Een inventarisatie van. veiligheids- en risicoanalyses



Vergelijkbare documenten
Meehelpen in ontwikkeling keuzevak. Ontwerp en veiligheid

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Dillema s kunnen niet in een keer worden opgelost en voor de meeste is er niet een oplossing maar verschillende oplossingen.

6. Project management

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Heidag NDC mediagroep 31 mei 2012 LEAN MANAGEMENT. Praktische toepassing

Wat is het probleem precies -) probleem expliciet maken. Wat moet er gedaan worden? -) probleem rationaliseren, objectief beste oplossing zoeken

Introductie. De onderzoekscyclus; een gestructureerde aanpak die helpt bij het doen van onderzoek.

DE MMO. De Lean verbetertool voor procesoptimalisatie door (verpleeg)teams. zorgadviseurs

Lean management in een paar minuten

Lesbrief: Slimme oplossingen Thema: Mens & Dienstverlenen in de toekomst

Problemen herformuleren Leerlingen drukken de probleemstelling uit in eigen woorden.

Ergonomische eigenschappen van 50-plussers

Effectief Risicomanagement. Peter Heijmans, senior adviseur

Profielwerkstuk: stappenplan, tips en ideeën

Handleiding voor de leerling

INNOVATION BY MAKING LEARNING BY DOING

Visueel Management. Informatie bijgehouden door het team en informatie voor het team. Doelen, resultaten en verbeter acties.

Probleem Ontrafeling

Gebruik het vragenmachientje en bedenk een onderzoeksvraag

6. Meubelstuk ontwerpen en maken

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

MACHINES. ... en kralenkettingen. Onderzoeksprogramma Vierkant voor Wiskunde. Wiskundeclubs. Tristan Cranendonk & Joost Langeveld

Breuken met letters WISNET-HBO. update juli 2013

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

8a. Wat en hoe? Het stappenplan, tips en ideeën

PVT-WERKBOEK CLUSTER: Pagina 1

Sabeth van der Voort GAR1B 30/01/2015. Research Docent: Harald Warmelink observatie creatieve mindset HER

Hoe kunnen we WAT ACTIE zodat IETS VERANDERT

2 > Kerndoelen > Aan de slag > Introductie van de manier van werken > Mogelijke werkvormen en de plaats op het rooster 27

Minder overdrachtstijd in 5 stappen! Resultaatgerichte Lean Six Sigma handleiding

Zorg dat je een onderwerp kiest, waarvan je echt meer wilt weten. Dat is interessanter, leuker en makkelijker om mee bezig te zijn.

Meldplicht Datalekken: bent u er klaar voor?

INTERVIEWTECHNIEK. 1 Definitie

1. Methode van risicoanalyse Matrix risico-inschatting

1 verschillende onderdelen en deelsystemen in een technisch systeem onderzoeken: de functies en de relaties ertussen toelichten;

kick-off Profielwerkstuk & Design Thinking

hoge stroming Fase Ontdek en onderzoek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

13. RI&E EN HET PLAN VAN AANPAK

Handleiding whitepaper schrijven. Handig stappenplan en tips om zelf aan de slag te gaan

Klas in bedrijf. Werkbladen. Belang logistiek voor bedrijf. Peter Hantson. Opleiding secundair onderwijs Vakgroep Techniek (TE)

Handreiking voor het uitvoeren van studies naar het effect van aardbevingen voor bedrijven in de industriegebieden in Groningen

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

MACHINEVEILIGHEID: RISICOBEOORDELING EN -REDUCTIE

Prospectieve risicoinventarisatie

Tips bij cognitieve stoornissen

Fase Ontdek en onderzoek

Leren van je top-performers

Zelfreflectie meetinstrument Ondernemende houding studenten Z&W

Opruimen in de praktijk Ruimte voor de professional, die professional dat ben JIJ!

De Businesscase Light

Hoe zou je dit vertellen aan iemand die er vandaag niet bij is? Leerlingen helpen om wiskunde te begrijpen: Vragen die: Ben je het er mee eens?

Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit

OPDRACHTEN BIJ THEMA 11 BELEID

talentstimuleren.nl CREATIEF DENKEN Ik kom met originele oplossingen en bedenk vernieuwende ideeën

Praktische opdracht Wiskunde A Vergelijking Benzine, LPG en Diesel

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans

In Vlaanderen bestaat er nog geen leerlijn programmeren! Hierdoor baseren wij ons op de leerlijn die men in Nederland toepast voor basisscholen.

Afbeelding: TriamFloat Effectmetingsmodel

Plan van Aanpak Afstuderen

WERKBOEK. Checklisten, scripts, templates. Door Laura Babeliowsky

DENKVAARDIGHEDEN bron: The Parallel Curriculum

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

Handleiding groepsproject Meer Duurzaamheid

Sterkte-Zwakte Analyse

Excel reader. Beginner Gemiddeld.

Kies Actief Rapportage van Femke Peeters

Opzet Masterclass. Risicomanagement & Op risico gebaseerd onderhoud

Bedrijf en effecten - 3 Talenten en beroepen

Zakelijke coaching vragenlijst Document. Voor bedrijf: Door: Datum:

Takenblad Plusklas Ontdekken Periode 2 : Herfstvakantie tot kerstvakantie. Opdracht: Spoorzoekers Van wie is die vingerafdruk?

Starrt s Semester

Het beste idee van Nederland

Case study. Verhoog je werkkapitaal: tips voor goed debiteurenbeheer

Scriptiegroep. Bijeenkomst 08

E-resultaat aanpak. Meer aanvragen en verkopen door uw online klant centraal te stellen

Voorkennis: Je hebt de opdracht Introductie AV media afgerond. Je hebt de opdracht De invloed en kracht van AV media afgerond.

De theorie voor leesvaardigheid in de vorm van een stappenplan

Het beste idee van Nederland

Sectorwerkstuk

Studienamiddag Prebes

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Visual Storytelling Analyse van een Infographic. Het Frisia-Nederland conflict

Robin van Heijningen

Lesbrief Assenstelsels. Versie 1

Mens en Natuur, Natuurkunde. VO onderbouw (havo/vwo) 2-3 lesuren

LEAN HANDLEIDING Continu verbeteren

Titel: Creatief met (kilo) gram Groep 5 rekenen 1

Waarom Wetenschap en Techniek W&T2015

Vragen stellen in de reken-wiskundeles

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Profielwerkstuk Het stappenplan, tips en ideeën

DIGITALE HANDTEKENINGEN De hele organisatie profiteert

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1

CREATIEF CONCEPTEN OP BASIS VAN CREATIVITEIT HOE? ZO!

Inhoud. Mijn leven. ik doe mijn administratie

LESRICHTLIJN OVERZICHT LES LESDOELEN MATERIALEN, MIDDELEN EN VOORBEREIDING. Opstarten - 10 minuten. Oefening: Algoritmes met tangram - 20 minuten

Transcriptie:

Een inventarisatie van veiligheids- en risicoanalyses Enschede, 27 Juni 2014 Kirsten Stegemann, Margot Stilma Saxion Kenniscentrum Design en Technologie Risicoanalyse methodes overzicht 1/ 20

Inleiding In dit verslag worden een aantal risicoanalyse methodes toegelicht. Het uitgangspunt voor deze analyse was inzicht in relevante analyse tools gericht op veiligheids- en risicoanalyses. De methodes zijn ingedeeld in de volgende verschillende groepen. De methodes worden hieronder per groep verder toegelicht en vergeleken. 1. Problemen/gevaren in kaart brengen/vinden Mind Map Ishikawa diagram Brown papermethode Schouwen 2. Kernoorzaken vinden 5 x waarom Causaal veldmodel Root Cause Analysis Pareto principe 3. Risico bepalen/schatten Fine & Kinney FMEA Risicomatrix van Eisenwijzer Inhoudsopgave Korte toelichting per methode pagina 3 Tabel met vergelijking van de methodes pagina 6 Uitgebreide toelichting per methode met verwijzingen pagina 10 Risicoanalyse methodes overzicht 2/ 20

