Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1 ste lijn Bijlage: dosisaanpassingen medicatie Versie 2017 Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en de huisartsen van de huisartsenkringen HABO, Middenkust en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.
1. Antibiotica, antimycotica, anti-protozoaire middelen, antiseptica, antifungale en antivirale medicatie Antibioticum normale dosis dosis bij GFR 90-50 dosis bij GFR 50-10 dosis bij GFR < 10 Aciclovir. 200-800 mg q5-12h po 200-800 mg q5-12h 200-800 mg q12-24h 100-400 q24h Adefovir dipivoxil. 10 mg q24h po 10 mg q24h 10 mg q48-72h 10 mg q72h Amoxi +- Clav. 500 mg q8h po 500 mg q8h 500 mg q12h 250 mg q12h Brivudin. 125 mg q24h po 125 mg q24h 125 mg q24h No data. Cefaclor. 500 mg q8h po 500 mg q8h 500 mg q8h 500 mg q12h Cefadroxil. 1 gm q12h po 1 gm q12h 1 gm q24h 1 gm q36h Cefalexin. 250-500 mg q6h po 250-500 mg q6h 250-500 mg q8-12h 250-500 mg q12h Cefurox. Axetil. 500 mg q12h po 500 mg q12h 500 mg q12h 500 mg q12h Ciprofloxacin. 500-750 mg q12h po 500-750 mg q12h 500-750 mg q18h 500 mg q24h Clarithromycine 500 mg q12h po 500 mg q12h 375 mg q12 h 250-375mg q24h Clindamycine 300-600 mg q8h po 300-600 mg q8h 300-600 mg q8h 300-600 mg q8h Doxycycline. 100 mg q12h po 100 mg q12h 100 mg q12h 100 mg q12h Entecavir. 0,5-1 mg q24h po 0,5-1 mg q24h 0,15-0,5 mg q24h 0,05-0,1 mg q24h Erythromycin. 500 mg q6h po 500 mg q6h 500 mg q6h 250-375 mg q6h Ethambutol. 15-25 mg/kg (max. 2,5 gm) q24h po 15 mg/kg q24h 15 mg/kg q24-36h 15 mg/kg q48h Flucloxacillin. 500 mg q6h po 500 mg q6h 500 mg q6h 500 mg q6h Fluconazole. 200-400 mg q24h po 200-400 mg q24h 200-400 q24h 100-200 mg q24h Flucytosine. 37,5 mg/kg q6h po 37,5 mg/kg q6h 37,5 mg/kg q12-24h 37,5 mg/kg q24-48h Ganciclovir. 1 gm q8h po 1,5 gm q24h 500 mg - 1 gm q24h 500 mg q48-96h Isoniazid. 5 mg/kg (max. 300 mg) q24h po 5 mg/kg q24h 5 mg/kg q24h 5 mg/kg q24h Itraconazole. 200 mg q24h po 200 mg q24h 200 mg q24h 200 mg q24h Ketoconazole. 200 mg q24h po 200 mg q24h 200 mg q24h 200 mg q24h Lamivudine. 100 mg q24h po 100 mg q24h 25-50 mg q24h 10-15 mg q24h Levofloxaxin. 500 mg q12-24h po 500 mg q12-24h 250-500 mg q24h 500 mg q48h Lincomycin. 500 mg q6h po 500 mg q6h 500 mg q6-12h 125-150 mg q12-24h Linezolid. 600 mg q12h po 600 mg q12h 600 mg q12h 600 mg q12h 2
Antibioticum normale dosis dosis bij GFR 90-50 dosis bij GFR 50-10 dosis bij GFR < 10 Metronidazole. 500 mg q8h po 500 mg q8h 500 mg q8h 250 mg q8h Minocycline. 100 mg q12h po 100 mg q12h 100 mg q12h 100 mg q12h Moxifloxacin. 400 mg q24h po 400 mg q24h No data. No data. Nitrofurantoin. 100 mg q6-8h po 100 mg q6-8h Avoid. Avoid. Norfloxacin. 400 mg q12h po 400 mg q12h 400 mg q24h 400 mg q24h Ofloxacin. 200 mg q12h po 200 mg q12h 200 mg q24h 200 mg q48h Oseltamivir. 75 mg q12h po 75 mg q12h 75 mg q24h Avoid. Penicillin V. 250-500 mg q6h po 250-500 mg q6h 250-500 mg q6h 250-500 mg q6h Posaconazole. 400 mg q12h po 400 mg q12h 400 mg q12h 400 mg q12h Pyrazinamide. 25 mg/kg (max. 2,5 gm) q24h po 25 mg/kg q24h 25 mg/kg q24h 12-25 mg/kg q24h Ribavirin. 