Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde en plaats: Burgerservicenummer: Telefnnummer: Gebrtedatum: IBAN-nummer: E-mailadres: Uw partner (indien van tepassing) Naam en vrletters: Adres: Pstcde en plaats: Burgerservicenummer: Telefnnummer: Gebrtedatum: IBAN-nummer: E-mailadres: Crrespndentieadres (indien anders dan hierbven, indien in bezit van machtiging. Machtiging meesturen) Naam en vrletters Adres: u bent alleenstaande uder u bent gehuwd/samenwnend Kruis aan wat van tepassing is. Pstcde en plaats: LET OP! Uw aanvraag wrdt in behandeling genmen wanneer uw aanvraag cmpleet is. Dus inclusief de bendigde bewijsstukken. In te vullen dr medewerker van WIL Datum aanvraag Versie 03-01-2018 Cliëntnummer en werkprcesnummer 1
Belangrijk Met dit frmulier vraagt u een tegemetkming aan vr de ksten van kinderpvang. U kunt alleen in aanmerking kmen vr een tegemetkming als u en/ f uw partner behren tt een van de delgrepen (zie vraag 6) en u een kinderpvangteslag van de Belastingdienst ntvangt f kunt ntvangen. Bij het berdelen van uw recht, huden wij rekening met uw situatie. Wij den dit nder andere p basis van bewijsstukken. Znder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet berdelen. Indien u f uw partner de mgelijkheid heeft m uw kind zelf p te vangen, dan is er geen recht p tegemetkming kinderpvang. Wij gaan er verder vanuit dat u, vrdat u de tegemetkming aanvraagt, hebt gezcht naar een plssing binnen uw eigen sciale netwerk (familie, kennissen, enzvrts). Dit teken kmt u regelmatig tegen p dit frmulier De bewijsstukken bij dit teken met u inleveren. Vr het vaststellen van uw recht p tegemetkming stellen wij vragen ver uw situatie en uw inkmen. Wij rekenen p uw begrip. 1. Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen wrden waarm u de tegemetkming aanvraagt. 2. Met ingang van welke datum vraagt u de tegemetkming aan? 3. Welke natinaliteit heeft u? Kpie ID-bewijs inleveren. Geldig pasprt, identiteitskaart f vreemdelingendcument (geen rijbewijs) O Nederlandse Srt identiteitsbewijs nr. O Niet Nederlandse namelijk: Srt identiteitsbewijs geldig tt 4 Heeft u een partner? Indien nee: u kunt drgaan naar vraag 6. O Ja 4 a. Verblijft uw partner p dit mment p uw adres? O Ja, maar p adres: Straat huisnummer Pstcde wnplaats O Nederlandse Srt identiteitsbewijs nr. 2
5. Welke natinaliteit heeft uw partner? Kpie ID-bewijs inleveren Geldig pasprt, identiteitskaart f vreemdelingendcument (geen rijbewijs) O Niet Nederlandse namelijk: Srt identiteitsbewijs geldig tt 6. Delgrep: U ntvangt een uitkering p grnd van de Pw, IOAW/IOAZ f Anw én u maakt gebruik van een vrziening die gericht is p arbeidsinschakeling f U heeft een inkmen uit werk, aangevuld met een bijstandsuitkering p grnd van de Pw f U bent (alleenstaande) uder jnger dan 18 jaar en u vlgt een fulltime pleiding. f Uw partner heeft inkmen uit arbeid en behrt niet tt bvengenemde delgrepen f U vlgt een vltijd pleiding. U staat ingeschreven bij een schl f nderwijsinstelling vlgens de Wet Studiefinanciering f WTOS U zelf xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx partner * ( *nee; dan heeft u geen recht p deze tegemetkming) Meesturen indien van tepassing: kpie inschrijving pleiding en beschikking DUO studiefinanciering f WTOS. Meesturen indien van tepassing bewijs van de vrziening gericht p arbeidsinschakeling 7. Vul hier de gegevens van uw kinderen in (Drhalen wat niet van tepassing is) 1. Vrletters achternaam (Drhalen wat niet van tepassing is) Gebrtedatum 2. Vrletters achternaam Gebrtedatum 3. Vrletters achternaam Gebrtedatum 4. Vrletters achternaam Gebrtedatum 3