Problemen/gevaren in kaart brengen/vinden MIND MAP Met behulp van een Mind Map kan aan de ene kant de brainstorming proces ondersteund worden en aan de andere kant kunnen ideeën in een logisch beeld ISHIKAWA DIAGRAM Met het Ishikawa diagram, oftewel oorzaak impact diagram, kunnen oorzaken en hun impact voor een bepaalt probleem gevonden en gevisualiseerd worden. Het helpt nieuwe oorzaken te ontdekken en structuur in de gevonden oorzaken te brengen (leansix, Cause - And - Effect - Diagram); (oude Vrielink, 2012). Afbeelding 1: Mind Map Afbeelding 2: Ishikawa - diagram BROWN PAPER Met de brown paper-methode worden samen met de medewerkers van de basis, dus echt van de werkvloer, alle bestaande processen op een groot bruin papier op de muur verbeeld. Hierbij worden alle knelpunten van de medewerkers opgenomen. Daarna wordt geprobeerd alle problemen op te lossen en de nieuwe en verbeterde structuur wordt Afbeelding 3: Brown - papermethode weer op de muur gezet. Tot slot worden de verbeteringen op korte en lange termijn doorgevoerd (B.V.). SCHOUWEN Observeren van handelingen. Het analyseren van producten op de plek waar ze echt gebruikt worden, of het analyseren van omgevingen door naar de betreffende omgevingen toe te gaan. Risicoanalyse methodes overzicht 3/ 20

Kernoorzaken vinden 5 X WAAROM Door middel van het vijf keer waarom tool kan de kernoorzaak van een probleem gevonden worden (leansix, 5 x waarom methode (5 x whys), 2011). 1. Waarom 2.Waarom 3.Waarom 4.Waarom 5.Waarom Conclusie CAUSAAL VELDMODEL Een causaal veldmodel beschrijft en visualiseert oorzaken en hun gevolgen en de verbanden ertussen. Doe hiervan is zoveel oorzaken als mogelijk te verzameln om deze verder te kunnen analyseren (Schermer, 2013). ROOT CAUSE ANALYSIS De Root-Cause-Analysis (RCA) beschrijft een oorzaak en gevolg ketting die voor een probleem wordt opgesteld. Hierbij is het doel de kernoorzaak van het probleem te vinden en zo op te lossen dat het probleem niet terugkeert en dat door deze oplossing geen andere problemen ontstaan. Het wordt ook rekening gehouden met suboorzaken die tussendoor oorzaken en/of gevolgen beïnvloeden (Oosterhoorn Advies BV, 2001/1995). Afbeelding 4: RCA PARETO PRINCIPE Het Pareto principe laat zien welke oorzaak van een probleem ten eerste moet worden verbetert om het probleem zo effectief mogelijk op te lossen. Hierbij hoort het 80 20 principe: Als 20% van de oorzaak wordt verbetert is 80% van het probleem opgelost. De doel van deze methode is dus het bewust bepalen hoe groot effect bepaalde oorzaken hebben (Cloodt). Risicoanalyse methodes overzicht 4/ 20

Risico bepalen/schatten FINE & KINNEY Met behulp van de risicobeoordelingsmethode volgens Fine & Kinney kan het risico van een probleem ingeschat worden. In het kort zegt deze methode het volgende: Risico = Waarschijnlijkheid x Blootstelling x Effect Met betrekking tot de ernst wordt voor elk factor een waarde tussen 1 en 10 bepaald. De uitkomst van het vermenigvuldigen bepaald de ernst van het risico en daarmee of onmiddellijk iets ertegen gedaan moet worden of niet. FMEA De Failure Mode and Effect Analysis is een analyse tool waarmee potentiële faalwijzen en de grootte van hun risico ontdekt kunnen worden. Na de eerste schatting worden maatregelen doorgevoerd en nog een keer op de zelfde manier de risico bepaald. Daardoor is makkelijk te zien of de maatregel doeltreffend was of niet (Leansix). RISICOMATRIX De methode van de Eisenwijzer laat mogelijke fouten van een product ontdekken ten opzichte van grensgebruikers. Deze zijn kinderen en ouderen. Het is helemaal gericht op de gebruiker en beveelt ook gebruiksonderzoek aan (Eisenwijzer) Risicoanalyse methodes overzicht 5/ 20