400-600 mg q12h po 400-600 mg q12h No data. No data. Rifabutin. 5 mg/kg (max. 300 mg) q24h po 5 mg/kg q24h 5 mg/kg q24h 5 mg/kg q24h Rifampicin. 600 mg q24h po 600 mg q24h 300-600 mg q24h 300-600 mg q24h Rifampicin. 10 mg/kg (max. 600 mg) q24h po 10 mg/kg q24h 5-10 mg/kg q24h 5-10 mg/kg q24h Roxithromycin. 150 mg q12h po 150 mg q12h 150 mg q12h 150 mg q24h Spiramycin. 500 mg - 1 gm q6h po 500 mg - 1 gm q6h 500 mg - 1 gm q6h 500 mg - 1 gm q6h Telbivudine. 600 mg q24h po 600 mg q24h 600 mg q48-72h 600 mg q96h Telithromycin. 800 mg q24h po 800 mg q24h 600 mg q24h 600 mg q24h Terbinafine. 250 mg q24h po 250 mg q24h Avoid. Avoid. TMP - SMX. 160 mg / 800 mg q12h po 160 mg / 800 mg q12h 80 mg / 400 mg q12h Not recommended. Valaciclovir. 1 gm q8h po 1 gm q8h 1 gm q12h 1 gm q24h Valganciclovir. 900 mg q12-24h po 900 mg q12-24h 450 mg q12-48h No data. Voriconazole. 4 mg/kg q12h po 4 mg/kg q12h 4 mg/kg q12h 4 mg/kg q12h 3
2. Anti-inflammatoire middelen en analgetica Geneesmiddel egfr Effect Advies of alternatief NSAID s < 30 Acute nierschade Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID s. Indien toch noodzakelijk, dan alleen kortdurend geven met voorafgaande controle van de nierfunctie. Een week na de start van de medicatie opnieuw de nierfunctie controleren. Tramadol < 30 Verhoogde kans op bijwerkingen i.v.m. verlenging halfwaardetijd 3. Bloedsuikerverlagende middelen [1] Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag tramadol met gereguleerde afgifte. Geneesmiddel Stofnaam egfr Effect Advies of alternatief Metformine Metformine <50 Accumulatie met in zeldzame gevallen Bij 30-50 ml/min.: startdosis 2x 500mg/d; bij <30 ml/ lactaatacidose tot gevolg min gecontra-indiceerd Langwerkende hypoglykemiërende sulfamiden Kortwerkende hypoglykemiërende sulfamiden Glibenclamide <50 verhoogd risico op hypoglycemie Bij 10-50ml/min: startdosis aan 50%, nadien opdrijven; <10 ml/min: geen info uni-gliclazide <50 verhoogd risico op hypoglycemie Bij 10-50ml/min: startdosis aan 50%, nadien opdrijven; <10 ml/min: geen info glimepiride <50 verhoogd risico op hypoglycemie Bij 10-50ml/min: startdosis aan 50%, nadien opdrijven; <10 ml/min: geen info Gliclazide <50 verhoogd risico op hypoglycemie Bij 10-50ml/min: startdosis aan 50%, nadien opdrijven; <10 ml/min: geen info Glipizide >10 Bij >10 ml/min: geen dosisaanpassing nodig; <10 ml/ min: geen advies [2] Gliquidon Dosisaanpassing op basis van glycemie Gliniden Repaglinide <30 verhoogd risico op hypoglycemie Bij 10-30 ml/min: startdosis aan 50%, nadien opdrijven; <10ml/min: geen info [1] uit Consensusvergadering RIZIV bijlage Folia 7/2015 Rationeel gebruik geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie 4
