Screeningsonderzoek in de vroege zwangerschap

Transcriptie

1 Screeningsonderzoek in de vroege zwangerschap STATE OF THE ART 18 S E P T E M B E R 2009 SY M P O S I U M V ROEG E Z WA N G E R S C H A P ROSA L I N D E S N I JD E R S

2

3 Onderwerpen S C R E E N E N O P C H R O M O S O M A L E A F W I J K I N G E N S C R E E N E N O P S T R U C T U R E L E A F W I J K I N G E N S C R E E N E N O P P R E - E C L A M P S I E

4 Screenen op chromosoomafwijkingen Leeftijd Zwangerschapsduur Normaalwaarden veranderen met zwangerschapsduur Frekwentie Tr 21 bij 12 wk hoger dan bij geboorte Voorgaande zwangerschap trisomie Bloedbepalingen [PAPP-A en fbhcg] Zw.duur, aantal foetussen en chorioniciteit, maternaal gewicht Echobevindingen [NT] Zw.duur

5 Resultaten in Engeland Detectie trisomie 21 90% met fout positief percentage 3% N=96127, tr21=326 N=37078, tr21=264 N=19614, tr21=122

6 Resultaten in Nederland Gericht op trisomie Detectie 78% met FPP 8% (alleen NT+leeftijd) Detectie 71% met FPP 5% (Schielen et al 2006; N=4033, tr21=21) Detectie 75% met FPP 3% (Wortelboer et al 2009; N=20933, tr21=87) N=1473, tr21=9 De nekplooimetingen zijn verbeterd De PAPP-A metingen

7 Optimaliseren bloedbepalingen PAPP-A MoM schommelt en is te hoog Geschatte effect ongeveer 2% Median MoM PAPP-A 1.12 ( ) and fβ-hcg 1.03 ( ) Verbeterde correctie zwangerschapsduur, maternaal gewicht / lengte aantal foetussen, chorioniciteit etniciteit, roken, conceptie Aandacht voor temparatuur, bewaartijd, transport, opslag Timing

8 Nieuwe biochemische markers Trisomie 21 N=14 Controle N=15

9 Optimaliseren echo-onderzoek Nekplooimeting Klinische benadering Nieuwe markers Neusbotje Tricuspidaalklep functie Ductus venosus bloedstroomprofiel Aangezichtshoek

10 Nekplooimeting

11 Effect van onder- of overschatting NT 2010: geautomatiseerde caliper plaatsing

12 Effect van de combinatietest op invasieve diagnostiek Invasieve diagnostiek Noord-Oost Nederland screen +ve echoafwijking leeftijd moeder overig Relatief klein aantal invasieve diagnostiek na ongunstig resultaat combinatietest Diagnostiek relatief vaak op basis van alleen leeftijd

13 Deelname combinatietest Friesland Geboorten Drenthe Geboorten Combinatietesten 402 6% 477 8% Combinatietesten % % Groningen Geboorten Flevoland Geboorten Combinatietesten % % Combinatietesten % % Overijssel Geboorten Combinatietesten % % Deelname in Noord-oost Nederland is laag

14 Pilot studie deelname combinatietest Redenen om niet te kiezen voor de combinatietest 1. Een kind met Down syndroom is welkom 48 37,8% 2. Ik ben nog jong / de kans is klein 36 28,3% 3. Ik zou de zwangerschap nooit afbreken 17 13,4% 4. De test geeft geen zekerheid / is onbetrouwbaar 10 7,9% 5a. De test is te duur 6 4,7% 5b. Men heeft mij de test niet aangeboden 5 3,9% 5c. Ik wil geen onderzoeken 2 1,6% 5d. Overig 3 2,4% 10% 13% 14% 32% 31% % 6% 14% 25% 44%