Kort overzicht methodes en onderlinge vergelijking Tabel 1: Voor- en nadelen veiligheids- en risicoanalysemethodes methode doel voordelen nadelen Problemen/gevaren in kaart brengen/vinden Mind Map Ishikawa diagram Brown paper methode schouwen Oorzaken vinden en ordenen Oozaken vinden en ordenen Problemen vinden, ordenen en oplossen Problemen vinden + snel en makkelijk + leuk om te maken + snel + levert veel ideeën op + kan voor verschillende situatie aangepast worden + effectief + op lange termijn bedoeld + levert andere zicht op dingen op - geeft maar een ruw overzicht - zonder categorieën heel vrij dingen worden vergeten - duurt lang - moeilijk te maken - getraind personeel nodig - moeilijk door te voeren Kernoorzaken vinden 5 x waarom causaal veldmodel RCA Pareto principe Kernoorzaak vinden Kernoorzaken vinden Kernoorzaak vinden Prioriteiten vastleggen + makkelijk en snel te maken + houd rekening met suboorzaken en oorzaken die elkaar beïnvloeden + goed gevisualiseerd resultaat + heel nauwkeurig + houdt rekening met alle sub oorzaken en hun beïnvloeding op elkaar + verbetering op lange termijn - het wordt niet met sub oorzaken rekening gehouden - geeft geen duidelijk resultaat verder analyse nodig - geen bronnen waar het met producten uitgevoerd werd - duurt lang te maken + makkelijk te begrijpen - niet nauwkeurig Risico bepalen/schatten Fine & Kinney FMEA Risicomatrix Risico s bepalen Risico s bepalen Producten veiliger maken + sneller dan FMEA + ander gebied van toepassing + nauwkeurig + objectief + houdt rekening met verbeterde situatie + de mens staat centraal + beveelt gebruiks-onderzoek aan - minder nauwkeurig dan FMEA - duurt lang te maken - beperkte doelgroepen Risicoanalyse methodes overzicht 6/ 20

Hieronder wordt bovenstaande tabel verder toegelicht per methode. Problemen/gevaren in kaart brengen/vinden Mind Map - Mogelijke oorzaken vinden en ordenen - Het Ishikawa diagram is vergelijkbaar, maar de Mind Map wordt in het begin niet geordent. Eerst als alle informatie verzameld is wordt een tweede, gestructureerde Mind Map gemaakt. Hier zou het mogelijk zijn, zoals bij de Brown papermethode, post it s te gebruiken. - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat zo makkelijk en snel veel oorzaken gevonden kunnen worden - Voor VoW ook geschikt, omdat zij nog geen methode om ideeën te verzamelen hebben opgenomen Ishikawa diagram - Ideen verzamelen en op dezelfde moment in categoriën ordenen - Vergelijkbaar met de Mind Map maar hier worden de ideeën direct in, in het begin bepaalde, categoriën geordend - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat er snel, makkelijk en gericht oorzaken gevonden kunnen worden - Voor VoW om de zelfde reden ook geschikt Brown papermethode - Management processen communicatie tussen afdelingen verbeteren - Geen overlap met andere hier genoemde methodes - Voor het keuzevak niet geschikt, omdat het op management gericht is en niet op producten en hun veiligheid - Voor VoW om de zelfde reden ook niet geschikt Schouwen - Problemen vinden en nieuwe zicht op dingen krijgen - Geen overlap met andere hier genoemde methodes - Voor het keuzevak niet geschikt, omdat het heel moeilijk door te voeren is en daarvoor te weinig concreet resultaten oplevert - Voor VoW wél geschikt, omdat zij ook heel nieuwe problemen willen ontdekken die tot nu toe nog niet zo bekend zijn. Risicoanalyse methodes overzicht 7/ 20

