Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) Apr. S. Vandepoele, Apr. A. Verhaeghe, Apr. S. Desmet, Apr. K. Verhelle, Dr I. Elegeert, Dr. G.

Transcriptie

1 Switch/ stop Farmacologische parameters Contra-indicaties en interacites Indicaties Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) Apr. S. Vandepoele, Apr. A. Verhaeghe, Apr. S. Desmet, Apr. K. Verhelle, Dr I. Elegeert, Dr. G. Meeus Januari 2017 INLEIDING Pradaxa (dabigatran etexilaat), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) en Lixiana (edoxaban) zijn nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) naast de vitamine K antagonisten (VKA). Deze geneesmiddelen zijn echter nog relatief onbekend bij zowel zorgverleners als hun patiënten en ze kunnen potentieel tot levensbedreigende complicaties leiden. Ze vertonen daarenboven onderling farmacologische verschillen die in deze poster toegelicht worden. ALGEMEEN PRADAXA 75 mg mg mg compr. XARELTO 10 mg - 15 mg - 20 mg compr. ELIQUIS 2,5 mg 5 mg compr. LIXIANA 30 mg - 60 mg compr. (15 mg compr. niet F) Stofnaam dabigatran etexilaat rivaroxaban apixaban edoxaban Werking Trombine (IIa)-inhibitor directe Xa-inhibitor directe Xa-inhibitor directe Xa- inhibitor Indicatie 1: preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie (SE) bij voorkamerfibrillatie (VKF) zonder kunstklep of hemodynamisch belangrijke klepafwijkingen Indicatie 2: preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) na een totale knie- of heupprothese 2 x 150 mg/dag 2 x 110 mg/dag indien: 80 jaar CrCl ml/min gebruik verapamil / amiodarone 1 x 220 mg/dag Duur TKP: dagen Duur THP: dagen 1 x 20 mg/dag 1 x 15 mg/dag indien: CrCl ml/min 1 x 10 mg/dag Duur TKP: dagen Duur THP: dagen 2 x 5 mg/dag indien: CrCl ml/min minimum 2 risicofactoren: 80 jaar / 60 kg / serumcreatinine 1,5 mg/dl Duur TKP: dagen Duur THP: dagen 1 x 60 mg/dag 1 x 30 mg/dag indien: CrCl ml/min, gewicht 60 kg of gebruik van sterke PGPremmer ciclosporine, erytromycine of azoles / 1 x 150 mg/dag indien: 75 jaar CrCl ml/min gebruik verapamil/amiodarone 1 x 75 mg/dag indien: Gebruik verapamil EN CrCl ml/min Indicatie 3: behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidieven 2 x 150 mg/dag 2 x 110 mg/dag indien: 80 jaar CrCl ml/min gebruik verapamil / amiodarone 2 x 15 mg/dag: 3 weken Daarna 1 x 20 mg/dag 1 x 15 mg/dag indien: CrCL ml/min hoog risico op bloedingen 2 x 10 mg/ dag : 7 dagen Daarna 2 x 5 mg/dag: 3 maanden indien: CrCl ml/min minimum 2 risicofactoren: 80 jaar / 60 kg / serumcreatinine 1,5 mg/dl 1 x 60 mg/dag : min. 3 maanden 1 x 30 mg/dag indien: CrCl ml/min, gewicht 60 kg of gebruik van sterke PGPremmer ciclosporine, erytromycine of azoles Contra-indicaties Opgelet bij combinatie met: (interactietabel EHRA : zie onder) Opgelet: Halfwaardetijd (T1/2) nierfunctie: Pradaxa : CrCl < 30 ml/min, Xarelto, Eliquis en Lixiana : CrCl < 15 ml/min leveraandoening die gepaard gaat met coagulopathie en klinisch relevant bloedingsrisico patiënten met een mechanische kunsthartklep : geen NOAC, enkel coumarine oncontroleerbare ernstige hypertensie: Lixiana zwangerschap/borstvoeding Secundaire preventie : PgP/ inhibitoren (verhoogd bloedingsrisico): azoles: itraconazole, ketoconazole, posaconazole, voriconazole; HIV-proteaseremmers: atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir; ciclosporine, tacrolimus PgP/ inductoren (verhoogd tromboserisico): carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid Verhoogd risico bij gebruik van andere farmaca die bloedingsrisico verhogen, vb anti-aggregantia, anticoagulantia, systemische corticosteroïden, NSAID, SSRI, SNRI, Klinische risicofactoren: vroegere of huidige gastro-intestinale bloeding, recente chirurgie in een kritisch orgaan (hersenen, ogen), thrombocytopenie (bv. chemotherapie), HAS-BLED 3, uur 5 9 uur (ouderen: uur) 12 u 9-11 uur Renale klaring 80 % 35 % 27 % 50 % Tmax 2 4 u 2 4 u 3 4 u 1 2 u Biologische beschikbaarheid 3-7% 66 % (zonder voedsel) 100 % (met voedsel) 50 % 62 % Plasma eiwit binding 35 % % 87 % 55 % Toediening met of zonder voeding met voeding met of zonder voeding met of zonder voeding Pletten NIET pletten, kauwen, openen ja ja NIET pletten Vergeten dosis Indien posologie 1/d: < 12u: dosis alsnog innemen > 12u: dosis overslaan Indien posologie 2/d: < 6u: dosis alsnog innemen > 6u: dosis overslaan Indien posologie 1/d: < 12u: dosis alsnog innemen > 12u: dosis overslaan Indien posologie 2/d: < 6u: dosis alsnog innemen > 6u: dosis overslaan Posologie 2/d: < 6 u: dosis alsnog innemen > 6 u: dosis overslaan Posologie 1/d: < 12u: dosis alsnog innemen > 12 u: dosis overslaan Monitoring Antidotum Praxbind of klassieke behandeling aangeraden zoals fresh frozen plasma, Confidex (PPSB) neen (GEEN INR-meting) Nog geen antidotum beschikbaar, klassieke behandeling aangeraden zoals fresh frozen plasma, Confidex (PPSB) Pre-operatief Raadpleeg: pagina 18 EHRA: Raadpleeg: interactietabel, switch anticoagulans 1 REFERENCES: EHRA: Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvulair atrial fibrillation. Europace 2015;17: SKP Pradaxa, Xarelto, Eliquis en Lixiana vu Inge Buyse Pres. Kennedylaan Kortrijk

