Een pilletje voor het slapengaan? over slaapmedicatie bij ouderen

Transcriptie

1 Een pilletje voor het slapengaan? over slaapmedicatie bij ouderen Lieve Lemey ouderenpsychiater Insert picture 1

2 PHEBE: Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium (2005) Slaapproblemen bij ouderen: aanpak 1. het probleem in kaart brengen 2. oorzakelijke maatregelen 3. slaaphygiëne 4. eventueel: tijdelijk een geschikt medicijn 2

3 Slaapproblemen bij ouderen: aanpak Oorzakelijke behandeling waar mogelijk: - adequate aanpak van diverse somatische problemen (oa pijn) - adequate antiparkinson behandeling - adequate behandeling van depressie, - adequate behandeling slaapapnoe - adequate behandeling van verwardheid bij dementie - alcohol en cafeïne vermijden - saneren medicatie! Over pillen en slapen. Geneesmiddelen die kunnen interfereren met een goede slaap! Β blokkers centrale analgetica theophylline preparaten corticosteroïden psychofarmaca schildklierpreparaten statines anticonvulsiva over the counter medicatie?... 3

4 Aanpak van slaapstoornissen: farmacologische mogelijkheden en beperkingen Psychofarmacologie bij ouderen: complexer en riskanter multi-problematiek polyfarmacie interacties! veranderde farmacokinetiek en veranderde receptorfunctie kans op bijwerkingen fragiele populatie bijwerkingen kunnen vérstrekkende gevolgen hebben 4

5 Veranderde farmacokinetiek bioavailability: first pass effect beschikbaar eiwit microsomale enzym activiteit nierfunctie bioavailability: microsomale enzymes ikv drug-drug interactie Fragiele populatie Bijwerkingen hebben vaak ernstiger gevolgen (in vgl met jongere populatie) vb. sedatie valpartijen fracturen bedlegerigheid embool, decubitus, constipatie impactie (sub)obstructies urine retentie urosepsis atypische uitingsvormen: verwardheid, 5

6 Psychofarmaca en ouderen: bekend, bemind, maar onvoorspelbaar? individuele grote in verouderingsproces individuele, vaak onvoorspelbare, verschillen in farmacokinetiek onvoorspelbare veranderingen thv receptor vaak onvoorspelbare compliance interferentie van cognitie Farmacotherapie bij ouderen maatwerk Slaapproblemen bij ouderen: farmacologische aanpak Hypnotica: hebben enkel als doel de slaapstoornis te bestrijden Niet-hypnotica: gericht op behandeling van een andere aandoening maar omwille van slaapverwekkend effect ook gebruikt bij slaapstoornissen 6

7 Slaapproblemen bij ouderen: farmacologische aanpak Hypnotica: ideaal slaapmiddel? - snel inslapen - behoud slaappatroon - goed doorslapen - geen nawerking overdag - veilig bij overdosis - geen gewenning - geen bijwerkingen bestaat NIET! Benzodiazepines: algemeen - remmend op het centraal zenuwstelsel (GABA) krachtige anxiolytische werking patiënt ervaart een weldadig effect MAAR - verminderde slaapkwaliteit: verstoring slaapstructuur, onderdrukking REM-slaap - hang-over effect - ademhalingsonderdrukking, sufheid, bloeddrukdaling - geheugen- en concentratiestoornissen - gewenning en afhankelijkheid - plots stoppen: rebound insomnie en withdrawal symptomen - paradoxale reacties met agressiviteit en ontremming, - versterking van de effecten van alcohol 7

8 Benzodiazepines en tolerantie Tolerantie = dosisverhoging nodig voor hetzelfde effect Tolerantie induceert afhankelijkheid (= het gebruik van het geneesmiddel kan niet meer stop gezet worden op het moment dat het geen nut meer heeft) psychologische afhankelijkheid lichamelijke afhankelijkheid Benzodiazepines en ouderen - ouderen: gevoeliger voor bijwerkingen (veranderde farmacokinetiek, farmacodynamiek) - eliminatie kan vertraagd zijn op oudere leeftijd ---) cumulatie - valrisico (heupfracturen!) - rijvaardigheid! - cognitie met geheugenproblemen! anterograde amnesie - paradoxale effecten - AH depressie 8

9 Benzodiazepines: differentiatie? anxiolytisch of hypnotisch: meestal dosisgebonden actieve metabolieten werkingsduur kortwerkend: triazolam, midazolam (IV) halflangwerkend: alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam langwerkend: clobazepam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, nitrazepam, nordazepam, prazepam, tetrazepam cave: flunitrazepam (toxicomane context) Benzodiazepines alprazolam: Xanax ; bromazepam: Lexotan ; brotizolam: Lendormin ; clobazam: Frisium ; clonazepam: Rivotril ; clorazepaat: Tranxene ; clotiazepam: Clozan ; cloxazolam: Akton ; diazepam: Valium ; flunitrazepam: Rohypnol ; flurazepam: Staurodorm ; loprazolam: Dormonoct ; lorazepam: Temesta ; lormetazepam: Loramet ; midazolam: Dormicum ; nitrazepam: Mogadon ; nordazepam: Calmday ; oxazepam: Seresta ; prazepam: Lysanxia ; tetrazepam: Myolastan ; triazolam: Halcion. 9

10 Verwante produkten Z-produkten: zaleplon: Sonata ; Zolpidem: Stilnoct ; Zoplicon: Imovane. minder bijwerkingen? minder gewenning? werking analoog aan benzo s; geen bewezen voordelen. buspiron: Buspar : meer anxiolytisch? minder hypnotisch? bijw: hoofdpijn, duizeligheid; cave combinatie met SSRI (serotonerg syndroom) natuurextracten: enige evidentie voor valeriaan Ouderen en benzodiazepines: praktisch - aangewezen in crisissituaties - beperking in tijd is essentieel: stopprocedure bespreken - voorkeur: kort tot middellange werkingsduur - bij angst: eerder langwerkend - hypnoticum: eerder kortwerkend In de praktijk: bvb: lorazepam: startdosis: 0,5 mg, evt 2x/d; zo kortdurend mogelijk Cave: Bij reeds lang bestaand gebruik: afbouw traag met aandacht voor aspecifieke abstinentieverschijnselen. 10

11 Slaapproblemen bij ouderen: farmacologische aanpak Overige farmacologische strategieën geen wetenschappelijke evidentie! Trial and error - antidepressieve medicatie: lage dosis; cave bijwerkingen - antipsychotica: cave bijwerkingen - melatonine (Circadin ) - trazodone (Trazolan ): cave orthostatisme Andere indicaties: - epilepsie (status): clonazepam: Rivotril ; diazepam: Valium - dystonie, spasticiteit: - periodieke beenbewegingen: bvb clonazepam (Rivotril ) 11

12 In de praktijk: - hypnotica kunnen beperkt worden voorgeschreven als onderdeel van een totaalaanpak - begin met helft van dosering die normaal wordt voorgeschreven aan volwassenen! - bij voorkeur intermittent gebruik - spreek af de dosis niet op eigen initiatief te verhogen - geef voldoende informatie over bijwerkingen (valrisico, cognitie,..) - afbouw van benzodiazepines: zorgvuldig begeleiden! 12