Kernoorzaken vinden 5xwaarom - Kernoorzaak vinden - Vergelijkbaar met RCA en causaal veldmodel, maar gaat minder diep en is sneller te maken - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat zo makkelijk en snel en eerste kernoorzaak gevonden worden waarop nog verder kan worden ingegaan. - Voor VoW om de zelfde reden ook geschikt Causaal veldmodel - Oorzaken en hun verbanden tussen elkaar zichtbaar maken - De RCA doet in het principe hetzelfde, maar met een meer gestructureerd aanpak en diepgang - Voor het keuzevak niet geschikt, omdat de RCA voor deze doelen een beter aanleiding biedt waardoor oorzaken, hun gevolgen en de tussen elkaar beter gevonden kunnen worden. Daarnaast werd geen bron met toepassing op producten gevonden. - Voor VoW wél geschikt omdat daarvoor soms eerst een iets algemener aanpak handiger is. Root Cause Analysis - Oorzaken en hun verbanden tussen elkaar zichtbaar maken - Vergelijkbaar met het causaal veldmodel maar de RCA geeft meer aanleiding en structuur - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat de kern en suboorzaken heel duidelijk gevonden kunnen worden - Voor VoW om de zelfde reden ook geschikt Pareto principe - Prioriteiten van de oorzaken vastleggen - Bij de FMEA wordt door de hoogte van het getal ook aangegeven welk probleem ten eerste moet worden opgelost. - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat het belangrijk is te weten hoe het best de meeste problemen kunnen worden opgelost - Voor VoW om de zelfde reden ook geschikt Risicoanalyse methodes overzicht 8/ 20

Risico bepalen/schatten Fine&Kinney - Ernst van de oorzaak objectief bepalen - Vergelijkbaar met de FMEA maar er wordt geen rekening met de verbeterde situatie en gaat minder diep - Voor het keuzevak niet geschikt, omdat de FMEA dieper gaat en als er een minder diep analyse nodig is, kan een beknopte FMEA doorgevoerd worden - Voor VoW wél geschikt, omdat daar niet altijd productgericht methodes nodig zijn FMEA - Ernst van de oorzaak objectief bepalen - Gaat dieper dan Fine&Kinney en is meer productgericht - Kan ook beknopt toegepast worden als een snelle analyse nodig is - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat het in de praktijk vaak toegepast wordt en het heel nauwkeurig naar alle mogelijke faalwijzen kijkt - Voor VoW ook geschikt, maar het komt erop aan in welk geval het toegepast zal worden, hier zou Fine&Kinney soms geschikter kunnen zijn. Risicomatrix - Producten t.o.v veiligheid analyseren - Niet helemaal met de hier genoemde methodes vergelijkbaar - Voor het keuzevak wél geschikt, omdat hier het meest rekening wordt gehouden met de gebruiker, wat heel belangrijk is - Voor VoW ook geschikt en is al opgenomen Risicoanalyse methodes overzicht 9/ 20

BIJLAGE A UITLEG METHODES PROBLEMEN / GEVAREN IN KAART BRENGEN (VINDEN) MIND MAP Met een Mind Map kunnen snel en makkelijk in een groep heel veel ideeën over een in het begin bepaald onderwerp worden verzamelt. Hierbij wordt alles opgeschreven/getekent wat genoemd wordt en nog geen selectie gemaakt. Er wordt rekening gehouden met verbanden tussen bepaalde ideeën of begrippen. Een Mind Map is een heel creatief en leuk methode em snel veel te verzamelen. Als gewenst en nodig kan na de eerste weinig gestructureerde Mind Map en tweede en geordened versie gemaakt worden waarop de verzamelde informatie in categorieën en subcategorieën opgedeelt wordt. Hieronder is een Mind Map over de voordelen van het Mind Mapping te zien (Kessels&Smit, 2014); (van de Weer). Wanneer toe te passen? - Als een probleem optreedt om mogelijke oorzaken te vinden - Als voorbereiding voor methodes die de kernoorzaak zullen vinden - In het begin van een project om ideeën te verzamelen - In het begin van de ontwerpproces Risicoanalyse methodes overzicht 10/ 20