15 weken echo alleen voor Down syndroom? V O O R S T E L : A A N B O D W E K E N E C H O A A N A L L E Z WA N G E R E N O M I E D E R E E N D E M O G E L I J K H E I D T E B I E D E N O M V R O E G T E L AT E N VA S T S T E L L E N O F E R S P R A K E I S VA N E E N E R N S T I G E F O E TA L E A F W I J K I N G K A N S B E R E K E N I N G D O W N S Y N D R O O M O P T I O N E E L

16 Verdikte nekplooi: geassocieerde bevindingen Hartafwijkingen Meta-analyse - detectie 52% Afwijkend karyotype Perinatal sterfte Structurele afwijkingen

17 Verdikte nekplooi: vervolgonderzoek Vergrootte kans op chromosoomafwijkingen, hartafwijkingen, syndromen, skeletdysplasie In de meerderheid van de gevallen niets aan de hand Het is van groot belang om snel na de diagnose onderscheid te maken tussen foetussen die gezondheidsproblemen (zullen) hebben en foetussen met een goede prognose

18 Nekplooidikte bij verschillende chromosoomafwijkingen Karyotype N NT >95th percentiel Normaal 95, % Trisomie % Trisomie % Trisomie % 45,X % Triploidie % Overig % Totaal 96, %

19 Biochemie bij verschillende chromosoomafwijkingen bhcg Trisomy PAPP-A Trisomy Trisomy Turner Triploidy Digynic Diandric

20 Kansberekening Kansberekening: Trisomie 21 algoritme of meer geavanceerd? FPR Detectie Algoritme gericht op trisomy 21 bij FPR 3% Detectie trisomie 21 89% Detectie trisomie 18 82% Uitgaande van zwangeren / /150 Algoritme gericht op trisomie 18 toename FPR 0.2% Detectie trisomie 18 93% /150 N= Tr21=395 Tr18=122

21 Meerlingen Toepassing van de combinatietest in meerlingzwangerschappen vereist aanpassing van de biochemische MoM waarden. vrij β-hcg Dichorioinaal N=1024 Monochorionaal N=190 Dichorioinaal N=165 Monochorionaal N=37 Dichorionaal / 2.02 /2.11 Monochorionaal / 2.02 /1.53 PAPP-A Dichorionaal / 2.19 /2.40 Monochorionaal / 1.79 /1.59 Mogelijke verklaring voor het verschil: zwangerschapsduur

22 Klinische benadering Voorafgaand aan de nekplooimeting Huidig beleid: Controleer de zwangerschapsduur en correctiefactoren die het laboratorium heeft toegepast bij berekenen van de MoM waarden of Wenselijk beleid: zelf MoM waarden berekenen ten tijde van de nekplooimeting aan de hand van biochemische meetwaarden, datum bloedafname, datum echo, CRL bij nekplooimeting, en bekende confounders zoals aantal foetussen, chorioniciteit. gewicht, roken en etniciteit. Laat de MoM waarden meewegen bij bepalen van aandachtspunten tijdens echo 1. Hoog PAPP-A en laag bhcg minder ver dan gedacht? 2. Laag PAPP-A en hoog bhcg verder dan gedacht of verhoogde kans trisomie 21? 3. Laag PAPP-A en laag bhcg verhoogde kans trisomie 13/18, groei? In geval van voorbeeld 3 - gericht kijken naar FHR, anatomie

23 Eenvoudig aanvullend onderzoek: FHR Laag PAPP-A en laag bhcg Trisomie 18 of trisomie 13? Methode: Transverse of longitudinale doorsnede van het hart Pulsed wave Doppler 6-10 hartcycli in rustpositie FHR door de software van het echoapparaat

24 Nieuwe echomarkers 1. Neusbotje 2. Aangezichtshoek 3. Tricuspidaalklep functie 4. Ductus venosus bloedstroomprofiel Doel: detectie verhogen / fout-positieve uitslagen verminderen Vereist: specifieke training en accreditatie Toepassing: totale populatie / bij intermediaire kans

