Horizontaal Toezicht Sessie C: Verbeteren Risico beheersing: zichtbaar in control Petra van Zeeland Chantal Verhoef
Het Erasmus MC staat voor een gezonde bevolking en excellente zorg door onderzoek en onderwijs Erasmus MC Koers is erkend leidend 18 in innovaties voor gezondheid en zorg
Medewerkers 13.000 researchers 1.550 medisch specialisten 750 AIOS 1.000 Vrijwilligers 285 Studenten 3.000 Patiënten 150.000 1 e polikliniekbezoek 2016 Budget 1,4 miljard 1,028 mld patiëntenzorg 0,170 mld O&O 2016
Kennismaken: Wie zit er in de zaal?? Wie werkt er bij: Primaire proces: polikliniek, OK, medisch secretariaat Audit Zorgadministratie Functioneel beheer / ICT.. Wie is er al aan de slag met Horizontaal Toezicht? Wie was er op het congres Horizontaal Toezicht op 12 april jl in Utrecht?
Implementiestrategie Horizontaal Toezicht: diverse stappen die je samen met de zorgverzekeraars doorloopt.
Verbeterfase: plan zorgadministratie Erasmus MC Doel: Optimale keten van registratie waarbij alle zorgproductie eenmalig aan de bron, volledig, juist en tijdig geregistreerd en gedeclareerd wordt. Doelstelling Vaststellen van ons hogere doel en KPI s Procesflows Per proces Ist situatie in kaart incl KPI s en AO/IC s Mijlpalen planning & project portfolio Totaalbeeld van voorraad en werk-in-uitvoering
SOLL IST Van verbeterfase naar implementatiefase: Fundament en breed draagvlak voor de gekozen richting Proces analyses Helder in kaart brengen van huidige proces als gemeenschappelijk inzicht en startpunt voor analyses Data analyses Fact-based identificatie van problematiek als opmaat naar oplossingsrichting 7 registratiezekerheden Gezamenlijk belofte afgelegd op het gewenste gedrag & benodigde competenties Lines of defense Duidelijk maken en afspreken van rollen & verantwoordelijkheden
Openen DBC** Sluiten DBC** Organisatie: Een ieder heeft in registratie een eigen rol en verantwoordelijkheid, conform wet- & regelgeving Registratie Aanmelding Inschrijving Hoofd-behandelaar Diagnose & zorgvraag Verwijzer Zorg activiteiten Ontslag & Transferzorg Grouper Facturatie & inningen Taak-verantwoordelijke Baliemedewerker poli Medewerker patiënten-administratie Poortspecialist Poortspecialist Poortspecialist / Baliemedewerker* Diag: Poortspec* Verr: Poortspec* Medic: Poortspec* Verblijf: Vplk* Transferverpleegkundige DBC-val-beheerder Medewerker debiteuren Procesverantwoordelijke Unithoofd poli Manager patiëntenadministratie Sectorhoofd / MECO Sectorhoofd / MECO Sectorhoofd / MECO Sectorhoofd / MECO Manager patiëntenadministratie Informatie-manager Manager Debiteuren Eindverantwoordelijke Themadirecteur Manager Zorgadministratie Afdelingshoofd specialisme Afdelingshoofd specialisme Afdelingshoofd specialisme Afdelingshoofd specialisme Manager Zorgadministratie Manager IM Manager Zorgadministratie Ondersteunende dienstverlening Adviseur patiëntenadministratie Adviseur patiëntenadministratie DBC-medewerker / adviseur DBC-medewerker / adviseur DBC-medewerker / adviseur DBC-medewerker / adviseur Medewerker patiëntenadministratie Adviseur zorgadministratie Adviseur debiteuren 3e: interne audit 4e: externe audit
Proces: Met 7 registratiezekerheden beloven we gezamenlijk om de kwaliteit van registratie te verbeteren én spreken we elkaar hierop aan 1 2 3 4 Beloftes ( wij als Erasmus MC.. ) Wij hebben ons medisch dossier op orde Wij registreren juist Wij registreren tijdig Wij registreren volledig Samenwerkingsovereenkomst Alleen behandeling wanneer verwijsbrief of voorschotnota in systeem staat (m.u.v. spoedzorg) Er wordt altijd een complete ontslagbrief verstuurd aan de verwijzer en/of de huisarts De intake en decursus is altijd minimaal xxx dagen per xxx weken up to date, incl registratie medisch klaar Alle registratie gebeurt digitaal en niet op papier, wanneer IT het toelaat Niet registeren wat niet aantoonbaar is uitgevoerd (bijv opnametype) Wanneer er sprake is van een zorgvraag met een subtraject, dan worden verrichtingen en diagnostiek op hetzelfde specialisme (aanvrager) geregistreerd als dit subtraject De verwijzer is voorafgaand aan de eerste zorgactiviteit vastgelegd (m.u.v. spoedzorg) De diagnose is binnen 28 werkdagen vastgelegd in het subtraject Openen DBC wordt binnen 7 dagen na de eerste zorgactiviteit