ISHIKAWA DIAGRAM Met behulp van het Ishikawa diagram worden de oorzaken van een probleemstelling door brainstorming in kaart gebracht. Daarom wordt het ook cause and effect diagram genoemd. Ten eerste wordt een visgraat met drie graten naar boven en drie graten naar beneden getekend en met de volgende zes M categorieën benoemd: 1. Mens 2. Methode 3. Meting 4. Machine 5. Milieu (Omgeving) 6. Materiaal Helemaal links of rechts, dus in de kop van de vis, wordt het probleem geschreven. Dit wordt bij voorkeur kort en krachtig beschreven. Nu worden door brainstorming mogelijke oorzaken voor het probleem bedacht en op de graten onder de passende categorie geschreven. Verder kunnen ook suboorzaken in dit diagram verbeeld worden. Hieronder is een voorbeeld van een Ishikawa diagram met het probleem, dat mensen te laat op hun werk komen. Oude Vrielink (2012), geeft aan dat door deze methode in relatief korte tijd veel oorzaken verzameld en gevisualiseerd kunnen worden. Soms passen de zes M niet bij het onderwerp daarom kunnen in plaats daarvan ook andere categorieën gebruikt worden. Wanneer toe te passen? - Als mogelijke oorzaken voor een bepaald probleem gevonden moeten worden - Als voorbereiding voor methodes die de kernoorzaak zullen vinden - Als er oorzaken met betrekking tot bepaalde onderwerpen gevonden willlen worden - In het begin van de ontwerpproces Risicoanalyse methodes overzicht 11/ 20

KERNOORZAAK VINDEN CAUSAAL VELDMODEL Met behulp van het causaal veldmodel kunnen de oorzaken van een probleem gevonden worden. Hierbij wordt ook rekening gehouden met suboorzaken en of gevolgen nog andere gevolgen opleveren. Hieronder een voorbeeld (Schermer, 2013). Wanneer toe te passen? - Als een globaal beeld van alle mogelijke oorzaken nodig is Risicoanalyse methodes overzicht 12/ 20

VIJF KEER WAAROM Bij het vijf keer waarom principe wordt de oorspronkelijke oorzaak van een probleem gezocht. Ten eerste wordt het probleem als stelling geformuleerd. Daarna wordt gevraagd waarom het zo is. Op deze antwoord wordt weer de waarom-vraag gesteld. Dit gebeurt vijf keer. De onderstaande grafiek verduidelijkt dit proces (van Hees). Met deze methode wordt niet alleen de onmiddellijke oorzaak gevonden maar de echte oorsprong van het probleem (leansix, Root-cause analyse beschikbaarheid klantenservice via de 5 x waarom methode, 2011), (leansix, 5 x waarom methode (5 x whys), 2011). 1. Waarom Waarom doet het robot het niet meer? Omdat een zekering doorgebrand is. 2. Waarom Waarom is de zekering doorgebrand? Omdat er onvoldoende olie op de draaiende delen zat, dus die liepen vast. 3. Waarom Waarom zat er onvoldoende olie op de scharnieren? Omdat de oliepomp onvoldoende olie pompt. 4. Waarom Waarom pompt de oliepomp onvoldoende olie? Omdat er metaaldeeltjes in de pomp zaten. 5. Waarom Waarom zaten er metaaldeeltjes in de pomp? Omdat er geen filter op de pomp zit. Conclusie Het probleem kan makkelijk worden opgelost door het toevoegen van een filter op de pomp. Wanneer toe te passen? - Om op enkele ideeën uit de Mind Map of uit het Ishikawa diagram dieper in te gaan - Om op een snele manier een kernoorzaak van een probleem te vinden - Om een FMEA voor te bereiden Risicoanalyse methodes overzicht 13/ 20

ROOT CAUSE ANALYSIS Het hoofddoel van een Root Cause Analysis (RCA) is het vinden van de kernoorzaak. Deze analyse beschrijft een ketting van oorzaken en hun gevolgen. Daarbij wordt wél ermee rekening gehouden welke gevolgen een verandering van een oorzaak heeft. Om een RCA door te voeren zijn de volgende stappen nodig: 1. Probleem definiëren a. Informatie verzamelen - vragen: Wat? Wanneer? Waar? Wie? b. Probleem definitie schrijven c. Het probleem een naam geven 2. Analyse uitvoeren a. Primaire gevolgen bepalen b. Twee of meer analysetechnieken gebruiken Cause and Effect Chart (afbeelding 10) orziet een ander perspectief) 3. Kernoorzaak bevestigen Als der kernoorzaak werd gevonden moet deze worden opgelost. Hierbij moet met de volgende dingen rekening gehouden worden: De oplossing... 1....voorkomt terugkeer. 2....is controleerbaar. 3....raakt de doelen. 4....brengt geen niet acceptabel problemen te weeg. 5....waarborgt veiligheid. 6....heeft een redelijke prijs prestatie verhouding. Definitie kernoorzaak: The cause that if removed, or prevented from acting, will prevent the primary effect from occurring (Gano, 1995). Wanneer toe te passen? - Voor elk probleem dat niet nog een keer mag gebeuren o Bv. iets met niet acceptabel effecten - Op elk moment van het ontwerpproces, maar zo vroeg mogelijk Risicoanalyse methodes overzicht 14/ 20