Geneesmiddel Stofnaam egfr Effect Advies of alternatief Glitazonen Pioglitazon Geen dosisaanpassingen nodig, voorzichtig opdrijven Incretinemimetica Gliptines Acarbose Gliflozinen Albiglutide Dulaglutide Exenatide Liraglutide Lixisenatide Alogliptine Linagliptine Saxagliptine sitaglipide vildagliptine acarbose canafliflozine dapagliflozine empagliflozine Geen dosisaanpassingen nodig, voorzichtig opdrijven; <30ml/min: geen advies [2] Geen dosisaanpassingen nodig, voorzichtig opdrijven; <30ml/min: geen advies [2] <30 Bij >30 ml/min voorzichtig opdrijven: <30 ml/min gecontra-indiceerd Geen dosisaanpassingen nodig, voorzichtig opdrijven 15-30 gastro-intestinale bijwerkingen zoas dehydratatie kunnen nierwerking verslechteren dosis aanpassen op basis van bijwerkingen; bij <15ml/min geen advies [2] 30-50 Bij 30-50 ml/min: 12,5 mg/dag; bij <30 ml/min: 6,25 mg/dag Geen dosisaanpassingen nodig 10-50 verhoogd risico op hypoglycemie 2,5mg/dag <50 Bij 30-50 ml/min: 50 mg/dag; bij <30 ml/min: 25 mg/ dag <50 50 mg/dag Bij >10 ml/min: geen dosisaanpassing nodig; <10 ml/ min: geen info <60 Bij 45-60ml/min: 100 mg/dag; Bij <45 ml/min: gecontra-indiceerd <60 Geen effect bij verminderde nierfunctie Bij <60 ml/min: gecontra-indiceerd <60 Bij 45-60ml/min: 10 mg/dag; Bij <45 ml/min: gecontra-indiceerd [2] Hier is geen evidentie voor. Elke patiënt dient individueel advies te krijgen. 5
4. Circulatoire tractus Geneesmiddel egfr Effect Advies of alternatief Atenolol < 30 Verhoogde kans op bijwerkingen. Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosis. Digoxine < 50 Toxiciteit (misselijkheid, braken, visusverstoring, delier) en ritmestoornissen. Bij 10 tot 50 ml/min. halveer de oplaaddosis. Initiële onderhoudsdosis na opladen: 0.125 mg/dag. Pas de dosis aan op geleide van het klinische beeld en bloedspiegel. Sotalol < 50 Verhoogde kans op bijwerkingen. Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min. max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min. max 80 mg/dag. Spironolactone < 50 Hyperkaliëmie. Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel. Vermijden bij klaring < 40 ml/min. Thiazidediuretica < 50 Bij < 30 ml/min. is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum. 5. Middelen bij jicht Geneesmiddel egfr Effect Advies of alternatief Allopurinol < 80 Verhoogde kans op toxische bijwerkingen. Pas de onderhoudsdosis aan: Bij 50 tot 80 ml/min. 300 mg/dag Bij 30 tot 50 ml/min. 200 mg/dag Bij 10 tot 30 ml/min. 100 mg/dag. Febuxostat (= Adenuric) 6. Psychofarmaca Bij 30 tot 50 ml/min. pas dosis aan, start met 12.5 mg hydrochloorthiazide 1 maal daags, zo nodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosis dan normaal nodig. < 30 Terugbetaling pas na opstart van Allopurinol (zie machtigingen op RIZIV-website). Gebruik bij klaring tussen 30 en 60 ml/min. bij wie Allopurinol onvoldoende effect heeft of gecontra-indiceerd is. Vermijden bij klaring < 30 ml/min. Geneesmiddel egfr Effect Advies of alternatief Lithiumzouten < 50 Verhoogde kans op toxische bijwerkingen (kleine therapeutische breedte) Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamatrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosis. Pas volgens vigerende richtlijnen dosis aan op geleide van spiegelbepaling. 6
