Landelijk Diabetes Congres Complicaties bij diabetes en de rol van voeding Kirsten Berk Erasmus MC 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede
Complicaties bij diabetes en de rol van voeding Voorkomen van complicaties: glykemische regulatie Diabetische nefropathie Cardiovasculaire complicaties Diabetische neuropathie: gastroparese Landelijk Diabetes congres 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede
Voorkomen van complicaties: glykemische regulatie Landelijk Diabetes congres 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede
Optimale glykemische regulatie Voorkomen van complicaties: goede diabetes regulatie! Maar: streefwaarden HbA1c naar boven bijgesteld obv ADVANCE/ACCORD in nieuwe NHG richtlijn Afstemming voeding (koolhydraten) op medicatie Bij SU/1x daags/2x daags insuline: goede verspreiding koolhydraten over de dag (evt laag GI/hoog vezels) Bij 4x daags/insulinepomp: werken met insuline-koolhydraatratio Gewichtsreductie bij overgewicht
Mogelijheden variëren met koolhydraten Geen specifieke aandacht voor koolhydraten (gezonde voeding) reactief bijregelen Equivalenten variatie Koolhydraatvariatie met grammen koolhydraten Werken met koolhydraatinsuline- ratio
Koolhydraatequivalentenlijst Voor 1 snee brood kunt u nemen: 3 sneetjes stokbrood 2 volkoren beschuiten 2 matzes ( groot) 1 plak ontbijtkoek 1 croissant 1 flensje enzovoort
Koolhydratenvariatie in grammen Basisontbijt 2 sneden brood 32 KH halvarine - 1 plak 40+ kaas - 1 x halvajam 4 1 glas sinaasappelsap 9 thee zonder suiker 0 Variatie 1 schaaltje yoghurt 6 KH 3 eetlepels muesli 18 1 snee knackebrod 7 halvarine - 1 plak kaas - 1 appel 14 Totaal 45 KH Totaal 45 KH
Koolhydraatinsuline-ratio Hoeveel gram koolhydraten 1 EH snelwerkende insuline kan verwerken Bijvoorbeeld: 1 EH voor 15 gram koolhydraten Vaststellen dosis maaltijdinsuline Samen met insulinegevoeligheidsfactor te gebruiken om glucosewaarde te corrigeren Bij DM type II niet altijd duidelijke relatie bloedglucose en hoeveelheid insuline
Effect gewichtsreductie Results of very low calorie diet (POWER trial) Baseline (n=101) T1 = 4 months (n=101) Weight (kg) 106,3 ± 19,8 95,2 ± 17,9 0,000 Waist circumference (cm) 120,2 ± 12,6 111,5 ± 11,9 0,000 Total cholesterol (mmol/l) 4,8 ± 1,2 4,4 ± 1,0 0,000 HDL cholesterol (mmol/l) 1,2 ± 0,55 1,3 ± 0,35 0,94 LDL cholesterol (mmol/l) 2,7 ± 0,93 2,5 ± 0,84 0,006 Triglycerides (mmol/l) 2,4 ± 3,0 1,8 ± 1,6 0,001 HbA1c (mmol/mol) 63,3 ± 13,8 56,2 ± 14,9 0,000 Fasting glucose (mmol/l) 9,0 ± 2,9 8,0 ± 2,8 0,000 Fasting insulin (mmol/l) 301,6 ± 312,7 236,4 ± 292,5 0,002 Insulin dosage (IU) 69 24 0,000 Depression score (HADS) 6,5 ± 3,5 5,0 ± 2,5 0,005 p* *Paired samples T-test
Diabetische nefropathie Landelijk Diabetes congres 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede
Gewichtsreductie Overgewicht -> vergrote kans op eind stadium nierfalen Overgewicht is een onafhankelijke risicofactor voor proteinurie en chronische nierschade Geen studies bekend waarin gewichtsreductie nierschade beperkt Gewichtsreductie -> 30% minder proteinurie en meer stabiele nierfunctie Bij GFR <60 ml/min -> afvallen indien overgewicht Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Go AS. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006; 144: 21-28 Morales E, Valero MA, Leon M, Hernandez E, Praga M. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003; 41: 319-327
Microalbuminurie 30-300 mg albumine per dag Effect voeding op microalbuminurie? Weinig bekend en geen interventie studies Hogere intake van dierlijk vet en 2 of meer porties rood vlees per week -> geassocieerd met risico op microalbuminurie Type 2 DM: hogere eiwitinname en lagere MOV inname -> geassocieerd met microalbuminurie Lin J 2010:Associations of diet with albuminuria and kidney function decline; Clin J Am Soc Nephrol Almeida JC 2008: Sources of protein and polyunsaturated fatty acids of the diet and microalbuminuria in type 2 diabetes mellitus; J Am Coll Nutr