PARETO PRINCIPE Het pareto principe zegt dat 80% van een probleem kan worden opgelost door maar 20% van de oorzaken op te lossen. Dit wordt meestal door een balkdiagram gevisualiseerd. Daardoor is het als hulpmiddel geschikt om te kiezen welk probleem eerst moet worden opgelost. Bovendien kunnen er ook de kosten die door de verschillende problemen ontstaan worden laten zien. In het onderstaande voorbeeld is door de blauwe balken te zien welk probleem de meeste kosten veroorzaakt. De rode lijn laat zien hoe groot de opgetelde kosten voor de problemen zijn (Cloodt). Wanneer toe te passen? - Als met weinig acties vele problemen opgelost zullen worden Risicoanalyse methodes overzicht 15/ 20

RISICO BEPALEN/SCHATTEN FMEA FMEA betekent Failure Mode and Effect Analysis. Dit is een tool om de mogelijke faalwijzen en hun gevolgen op een objectieve wijze te bepalen/in te schatten. Het doel van een FMEA is mogelijke fouten al tijdens het ontwerpen te herkennen en te vermijden. Het bestaan meerdere verschillende typen, maar in dit kader wordt slechts de Product FMEA beschouwd. - Product FMEA (ook ontwerp FMEA of constructie FMEA) - Systeem FMEA - Proces FMEA - Equipment FMEA (Oosterhoorn Advies BV, 2001/1995) Ten eerste worden in een bestaand standaard tabel alle mogelijke faalwijzen voor het product opgeschreven. Daarbij wordt het onderdeel en de functie van het product vermeld. Ten tweede worden de oorzaak, de effect en de ontdekkingswijze van elk faalwijze in de tabel gezet. Daarna worden schattingen gemaakt en punten van 1t/m 10 gegeven voor: Kans voor optreden waarin 1=laag kans en 10=hoog kans Ontdekkans Gevolg schade waarin 1=hoog kans en 10=laag kans waarin 1=klein schade en 10=groot schade Deze waardes worden met elkaar vermenigvuldigd en de uitkomst ervan is de RPG (Risico Prioriteit Getal) en bepaalt de risico-factor. Met deze waarde wordt bepaalt wanneer en in welk maat iets tegen de fout gedaan moet worden. Hoe groot het getal voor een kritisch RPG is komt op het product en op de ervaring van de ingenieur aan. Daarop volgend wordt een maatregel bedacht om de faalwijze minder erg te maken. Dit maatregel kan in alle drie de punten gebeuren. Dat betekent dat en/of de kans voor het optreden en/of het gevolg en/of de ontdekkans verbeterd wordt om de waarde na de actie te verbeteren en in een positief richting te brengen. Als de waarde na de maatregel nog steeds te hoog is moeten nog andere oplossingen bedacht worden. De beste actie is altijd het wegnemen van de oorzaak, waardoor de fout ontstaat. Op de tweede plaats zal de ernst van het gevolg van de fout vermindert moeten worden. En op de derde plaats zal verbeterd moeten worden dat de fout ontdekt wordt. Risicoanalyse methodes overzicht 16/ 20