8. Vr welk kind hebt u kinderpvang ndig? Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 9. Vr heveel uren heeft u kinderpvang ndig? Kind 1 uren per week / maand Kind 2 uren per week / maand Kind 3 uren per week / maand Meesturen: een kpie van het kinderpvangcntract, inclusief de factuur. Kind 4 uren per week / maand 10. Gegevens kinderpvangcentrum f gastuderbureau Naam rganisatie Adres Gaan uw kinderen naar meer dan één rganisatie? Vermeld deze dan aan het einde van het frmulier. Pstcde en plaats Cntactpersn Telefnnummer 4
11. Inkmen ( indien u een bijstandsuitkering ntvangt ga dan dr naar vraag 15, uw inkmen is bij ns bekend) Wat is uw inkmen? Wat is het inkmen van eventuele partner? Meesturen: Salarisstrk en/f uitkeringsspecificatie O Uitkering van uzelf O Pensien O Uit werk O Uit (nder) huur O Overige inkmsten van uw partner 12a Heeft u f uw partner een vrlpige teruggave ver dit jaar bij de belastingdienst aangevraagd? (geldt alleen vr studenten met werkende partner) O Ja 12b. Ontvangt u f partner een vrlpige teruggave van de belastingdienst? Meesturen: Beschikking vrlpige teruggave inleveren! Deze kunt u pvragen bij de belastingdienst O Ja, te weten: Teruggave vr uzelf: Srt: per maand/ per jaar. Teruggave vr partner: Srt: per maand /per jaar. 13a. 13b. Heeft u recht p alimentatie? Meesturen: Beschikking van de rechtbank Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie? Bankafschrift f betaalbewijs inleveren (Drhalen wat niet van tepassing is) O Ja, namelijk Vr uzelf vr de kinderen per maand/ per jaar per maand/ per jaar (Drhalen wat niet van tepassing is) O Ja, namelijk Vr uzelf vr de kinderen per maand/ per jaar per maand/ per jaar (Drhalen wat niet van tepassing is) 5
14. Heeft u een eigen wning? (zwel in Nederland als in het buitenland) Dan met u k deze gegevens invullen. O Ja Meesturen: definitieve belastingaanslag vrafgaande jaar en/ f vrlpige belastingaanslag huidig jaar. (Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens wrden pgevraagd). 15a. 15b. Betaling: Op welk IBAN-rekeningnummer wilt u de teslag ntvangen?(alleen invullen indien anders dan 1 ste pagina) Wilt u dat wij de tegemetkming rechtstreeks aan de kinderpvangrganisatie betalen? Vermeld dan het banknummer van de rganisatie. Rekeningnummer van uzelf/ kinderpvang (drhalen wat niet van tepassing is) Ten name van: 16 Machtiging: Hierbij machtig ik WIL de tegemetkming in de ksten van kinderpvang die ik van WIL ntvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam rganisatie Naam en adres tweede rganisatie (zie vraag 10) Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en vlledig beantwrd. Ik weet dat p basis van mijn aanvraag: - WIL mijn persnlijke gegevens registreert; - WIL infrmatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere persnen. Dit betreft uitsluitend inlichtingen die ndig zijn vr de uitvering van de betreffende wetgeving; - ik mstandigheden, die van invled kunnen zijn p mijn aanvraag, direct aan WIL met melden; - pzettelijk njuist f nvlledig invullen kan leiden tt strafvervlging, terugvrdering, vermindering van de uitkering en/f een maatregel. Datum Handtekening van de aanvrager Handtekening van de eventuele partner Wet bescherming persnsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persnsgegevens. De dr u ingevulde frmulieren en kpieën van bewijsstukken wrden bewaard in het dr WIL te maken f reeds aanwezige dssier. Bij de uitvering van de Participatiewet verzamelt en verifieert WIL in vrkmende gevallen k gegevens dr middel van waarnemingen. De verkregen gegevens wrden vereenkmstig de Wet bescherming persnsgegevens verwerkt. 6