DUODAGEN NWU 24-25 november Roel Wennekes Jelmer Haanstra Jouke Hanje
Ketenzorg COPD Inleiding Protocol Voorbereiding op DBC Voorbeeld opzet Pauze Spirometrie blazen Spirometrie beoordelen
Inleiding Overheid wil geïntegreerde eerstelijns zorg. Aantal chron. zieken neem toe door vergrijzing en daardoor vraag en noodzaak om zorg samenhangend te organiseren. Bekostiging gaat in de toekomst voor zorggroepen op basis van ketenzorg. Opzet COPD in het hele land. Zorgstandaard vanaf 1 juli 2010 vastgesteld Opdracht bestuur coöperatie, volgende DBC in NWU na DBC DM. Coöperatie is in deze ook de hoofdcontractant. Onderhandelen wordt door koepel coöperatie gedaan. Samenwerking longartsen Hofpoort en Antoniusgroep
Huidige stand in NWU Nu pilot met 5 praktijken Subsidie Zon MW toegekend Pilot met Uvit, wordt momenteel onderhandeld. Contract met Agis mogelijk vanaf 2011.
Protocol NWU
Bronnen Protocol Maastricht heuvelland Protocol ketenzorg COPD Eemland (Ketenzorgmodel COPD Groningen/Delfzijl)
Doel Progressie ziekte tegengaan en/of vertragen. Optimaliseren diagnostiek en behandeling waardoor betere kwaliteit van leven voor de patiënt en minder kosten. Verbeteren samenwerking 1 ste en 2 de lijn (longartsen) Samenwerking bevorderen binnen de eerste lijn met fysiotherapeuten, diëtiste en apotheek Bevorderen zelfredzaamheid patiënt
Case finding tijdens consult Ouder dan 40 jaar 10 jaar roken of gerookt hebben Meerder keren per dag hoesten Regelmatig slijm ophoesten Sneller buiten adem dan leeftijdgenoten Bij meer dan 3 vragen positief, dan verder voor diagnostiek
Case finding in het HIS In His zoeken naar: - Inhalatiemedicatie - Icpc-codering Astma en COPD
Diagnostiek Anamnese en lichamelijk onderzoek Spirometrie CCQ en/of MRC voor de ernst (Schakelconsult)
Indeling COPD op basis van longfunctie FEV1/FVC ratio <0,7 Gold 1 FEV1 >80 Gold 2 FEV1 50-80 Gold 3 FEV1 30-50 stabiel Gold 3 FEV1 30-50 Instabiel Gold 4 FEV1 <30
Uit de Zorgstandaard COPD nieuwe indeling 1. Lichte ziektelast: Geen criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen,niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen) FeV1 >50% Geen ernstige klachten,beperkingen, adaptatieproblemen,slechte voedingstoestand en/of comorbiditeit
Uit de Zorgstandaard COPD nieuwe indeling 2. Matige ziektelast Criteria voor nadere analyse Behandeling dicht bij huis mogelijk, maar infrequente monitoring/behandeling in 2 e lijn noodzakelijk
Uit de Zorgstandaard COPD nieuwe indeling 3. Ernstige ziektelast: Criteria voor nadere analyse Intensieve begeleiding in 2 e of 3 e lijn noodzakelijk
CCQ De COPD Controle Test Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week 1. kortademig in rust? 2. kortademig gedurende lichamelijke inspanning? 3. angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidaanval? 4. neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen? In de afgelopen week hoe vaak heeft u 5. gehoest? 6. slijm opgehoest? In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van 7. zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)? 8. matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)? 9. dagelijkse activiteiten (zelf aankleden, wassen)? 10. sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?
CCQ berekening De COPD Controle Test bestaat uit 10 vragen. Bij iedere vraag zijn er 7 antwoordmogelijkheden die met de volgende punten corresponderen: nooit = 0 punten zelden = 1 punt af en toe = 2 punten regelmatig = 3 punten heel vaak = 4 punten meestal = 5 punten altijd = 6 punten Om de totaalscore te berekenen worden de punten bij ieder antwoord op vraag 1 t/m 10 opgeteld en vervolgens door 10 gedeeld. De totaalscore komt dan uit op een getal tussen 0 (= heel goed) en 6 (= uiterst slecht).