Diabetische nefropathie: natriumbeperking Richtlijn NIV 2009: Proteinurie + hypertensie -> snelle progressie naar eind stadium nierfalen Niet-medicamenteuze behandeling hypertensie: Natriumbeperking tot 2000 mg/dag (5 gram zout) Gewichtsreductie Beperken overmatig alcoholgebruik
Natriumbeperking Hoge natriuminname leidt tot microalbuminurie, hartfalen, mortaliteit Bij hypertensie leidt een natriumbeperking tot een bloeddruk en cardiovasculaire complicaties Nierschade kan leiden tot natriumretentie Zoutgevoeligheid Advies: GFR<60 ml/min natriumbeperking tot 2000 mg (5 gram zout) Sacks FM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10 Melander O, et al. Moderate salt restriction effectively lowers blood pressure and degree of salt sensitivity is related to baseline concentration of renin and N-terminal atrial natriuretic peptide in plasma. J Hypertens 2007; 25: 619-627 Cook NR, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007; 334: 885
Natriumbeperking Aanbevolen (RGV): 6 gram zout per dag Gemiddelde zout-inname in Nederland: Mannen 9,9 gram/dag Vrouwen 7,5 gram/dag Met name in warme maaltijd (vleesproducten en sauzen), lunch (brood en kaas) en tussendoor (koekjes en gebak) Beperking: Geen kant-en-klare producten (ook geen soepen/sauzen) Vaker zoet beleg (jam, honing, vruchtenhagel) Geen hartige snacks maar ook minder koekjes Geen gepekelde/gerookte producten (haring!) Geen zout toevoegen (wel kruiden) Geen smaakmakers (vleeskruiden, maggi, bouillon, ketjap)
Eiwitbeperking Eiwitbeperking heeft gunstig effect op progressie nierinsufficientie, vooral bij diabetische nefropathie Combi eiwitbeperkt dieet en ACE-remmer leidt tot meer afname proteinurie Eiwitbeperking = fosfaatbeperking Advies: GFR <60 ml/min = eiwitbeperking tot 0,8 gram/kg lichaamsgewicht (= RGV!) 36. Pedrini MT ea.: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non-diabetic renal disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-632. 37. Kasiske BL ea. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J of Kidney Dis 1998;31:954-961.
Eiwitbeperking Aanbevolen (RGV): 0,8 gram eiwit/kg Iemand van 70 kg -> 56 gram per dag Gemiddelde eiwit-inname in Nederland: 80 gram per dag Met name in vlees, vis, kaas, melk (dierlijk), brood, granen, noten, peulvruchten, paddestoelen (plantaardig) Beperking: Maximaal 100 gram vlees/vis/vervangers per dag Maximaal 2 hartig beleg, vaker zoet beleg Maximaal 450 ml melkproducten per dag
Kaliumbeperking Hyperkaliëmie meestal pas bij GFR <5 ml/min Maar bij diabetes patienten eerder! Ook bij gebruik kaliumsparende diuretica, ACE remmers, NSAID s, β- blokkers Niet bekend wat effect is van hoog kalium bij nierinsufficientie, maar ivm kans hartritmestoornissen advies: Beperking tot 2400 mg/dag Beperkt groenten en fruit (met name kaliumrijke soorten) Groenten doorkoken Aardappelen vervangen door rijst/pasta Beperkt koffie, sap en melkproducten gebruiken
Samenvatting diabetische nefropathie Micro-albuminurie: let op intake dierlijk vet, rood vlees en eiwit GFR < 60: Afvallen bij overgewicht Natriumbeperking tot 2000 mg/dag (5 gram zout) Eiwitbeperking tot 0,8 gram/kg Bij hyperkaliëmie: kaliumbeperking tot 2400 mg/dag
Voorbeeld dieetinzicht www.dieetinzicht.nl (link)
Cardiovasculaire complicaties Landelijk Diabetes congres 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede
Effect gewichtsverlies op HVZ Hartstichting: review effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten
Vetzuren 6 maart 2012 - ReeHorst te Ede
Effect vetzuren op (risico) HVZ Hartstichting: review effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten
Vetzuren Totale hoeveelheid vet belangrijk? Vetzuursamenstelling belangrijker! Verzadigd- en transvet kans coronaire hartziekten, LDL, HDL Vervang verzadigd vet en trans vetzuren door meervoudig onverzadigd vet: HVZ Vervangen verzadigd vet door koolhydraten heeft minder effect Geen verschil in CVA/HVZ in vergelijking met verzadigd vet Maar: vervanging door koolhydraten met lage glykemische index geeft wel risico op myocardinfarct Ascherio 2002, Hu and Willett 2002; Mozaffarian, Micha et al. 2010, Jakobsen, O Reilly et al. 2009; Micha and Mozaffarian 2010
Vetzuren Bronnen verzadigd vet: Volvette dierlijke producten (volle melk, 48+ kaas, vette vleessoorten), snacks, chocola, koek, gebak, etc Bronnen meervoudig onverzadigd vet: Omega-3: Alphalinoleenzuur: lijnzaad-/raapzaad-/sojaolie/walnoten EPA/DHA: vis Omega-6: linolzuur: plantaardige olien/margarines
Visvetzuren Verhoogde inname visvetzuren (250-500 mg EPD en DHA per dag) -> daling van 19-45% fatale hartziekten Geen effect op glykemische controle Aanbeveling DM en verhoogd risico HVZ >450 mg per dag 2x vis per week waarvan 1x vette vis (200-300 gram) Vette vis = zalm, makreel, haring, forel, sardines en sprot Verontreinigingen? Visoliecapsules? Visolie = gemiddeld 30% EPA/DHA Vaak andere n-3 vetzuren! He, Song et al. 2004; Whelton, He et al. 2004; Brouwer and Katan 2008; Yashodhara, Umakanth et al. 2009; Lee, O Keefe et al. 2008
Andere voedingsfactoren
Plantensterolen Plantensterolen- en stanolen verlagen opname en verhogen uitscheiding van cholesterol 2-3 gram per dag -> 10% verlaging cholesterol (LDL) Bij hypercholesterolemie het meeste effect Praktisch: 4 sneden brood met margarine met sterolen/stanolen 1 flesje yoghurtdrank met sterolen/stanolen Tabletten (meestal 3 per dag) Bij de maaltijden gebruiken Abumweis, Barake et al. 2008; Lee, Haastert et al. 2003; Lau, Journoud et al. 2005
Perifeer vaatlijden, retinopathie
Voeding bij microvasculaire complicaties? Perifeer vaatlijden/retinopathie Bio flavonoïden: Sterke antioxidant Geven kleur aan groenten/fruit/noten/zaden Bijvoorbeeld in cacao, rode wijn, thee Gunstig effect op HVZ door betere endotheelfunctie, verbeterd lipidenprofiel, verlaagde bloeddruk Effect op microvasculaire complicaties? Verschillende stoffen (resveratrol, berberine, naringenin, OPCs) Met name effect op nefropathie en retinopathie Voeding of supplement? Mulvihill EE, Huff MW 2010
Samenvatting macrovasculaire complicaties Afvallen bij overgewicht, met name bij combinatie risicofactoren Vervang verzadigd- en transvet door onverzadigde vetzuren Waarbij 450 mg/dag visvetzuren (2x per week vis) Bij hypercholesterolemie evt gebruik plantensterolen, soja-eiwitten en voldoende inname voedingsvezels
Neuropathie -> gastroparese Landelijk Diabetes congres 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede
Gastroparese Vertraagde maagontlediging zonder obstructie DM type 1 en type 2 Bij langere duur DM In combinatie met perifere neuropathie Oorzaak? Hyperglykemie en autonome neuropathie Klachten: Vol, opgeblazen gevoel, misselijk, braken, buikpijn Slechtere diabetes regulatie door wisselende passage snelheid NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes 2010
Gastroparese Adviezen: Geen interventie onderzoek, maar: Goede glykemische regulatie! Minder vezels en vet Meerdere kleine maaltijden per dag Vloeibare voeding Voldoende drinken, maar zonder koolzuur Aanvullende drink- of sondevoeding bij onvoldoende inname Afstemming medicatie: na de maaltijd spuiten/dual wave bolus of andere insuline NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes 2010
Kortom: Veel te bereiken met voeding! Diëtist Arts POH/DVK Landelijk Diabetes congres 4 oktober 2013 - ReeHorst te Ede