Acute ingrijpmedicatie Dr. Maarten Bak, psychiater Benjamin Richartz, afdelingshoofd Mondriaan / Universiteit Maastricht
Disclosure Maarten Bak Speaker fees received from: Astra Zeneca, Lundbeck Positions held on Advisory Boards: N.v.t. Grants and sponsoring: Janssen Nederland i.v.m. organisatie WAD cursus Afdeling 2
Disclosure Benjamin Richartz Speaker fees received from: Lundbeck Positions held on Advisory Boards: Geen Grants and sponsoring: Geen Afdeling 3
Rondom acute ingrijpmedicatie Probleemstelling Ervaring van Dwang & Drang Data uit de literatuur Discussie Afdeling 4
Agressie Opwinding organisch Cerebrale trauma Cerebrale infectie Metabole ziekten intoxicaties Persoonlijkheid stoornis Bordereline pers.st. Antisociale pers.st. Ontwikkelingsstoornis (verstandelijke handicaps) Psychiatrische stoornis Dementie (bijv. frontaal syndroom) Psychose Manie (bipolaire stoornis) Afdeling 5
Organisch probleem Trauma, infectie metabole ontregeling Delier (meestal) Schizofrenie Psychosen Oorzaak opwinding Psychiatrische stoornis Persoonlijkheidst Manie Alcohol Middelen misbruik Intoxicatie Psychostimulantia Onttrekking Alcohol Benzodiazepinen Afdeling 6 P. Rocca 2006 Context
Prevalentie Alg. Bevolking 2% Schizofrenie 8% Schizofrenie + middelen misbruik 30% Swanson 1990 Alg. Bevolking Psychiatrisch patiënten Psychiatrisch st. + gebruik Persoonlijkheid st + gebruik 17.9% 17.9% 73% 240% Afdeling 7 Steadman 1998
Tijdsperiode Een beperkte periode Twee uur Afdeling 8 Canas, 2007, Eur Neuropsychopharm.
Doel ingrijpen bij opwinding Omgeving Benadering Medicatie Kalmering Afdeling 9
Context Binnen kliniek. Buiten de kliniek Thuis bij mensen Op straat SEH Politie Afdeling 10
Aanpak Tolerantie t.a.v. emotie en gedrag Binnen kliniek Buiten kliniek Afdeling 11
Basisprincipe Bejegening Medicatie Afdeling 12
Bejegeningsaspecten Omgeving Grote rustige kamer Veilige, open ruimte Gepaste afstand: niet te ver, niet te dichtbij Beperk confrontatie Laat patiënt niet alleen Verwijder anderen die een trigger zijn Informeer familie Debrief met personeel Verbaal Vertel naam, functie en doel Spreek korte zinnen Stel gerust en wees voordspelbaar Geef aan welk gedrag toelaatbaar is Bespreek reden van opwinding (indien mogelijk) Bespreek helder het besluit voor vervolg Afdeling 13
Aanpak Tolerantie t.a.v. emotie en gedrag Binnen kliniek Buiten kliniek Afdeling 14
Afdeling 15
Afdeling 16
Afdeling 17
Afdeling 18
Afdeling 19
Afdeling 20
Afdeling 21
Afdeling 22
IngriDoel medicatie medicatie Aanpakken van acute ernstige symptomen Aandacht voor lange termijn behandeling Niet alle doel symptomen reageren op medicatie Afdeling 23
Snelheid effect Effect Middel Bijwerking VG Inter actie Afdeling 24
Aripiprazol Haloperidol Zuclopentixol Olanzapine OPWINDING Angst Haloperidol + Promethazine Midazolam Risperidone Lorazepam Droperidol Afdeling 25
Search RCT Rapid tranquilisation Exclusie: delier, somatische oorzaak Afdeling 26
Uitkomstmaten Slaap Duf Kalm Bijwerkingen snelheid Herhalen medicatie Afdeling 27
Placebo Lorazepam Haloperidol Kalm Geen verschil Bijwerkingen Geen verschil Herhalen medicatie Geen verschil Afdeling 28 Cochrane review, 2005, Huf 2002 BMC Psych
