De vele gezichten van Groeivertraging Katia Bilardo University Medical Centre Groningen The Netherlands
Definitie SFD/SGA: Foetus/ pasgeboren met biometrie/ geboortegewicht < P10 IUGR/ GR: Foetus/ pasgeboren die zijn / haar maximale groei potentie niet heeft kunnen bereiken
Accurate termijnbepaling (Richlijn NVOG 2011)
Accurate termijnbepaling (Richlijn NVOG 2011) Datering obv : CRL, HC en TCD Datering obv de LM wordt verlaten Datering obv CRL tussen 8+4-12+6 wk (20 en 68 mm) Optimale datering CRL tussen 10+0-12+6 wk (CRL 33 en 68 mm) Echo < 8+4 weken is geen termijn echo (vitaliteit en locatie) Tot 10+0 wk TV echo voor betrouwbare meting Vanaf 13 wk ook altijd DBP en HC meten
De vele gezichten van GR Foetaal: Chromos. Afwijkingen Genetische Syndromen Congen. Afwijkingen Maternaal: Idiopatisch Chronische ziektes Afwijkende placentatie (ZH, PE, HELLP) IUGR SFD/ SGA Placentair: mosaicisme (CPM) Uterus anomalieen Velamenteuse Insertie Externe factoren: Roken, Alcohol, Drugs Infecties Psycho/ Sociaal
Foetale oorzaken: Triploidie Sterk asymmetrisch GR
Trisomie 18 Groei achterstand Hart afwijkingen ( Dorv) Omfalokele Schizis. Aardbei hoofd Choroid plexus cyste Rocker-Bottom voet Clenched fists
Russel- Silver syndroom Laag geboorte gewicht ( klein buikje) Driehoekig aangezicht, brede voorhoofd laag geinplanteerde oren Clinodactilie (naarbinnen gebogen pinken) Asymmetrische lichaam Symptomen: Weinig eten Veel zweten Hypoglicaemie Aanhoudend laag gewicht Gedraag stoornissen
Infecties 36yr old G1 P0, 32 weeks, fundal height = 23 cm + + HC + Severe IUGR Microcephaly, hydrocephaly Echogene darmen +++ Oligohydramnion Infection Screen Toxo IgM - IgG + Rubella IgM - IgG + CMV IgM - IgG + AC + IgG Avidity Toxo 70% Rubella 80% CMV 20 % HSV1/2 NA Booking Sample CMV IgM + IgG - Amniocentesis CMV PCR + 800 000 cp/ml EFW = 950 g
Vroege IUGR Late IUGR Easy to identify, difficult to treat Difficult to identify, easy to treat
Vroege IUGR/SFD Assessment techniques: Ultrasound Bepalingen: Biometrie US Markers bij SEO: Echogene Darmen korte femur ( Vruchtwater ) DOPPLER Anamnese Afwijkende serum markers ( lage Papp-A)
Uterine artery
Screening arterie uterine bij 22-24 weken High risk PE/ GR Low-risk en IUGR
> 50% microvascular lesions Umbilical Artery
Uterine artery
Placentaire Groei Restrictie UA DV MCA oligohydramnion
Genetische (Foetale) Groeiretardatie
Vroege IUGR Easy to identify, difficult to treat
Term IUGR/ SFD -Half van onverklaarbare IUVD > 37 wks -50-65% van IUVD zijn (relative) IUGR, met een kleine placenta: -In >60% van alle IUVD placenta of navelstreng pathologie aanwezig Froen et al,2001 & 2004;Gardosi et al,2005;horn et al,2004
Late/Term IUGR/SFD Difficult to identify, easy to treat meest voorkomend Assessment techniques: Symphise-Fundus hoogte Foetale biometry Vruchtwater CTG Foetale bewegingen!!
Individuele groei potentie: Customized Antenatal Growth Chart (Gardosi et al, 2005)
(Gardosi et al, 2005) Individuele groei: Customized fetal Growth Chart European Industaan 1700 gr. Bij 32 weken
Customized Groei beoordeling Groei curves obv optimale foetal groei Rekening houdend met - maternale lengte - gewicht begin zwangerschap - ethnische origine - pariteit Exclusie van factoren dat optimale groei beinvloeden (b.v. roken) (Gardosi et al, 2005)
Correcte Groei Beoordeling Nauwkeurig Meettechniek Meetfout (random error) tot minimum beperken Voldoende interval Gebruik van de goede curves Aanvullende onderzoek (Doppler)
Biometrie & Diagnose of IUGR GA first scan Interval between scans False positives (%) 28 2 12 30 1 29 30 2 14 30 3 6 30 4 2 34 2 19 38 2 24 Mongelli et al. Obstet Gynecol 1998;92:908-12
4 X meting herhalen SE van 6 naar 3 dagen
Conditional ranges
Conventionele technieken werken niet goed -Afwijkende Doppler in a.umbilicalis alleen indien 30-50% reductie placentaire reserve/ functie -Nooit afwijkende DV Klinisch: -Moeder vaak met overgewicht - Niet ziek: geen hypertensie/pe
Late IUGR Difficult to identify, easy to treat
Klinische verdenking: -Suboptimale groei, afname groei snelheid -Plotselinge brain sparing =lage MCA PI of U/C ratio - Acute foetale nood met CTG afwijkingen
FHR, Amniotic fluid and Doppler a. Umb bij foetale nood in het derde trimester N=367, Weiner et al, AJOG, 1994
3rd Trimester Assessment Bepaling van risicofaktoren bij 36-37 weken: Maternale karakteristieken Suboptimale groei (seriele biometrie/ Doppler) Foetale beweging door moeder
Risk factors for 3 rd trimester SB OR multivariate IUGR/SFD 7.0 (3.3-15.1) Age>35 4.1 (1.0-16.5) BMI>25 4.7 (1.7-10.2) Education<10 y 3.4 (1.2-9.6 ) IUGR/BMI>25 71 (14-350) univariate OR Froen, Gardosi et al, 2004 ; 76 SIUD, 582 controls
Risk of stillbirth according to gest age, maternal age Fretts and Duro, 2008, adapted from Reddy et al,2006
Risico op chromosomale afwijkingen en IUVD en Maternal Leeftijd Fretts and Duro, 2008
Veranderingen in uterine, umbilicalis en cerebrale Doppler in late IUGR Umb. art Uter. art MCA Oros et al, UOG, 2010 C/P ratio
Verdenking mogelijke IUGR Bij SEO alert zijn indien: o al aangepaste of zekere termijn o korte femur of andere afwijkende biometrie o G1 of nieuwe partner (Verwijzing voor )a. uterina Doppler, seriele metingen Later alert zijn bij orelatief klein kind bij grote ouders (biometrie < P25 bij vroege groei of P50) o afbuigende groei AC, FL, HC Seriele groei bepaling + Doppler Foetale Bewegingen controle door moeder
Voor beleidsbepaling Echoscopische gewicht schatting niet met PRN curves vergelijken! Houd rekening met de kans van echoscopisch over en onderschatting van het foetale gewicht
Dank