vastgelegd Binnen xxx uur zijn alle zorgactiviteiten van die dag in het systeem vastgelegd We spreken af en leggen vast wie wat registreert in multidisciplinaire setting Bij elke zorgactiviteit registreert de aanvrager de (volledig) minimale dataset* Alleen behandeling wanneer patiënt- en verz.gegevens in systeem staan (m.u.v. spoedzorg) 5 Wij communiceren over de kwaliteit van registratie 6 Wij zijn goed opgeleid in registratie 7 Wij nemen onze verantwoordelijkheid in registratie DBC adviseur koppelt maandelijks minimaal de top-3 meest gemaakte registratiefouten terug aan afdelingshoofden en Key Users** (vanuit bronnen als KPI-rapportage) Jaarlijks bepalen DBC-adviseur, themadirecteur en hoofd KCZA de verbeteracties, met actieve monitoring en bijsturing op basis van een tweemaandelijkse top-3 fouten vanuit de KPI-rapportage Alle bestaande en nieuwe vastleggers doorlopen verplicht eenmalig of op aanwijzing van hun leidinggevende het starters DBCopleidingsprogramma en opfriscursussen met nieuwe registratieregels De zorgadministratie verspreidt ieder kwartaal nieuwe wet- en regelgeving en daarop aangepaste werkinstructies onder afdelingshoofden en Key Users, die vanaf dat moment de nieuwe standaard zijn Wij houden ons aan de rollen en verantwoordelijkheden uit het Lines of Defense-document Afwijkingen van de Lines of Defense worden beargumenteerd, teruggekoppeld en beoordeeld in het D.O. Wij volgen de bestaande werkinstructies en procesbeschrijvingen
Verbeteraanpak: Snel vooruitgang boeken door observeren, interveniëren en inspireren. Stand-ups Voortgangsoverleg van 15 min op inhoud, proces en mens Organisatie Tegelijkertijd werken aan ontwikkeling én uitvoering Ieder thema eigen verbeterteam Voortgang Overzichtelijke stoplicht- monitoring in het MT Ondersteuning en sturing vanuit ZA Gefaseerde implementatie Prioriteitenagenda continu aangescherpt Van correctie naar verbetermodus Thema-overstijgende verbeterinitiatieven bij ZA Themaspecifieke inhoud op maat Multidisciplinaire teams met één aanspreekpunt per thema Maandelijkse afstemming met thema s over voortgang
Implementatiefase: komen tot een risk control framework, risico s en beheersmaatregelen bepalen Controle doelstellingen Risico's Algemeen of specifiek risico Scope Nr achmea HR 2015 HR 2016 Kans (K) Impact (I) Inherent risico 2017 Toelichting Type beheersmaatregel Beheersmaat regel Netto risico Corrigerende maatregel Borgen dat prijzen juist en volledig in stamtabellen worden opgenomen Vergoeding vindt niet plaats tegen de afgesproken tarieven waardoor er een correctie (en terugvordering) moet plaatsvinden. Onjuiste herrekening van tarieven naar aanleiding van tussentijdse wijzigingen, waardoor er een onjuiste vergoeding plaatsvindt. Patiëntgegevens zijn juist, volledig en tijdig geregistreerd Patiënt gegevens worden onjuist, onvolledig of niet tijdig geregistreerd waardoor het zorgproduct niet en/of niet tijdig kan worden gefactureerd of onjuiste declaratie plaatsvindt. Patiëntgegevens worden dubbel geregistreerd waardoor er mogelijk onjuist wordt gedeclareerd. Dummy patiëntgegevens worden niet omgezet naar juiste gegevens (bijv. bij SEH bezoek) waardoor het zorgproduct niet kan worden gefactureerd. Gewijzigde patientgegevens worden onjuist, onvolledig of niet tijdig geregistreerd, waardoor het geleverde zorgproduct niet kan worden gefactureerd, of het zorgproduct wordt afgewezen door de zorgverzekeraar of er wordt onjuist gedeclareerd.
Verantwoordingsfase: lessons learned Aantoonbaarheid vraagt een andere manier van werken en denken: Een externe auditor moet kunnen verifiëren dat controlemaatregelen in gebruik zijn en consequent worden uitgevoerd. De algehele totstandkoming van bevindingen moet reproduceerbaar zijn middels dossieropbouw De continuïteit van uitvoering van controlemaatregelen dient periodiek gecontroleerd te worden. Toewerken naar een andere wijze van verantwoording waarbij de nadruk ligt op hoge risico s, de kwaliteit van processen en beheersmaatregelen. Contact met zorgverzekeraar op basis van samenwerking en vertrouwen. Delen van kennis en ervaring. Maak een gedegen planning, samen met de accountant en verzekeraars.
w w w.horizont aalt oezicht zorg.nl inf o@horizont aalt oezicht zorg.nl