2 NOAC, veiligheidsalert sept De NOAC, nieuwe orale anticoagulantia, Eliquis/ Lixiana / Pradaxa / Xarelto / behoren tot de groep anticoagulantia (die ontwikkeld werden) naast oa de Vitamine K antagonisten en de heparines. Deze nieuwe farmacologische groep betekent een grote meerwaarde in de preventie en behandeling van thrombo embolische events maar veronderstelt een nauwgezette opvolging van een aantal veiligheidsaspecten: 1. Combineer NOOIT Eliquis / Lixiana / Pradaxa / Xarelto met de heparines (vb de LMWH: fraxiparine/fraxodi, clexane, innohep). Combinatie met de vitamine K antagonisten (marevan, marcoumar, sintrom) kan tijdelijk in kader van overschakeling therapie. 2. Indien ikv een (chirurgische) interventie een NOAC dient omgeschakeld te worden naar een LMWH, kan dit gebeuren op het tijdstip van de volgende geplande toediening van Eliquis / Lixiana / Pradaxa / Xarelto. Vanaf de eerste dosis LMWH mag GEEN Eliquis / Lixiana /Pradaxa / Xarelto meer toegediend worden. Indien een LMWH omgeschakeld wordt naar Eliquis / Lixiana / Pradaxa / Xarelto geldt dat de eerste dosis mag gegeven worden op het moment dat de volgende toediening met LMWH gepland stond. Vanaf de eerste dosis Eliquis / Lixiana / Pradaxa / Xarelto mag geen LMWH meer toegediend worden. 3. Gebruik Pradaxa NIET bij een GFR<30ml/min, Eliquis/Lixiana/Xarelto NIET bij een GFR<15ml/min. PAS OP: bepaalde combinaties met medicatie zijn een contra indicatie en/of kunnen het bloedings /thromboserisico verhogen. Contacteer bij alle vragen de voorschrijvende arts en/of apotheker