Onderverdeling CCQ Klachten Vraag 1, 2, 5, 6 Emotie Vraag 3, 4 Conditie Vraag 7 t/m 10
MRC De MRC-score is een waarde tussen 0 en 5: 0 = ik heb geen last van kortademigheid 1 = ik heb alleen last van kortademigheid bij zware inspanning 2 = ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling op 3 = door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop 4 = na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen 5 = ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden
Behandeling STOPPEN MET ROKEN!! Gold 1: Kortwerkende bronchusverwijder Gold 2-4 Ook langwerkende bronchusverwijder Frequente exacerbatie (>2 per jaar) ook inhalatie corticosteroid Griepvaccinatie
Individueel zorgplan Voorlichting en zelfmanagement Via KIS (porta vita) Verwijzing specifieke websites. Uitleg achtergronden, behandelingsmogelijkheden en prognose Stoppen met roken Inhalatie instructie Specifieke vragen
Controle Bij stabiele COPD 1-2 x per jaar controle. Jaarlijks spirometrie. Bij instabiele COPD en exacerbaties, vaker controle.
Jaarlijks consult Evaluatie klachten. CCQ en MRC Effect behandeling. Bespreken stoppen met roken. Bepalen gewicht en BMI. Advies mbt bewegen en voeding Therapietrouw Comorbiditeit, zoals hartfalen Vragen ziektebeleving. Depressie? Indicatie aanvullende modules?
ZiZo indicatoren ZichtbareZorg Indicatoren: - Datum diagnose, evt alleen jaartal - Type GOLD 1, 2, 3, 4 - Astma component - Type activiteit: halfjaarcontrole/jaarcontrole/specifieke controle/exacerbatie/additionele controle - Binnen contact uitgevoerde activiteit: inhalatie instructie/spirometrie/kwaliteit van leven meting/voorlichting/ voedingsadvies/beweegadvies - Lengte/gewicht - Dyspnoe volgens MRC-vragenlijst (0-5) - Kwaliteit van leven, bijvoorbeeld middels CCQ vragenlijst - FEV1 (% van voorspelde waarde) - FEV1/FVC-ratio - Aanwezigheid individueel zorgplan - Aanwezigheid centrale hulpverlener - Rookstatus ja/nooit/voorheen - Bestaande pathologie: hartfalen/astma/diabetes/coronairlijden/cva/tia/perifeer vaatlijden/depressie
Samenwerking met de longarts Bij instroom eenmalig gecheckt via web-based COPD patiëntendossier Daarna op indicatie Is hoofdbehandelaar bij instabiele COPD gold 3 en bij COPD gold 4 Mogelijk in de toekomst is de Ha ook hoofdbehandelaar van deze twee groepen. Insturen bij diagnostische problemen en bij niet behalen behandeldoelen.
Diagnostische problemen Copd op jonge leeftijd (arbitrair<50 jaar) Ernstig fysiologische beperking bij FEV1<50% of <1,5 liter absoluut. Verdenking andere bijkomende oorzaak van klachten. Nooit gerookt en geen onbehandeld astma. Ongewenst gewichtsverlies zonder andere verklaring. Verdenking hypoxie.
Niet behalen behandeldoelen Persisterende forse klachten. Snel progressief functieverlies. Ernstige persisterende fysiologische beperking. 2 of meer exacerbaties per jaar Indicatie voor zuurstoftherapie Mogelijke indicatie voor longrevalidatie. Matige of ernstige adaptatieproblemen Wens van de patiënt zelf
Gedeelde zorg Gezamenlijk de zorg dragen. Ha laat longarts weten van exacerbatie en visa versa. (schriftelijk of via KIS) Aandacht voor osteoporose en DM bij langer dan 6 maanden prednisolon >7,5 mg. (voorschrijver=longarts of ha) Indien terminaal COPD, weer meer zorg voor de ha thuis (ook gold 3 en 4) en overleg met longarts.
Modules Stoppen met roken Voeding Longfysiotherapie
Schema ketenzorgprogramma COPD Huisartsspreekuur Case-finding - inclusievragen - oproepsysteem Nee Diagnostiek (inclusief spirometrie). COPD? Instabiel GOLD 3, 4? nee ja Onduidelijkheid diagnose? ja Bekende COPDpatiënten Akkoord longarts? nee Verwijzing longarts ja Huisarts en POH: - Medicamenteuze behandeling - Voorlichting en zelfmanagement - Follow up Ketenzorgprogramma COPD neee nee Webadvies longarts? Voldoende? Indicatie leefstijl module? ja Screenende Inspanningstest, door fysioth. Gestoord? nee ja Patiënt instabiel? Stoppen met roken Diëtiste ja Longfysiotherapie