7. Anti-epileptica met nauw spectrum 1. Gabapentine (= Neurontin) Geneesmiddel Clcr 60 ml/min. Clcr > 30-59 ml/min. Clcr > 15-29 ml/min. Clcr 15 ml/min. Clcr < 15 ml/min. Neurontin 300 1200 mg 3 x daags 200 700 mg 2 x daags 200 700 mg 1 x daags 100 300 mg 1 x daags Verminder de dagelijkse dosis in verhouding tot de creatinineklaring gebaseerd op de dosis voor een creatinineklaring van 15 ml/min (bv., verminder de dosis met de helft [range: 50-150 mg/dag] voor Clcr 7.5 ml/min). Eindstadium nierfalen behandeld met hemodialyse: dosis voor een Clcr < 15 ml/min met supplement van 125 350 mg (te geven ná elke dialyse). 2. Pregabaline (= Lyrica) Clcr (ml/min) Totale pregabalin dagdosis (mg/dag) (afhankelijk van indicatie) Dosis frequentie 60 (normale nierfunctie) 150 300 450 600 2-3 innames 30-60 75 150 225 300 2-3 innames 15-30 25-50 75 100-150 150 1-2 innames <15 25 25-50 50-75 75 Eén inname Supplement na dialyse (één inname): o 25 mg/dag schema: één inname van 25 mg of 50 mg o 25-50 mg/dag schema: één inname van 50 mg of 75 mg o 50-75 mg/dag schema: één inname van 75 mg of 100 mg o 75 mg/dag schema: één inname van 100 mg of 150 mg 8. LMWH Geneesmiddel egfr Advies of alternatief Fraxiparine sc < 30 ml/min. Therapeutische gebruik Eenmaal per dag 86 IE anti Xa/kg < 30 ml/min. Preventief gebruik Eenmaal per dag 2850 IE anti Xa Fraxodi sc < 30 ml/min. Gebruik vermijden. Clexane sc < 30 ml/min. Therapeutisch gebruik Eenmaal per dag 1 IE/kg < 30 ml/min. Preventief gebruik Eenmaal per dag 30 mg Innohep < 20 ml/min. Gebruik te vermijden 7
9. Orale anticoagulantie 1. Rivaroxaban (= Xarelto) DVT behandeling Geneesmiddel Clcr 50 ml/min. Clcr > 30-49 ml/min. Clcr < 30 ml/min. Xarelto 15 mg 2 x daags gedurende 3 weken en dan 20 mg 1 x daags 15 mg 2 x daags gedurende 3 weken en dan 15 mg 1 x daags 8 Vermijd gebruik. Nonvalvulaire atriale fibrillatie Geneesmiddel Clcr > 50 ml/min. Clcr 15-50 ml/min. Clcr < 15 ml/min. Xarelto 20 mg 1 x daags 15 mg 1 x daags Vermijd gebruik. Eind stadium nierfalen die hemodialyse vereist: vermijd gebruik. Postoperatieve thromboprophylaxis Geneesmiddel Clcr > 50 ml/min. Clcr 30-50 ml/min. Clcr < 30 ml/min. Xarelto 10 mg 1 x daags Geen richtlijnen voor dosisaanpassing Vermijd gebruik. beschikbaar. Gebruik met omzichtigheid. Eind stadium nierfalen die hemodialyse vereist: vermijd gebruik. 2. Apixaban (= Eliquis) Normale dosis : 2 x 5 mg. Geen dosisreductie nodig tot klaring 25ml/min., tenzij 2/3 criteria voldaan: - > 80 jaar - LG < 60 kg - creatinine > 1.5 mg/dl overgaan tot 2 maal 2.5 mg. 3. Dabigatran (= Pradaxa) Primaire preventie DVT - 220 mg, 1 maal daags VKF - 300 mg, twee maal daags 150 mg of - 220 mg, twee maal daags 110 mg bij personen ouder dan 80 jaar of verhoogde bloedingsneiging Klaring 30 50 ml/min én gelijktijdige inname van ketoconazole: twee maal 75 mg per dag Klaring < 30 ml/min: contra-indicatie
4. Lyxiana 60 mg 1x daags bij CrCl 15-50 ml/min 30 mg 1x daags bij LG 60kg Gebruik vermijden bij CrCl < 15ml/min 9
10
11
Michelle Roels en Kaatje Loeys Zorgtrajectpromotoren Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland Ruddershove 10a 8000 Brugge M 0485 22 44 77 (Michelle) M 0488 87 94 85 (Kaatje) michelle@zorgtrajectboh.be kaatje@zorgtrajectboh.be www.zorgtrajectboh.be