3

4 Page 4 of 13 H. Heidbuchel et al. Table 2 Effect on NOAC s ( area under the curve, AUC ) from drug drug interactions and clinical factors, and recommendations towards NOAC dose adaptation Antiarrhythmic drugs: Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Amiodarone moderate % No PK data a +40% Minor effect a (use with caution if CrCl <50 ml/min) Digoxin No effect No data yet No effect No effect Diltiazem and weak No effect +40% No data yet Minor effect (use with caution if CrCl ml/min) Dronedarone Quinidine Verapamil Other cardiovascular drugs Antibiotics Atorvastatin Clarithromycin; Erythromycin and (and weak ) and moderate and % (US: 2 x 75 mg if CrCl ml/min) No PK or PD data: caution +85% (Reduce NOAC dose by 50%) +53% No data yet +77% (No dose reduction required by label) % (reduce NOAC dose and take simultaneously) No PK data +53% (SR) (No dose reduction required by label) Moderate effect but no PK or PD data: caution and try to avoid Extent of increase unknown Minor effect (use with caution if CrCl ml/min) +18% No data yet No effect No effect % No data yet +90% (reduce NOAC dose by 50%) % Downloaded from by guest on September 13, 2016 Rifampicin*** / BCRP and /CYP2J 2 inducers 66% 54% avoid if possible: 35%, but with compensatory increase of active metabolites Up to 50% Antiviral drugs HIV protease inhibitors (e.g. ritonavir) and BCRP or inducer; No data yet Strong increase No data yet Up to +153% Continued

5 Updated EHRA practical guide for use of the non-vka oral anticoagulants Page 5 of 13 Table 2 Continued Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Fungostatics Fluconazole Itraconazole; Ketoconazole; Posaconazole; Voriconazole; Immunosuppressive Moderate potent and BCRP ; No data yet No data yet No data yet +42% (if systemically administered) % (US: 2 x 75 mg if CrCl ml/min) +100% % (reduce NOAC dose by 50%) Up to +160% Cyclosporin; Tacrolimus Antiphlogistics Antacids Naproxen Not recommended H2B; PPI; Al-Mg-hydroxide GI absorption Minus 12-30% Others Carbamazepine b ; Phenobarbital b ; Phenytoin b ; St John s wort b Other factors: / BCRP and /CYP2J 2 inducers Age 80 years Increased Age 75 years Increased Weight 60 kg Increased Renal function Other increased bleeding risk Increased No data yet +73% Extent of increase unknown No data yet +55% No effect (but pharmacodynamically increased bleeding time) 66% No data yet No effect No effect No effect 54% b b 35% d d Up to 50% See specific dose instructions according to renal function Pharmacodynamic interactions (antiplatelet drugs; NSAID; systemic steroid therapy; other anticoagulants); history of GI bleeding; recent surgery on critical organ (brain; eye); thrombocytopenia (e.g. chemotherapy); HAS-BLED 3 Downloaded from by guest on September 13, 2016 Red: contra-indicated/not recommended. Orange: reduce dose (from 150 mg BID to 110 mg BID for dabigatran; from 20 to 15 mg OD for rivaroxaban; from 5 mg BID to 2.5 mg BID for apixaban). Yellow: consider dose reduction if two or more yellow factors are present. Hatching: no clinical or PK data available. BCRP, breast cancer resistance protein; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs; H2B, H2-blockers; PPI, proton pump inhibitors;, P-glycoprotein; GI, gastro-intestinal. a Based on in vitro investigations, comparing the IC 50 for to maximal s at therapeutic dose, and/or on interaction analysis of efficacy and safety endpoints in the phase-3 clinical trials. No direct PK interaction data available. b Some interactions lead to reduced NOAC s in contrast to most interactions that lead to increased NOAC s. This may also constitute a contraindication for simultaneous use, and such cases are colored brown. The label for edoxaban mentions that co-administration is possible in these cases, despite a decreased, which are deemed not clinically relevant (blue). Since not tested prospectively, however, such concomitant use should be used with caution, and avoided when possible. c The SmPC specifies dose reduction from 5 mg BID to 2.5 mg BID if two of three criteria are fulfilled: age 80 years, weight 60 kg, and serum creatinine 1.5 mg/dl. d Age had no significant effect after adjusting for weight and renal function.

6 Switching VKA NOAC STEP DOWN plan na PCI (percutane coronaire interventie) ECS (acuut coronair syndroom) Ref: Ehra practical guide sept2016