25 Toepassing nieuwe markers

26 Neusbeen - cijfers Bij weken is het neusbeen afwezig in ongeveer: Euploïde foetussen 1-3% Foetussen met trisomie 21 60% Foetussen met trisomie 18 50% Foetussen met trisomie 13 40% Afwezigheid van het neusbeen is frequenter: bij 11 weken dan bij 13 weken als de nekplooi verdikt is als de zwangeren van negroïde afkomst is

27 Neusbeen valkuil Rotatie hoofd 10 graden t.o.v. middellijn de tip van de neus niet zichtbaar os zygomaticus als een echogene structuur tussen het neusbeen bovenaan en palatum onderaan Rotatie 15 graden t.o.v. middellijn Neusbeen verdwijnt vergroting van het os zygomaticus

28 Aangezichtshoek - cijfers Bij euploïde foetussen neemt de hoek af van gemiddeld 84 o bij een CRL van 45 mm tot 76 o bij een CRL van 84 mm De hoek is boven de 95ste percentiel: Euploïde foetussen 5% Foetussen met trisomie 21 45% Foetussen met trisomie 18 55% Foetussen met trisomie 13 45% Corrigeren voor etniciteit

29 Tricuspidalis - cijfers en valkuilen Tricuspidalis regurgitatie komt voor bij: Euploïde foetussen 0.9% Foetussen met trisomie 21 56% Foetussen met trisomie 18 33% Foetussen met trisomie 13 30% Corrigeren voor roken, maternaal gewicht Tricuspidalis regurgitatie niet verwarren met de korte omgekeerde piek die gegenereerd wordt door het sluiten van een kleponderdeel De jet geproduceerd door de aorta of de pulmonaire arteriële bloedstroom, welke bij weken een maximale snelheid van 50 cm/s heeft

30 Ductus Venosus - cijfers Maiz et al /19614 (3%) 81/122 (66%) 21/36 (58%) 11/20 (55%) 6/8 (75%) Totaal / % 212/307 69% 46/64 72% 20/31 65% 16/21 76% Een omgekeerde a-wave gaat gepaard met een verhoogde kans op chromosomale afwijkingen, hartafwijkingen en foetale sterfte. Toch is in ongeveer 80% van de gevallen de zwangerschapsuitkomst normaal.

31 Ductus venosus - valkuil De golfvorm wordt beïnvloed door naburige venen Als het pulsed Doppler sample te groot is (>1.0 mm) Als het volume niet exact op de ductus venosus geplaatst is Gate: mm Low filter: 50 Hz Sweep speed: 2cm/s

32 Screenen op structurele afwijkingen bij weken Een groot aantal afwijkingen is zichtbaar bij weken Een deel van de afwijkingen gaat gepaard met verdikte NT: Ernstige hartafwijkingen Hernia diafragmatica Omphalocele Megablaas Skelet afwijkingen Bij andere afwijkingen is de NT meestal normaal: Acranie / anencefalie Holoprosencephalie Spina bifida Gastroschise

33 Spina bifida bij weken Normaal 4 e ventrikel T=thalamus M=middenhersenen B=hersenstam MO=medulla Spina bifida

34 Screenen op pre-eclampsie bij weken Definitie: bevalling voor 34 weken Prevalentie: 2% van de zwangerschappen Belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit Vroege opsporing kan uitkomst verbeteren Kansberekening Etniciteit, BMI, PE in vorige zwangerschap Metingen bij weken maternale bloeddruk Arteria uterina PI maternale serum spiegel PAPP-A maternale serum spiegel PLGF (placentaire groeifactor) FPR 5% detectie 90% vroege PE en 45% late PE

35 Conclusies 1. B I O C H E M I E B I J 9-10 W E K E N E N E C H O B I J 12 W E K E N 2. J U I S T E Z WA N G E R S C H A P S D U U R VA N Z E E R G R O O T B E L A N G 3. V E E L S T R U C T U R E L E A F W I J K I N G E N Z I J N A L B I J W E K E N D E T E C T E E R B A A R M E E R I N F O R M AT I E? W W W. F E TA L M E D I C I N E. C O M