Hieronder is een voorbeeld van een FMEA tabel: (Leansix) Wanneer toe te passen? De FMEA wordt zo vroeg mogelijk tijdens het ontwikkelingsproces uitgevoerd. Dit kan al zijn als er gedetailleerde schetsen, eerste 3D modellen of eerste fysieke modellen bestaan. Hierbij geldt, zo als altijd in een ontwikkelingsproces: de vroeger de fout herkend wordt de makkelijker en goedkoper kan het worden opgelost. Verder is het belangrijk dat na begin van de productie van het product een evaluatie over de uitgevoerde FMEA te maken om te zien of alle faalwijzen werden gevonden en om voor het volgende keer iets te leren (Oosterhoorn Advies BV, 2001/1995). FINE AND KINNEY Het doel van de Fine&Kinney methode is het zo goed mogelijk objectief beoordelen van risico s. Om de hoogte van het risico te bepalen wordt de volgende vergelijking gebruikt: Risico = Waarschijnlijkheid x Blootstelling x Effect = W x B x E Waarschijnlijkheid (W) dat het effect optreedt 1 = laag 10 = hoog Blootstelling (B) van de effect (hoe vaak?) 1 = zelden 10 = vaak Effect (E) op het product, de mens etc. en de ernst ervan 1 = laag 10 = hoog Voor elk van deze drie onderwerpen worden punten van 1-10 gegeven en de uitkomst bepaald de ernst van het risico. In de onderstaande afbeelding 13 is te zien met welke waardes een risico kritisch is (Verbond pk, 2010). Risicoanalyse methodes overzicht 17/ 20

Afbeelding 13: Bepaling van de grootte van het risico http://www.verbondpk.nl/local_resources/downloads/bijlage%203%20fine%20kinney.pdf Risicoanalyse methodes overzicht 18/ 20

EISENWIJZER RISICOMATRIX De risicomatrix van de eisenwijzer richt zich op het analyseren van producten ten opzichte van de grensgebruikers, dus kinderen en ouderen. Als men weet dat deze groepen een product veilig kunnen gebruiken kunnen de meeste andere mensen het ook. Hierbij hoort een stappenplan welk de veiligheidsanalyse van een product bepaalt: 1. Uitzoeken welke gevaren het product bezit 2. Kijk of deze productgevaar in samenhang met een persoonlijke kenmerk verhoogt wordt 3. Kijk naar de gegeven ontwerpsuggesties voor de beïnvloedende persoonlijke kenmerk 4. Schrijf op wat bij elk verhoogde gevaar met het product mis zou kunnen gaan 5. Bedenk oplossingen om het gevaar uit te bannen of te verminderen. Als het bij het ontwerp niet lukt breng een waarschuwing aan. Naast de stappenplan kunnen er nog gevarenprofielen worden opgesteld. Hierbij worden kritische scenario s met mogelijke gevaren bedacht. Het wordt rekening gehouden met gebruiker- en omgevingsfactoren en de handelingen van de gebruiker: Kritische scenario s met mogelijke risico s/gevaren opstellen Daarbij rekening houden met gebruikers- en omgevingsfactoren en handelingen i. Gebruikersfactoren zijn bv.: 1. Gezichtsvermogen 2. Gehoor 3. Cognitieve functies 4. Onthoudingsvermogen 5. Antropometrie ii. Omgevingsfactoren zijn bv.: 1. Fysieke facoren: a. Plaats van handeling, ruimte b. Werkvlak, ondergrond, werkhoogte c. Licht d. Geluid e. Aanwezige gassen, dampen, vloeistoffen 2. Sociale factoren: a. Aanwezige andere personen b. Economische waarden c. Sociale structuren iii. Handelingen zijn bv.: 1. Gebruik voorbereiden: er naar toe lopen etc. 2. Eigenlijk gebruik: aanzetten, programmeren, sturen etc. 3. Gebruik afsluiten: opbergen, schoon maken etc. 4. Mogelijk oneigenlijk gebruik: op product staan, vingers in stoppen etc. Waarschijnlijkheid en ernst van het letsel van de enkele risico s aangeven/schatten met hulp van ongevalsdatabank: Letsel Informatie Systeem (LIS) van Stichting Consument en Veiligheid Risicoanalyse methodes overzicht 19/ 20

Doe gebruiksonderzoek om verder knelpunten te vinden Deze factoren kunnen in matrijzen van de Eisenwijzer worden met elkaar in verband worden gezet. Hieronder een voorbeeld voor kinderen: Wanneer toe te passen? - Als het om producten met een hoog letselrisico gaat - Voor producten die door iedereen gebruikt zal kunnen worden Risicoanalyse methodes overzicht 20/ 20