Lorazepam of Haloperidol vs Lorazepam + Haloperidol Kalm Bijwerkingen Lor + Hal > Lor (p=0,015) Lor + Hal > Hal (p=0,01) Benz > Hal RR=0,64 (0,4 0.98) Benz + Hal = Hal RR= 0,67 (NS) Lor = 35% (EPS = 3%) Lor + Hal =34% (EPS = 6%) Hal = 40% (EPS = 20%) Benz + Hal = Hal Herhalen medicatie Geen verschil Afdeling 29 Battaglia 1997, Huf 2002
Lorazepam vs Hal / Prom CGI Kalm snelheid Afdeling 30 Alexander et al 2004 Br J Psych
% rustig / slapend Midazolam vs Hal / Prom Kalm Geen significante verschillen snelheid Afdeling 31 Huf, 2003, BMJ, TREC Collaborative group
Kalm % rustig / slaap Haloperidol Hal/Prom tijd Bijwerkingen Herhalen medicatie Acute Dystonie:Hal: 9 vs H/P: 0 Totaal bijwerking Hal vs H/P: RR = 0.09 (sig) <24 uur: Hal: 35% vs H/P 23% (RR= 1.18) Afdeling 32 G Huf, 2007, BMJ
Olanzapine vs Haloperidol Hal = 10 mg Olz = 7,5 mg Kalm snelheid Afdeling 33 Wright, 2003, Am J Psych.
% Rustig / slapend Olz im Hal/Prom im Kalm Tijd Gemiddelde tijd tot kalm: Olz: 20.5 min (Sd 34.5) vs H/P: 12.8 min (Sd 16.7) Herhalen medicatie Afdeling 34 Raveendran 2007 BMJ Dokter terug: Olz: 33% vs H/P 15% (RR= 2.13) Extra medicatie: Olz: 43% vs H/P 21 % (RR= 2.07)
Mean change PEC score Aripiprazole i.m. N = 375 Kalm Afdeling 35 Tran-Johnson, 2007 J Clin Psych
% Droperidol Kalm Martel 2005 min Sedatie na 20min 73% Isbister 2010 Afdeling 36
Zuclopentixol Huf 2002 BMC Psych Afdeling 37
Beslisboom Beeld Diagnostisch Medicatie Opwinding Psychose Geen psychose Hal/prom Olanzapine Lorazepam Afdeling 38
Beslisboom Acute Ingrijpmedicatie Voor toedienen medicatie overweeg: Het gewenste effect a) Korte termijn: wat is doel: sedatie, terugdringen agressie / opwinding, afname van psychose, etc. b) Langere termijn: bv. effect op prognose toestandsbeeld De snelheid van dit effect Bijwerkingen in brede zin cq bijkomstige effecten: - ondanks medicamenteuze interventie wordt doel niet bereikt - het middel heeft bijwerkingen die ongewenst zijn - evt nadeling effect van het medicamenteus ingrijpen zelf - invloed van ingrijpmedicatie op relatie patiënt-hulpverlener Interacties met andere geneesmiddelen Relatieve of absolute contra-indicaties De voorgeschiedenis: medicatie naïef, of hadden antipsychotica (AP) of benzodiazepines eerder goed resultaat of gaven ze bijwerkingen? Overweeg toedieningsvorm Oraal Personeel is getraind in de-escalatie technieken Potentiële gevaren ingrijpmedicatie Extra voorzichtigheid bij Delier: volg richtlijn NvVP Niet psychotisch beeld Psychotisch beeld Lorazepam 2,5-5 mg Blijf de-escalatie techniek toepassen Oversedatie bewusteloosheid Risico s van respiratoire en cardiovasculaire effecten Interactie tussen drugs of somatische ziekten en medicatie Interactie met andere medicatie Schade therapeutische relatie Congenitale QT verlenging Hypothermie Emotionele stress uitputting Fysieke stress uitputting Haloperidol + promethazine 2,5/25 mg 10/50 mg Olanzapine (Olz) 2,5-10 mg Extra sedatie met promethazine 25 mg of lorazepam 2,5 mg Neem voldoende tijd (> 30 min) tussen herhalingsgiften ter beoordeling respons IM Oraal -lukt niet / weigering -snelle klinische respons is nodig Niet psychotisch beeld Psychotisch beeld Lorazepam 2,5-5 mg Geen extra lorazepam binnen 1 uur na Olz i.m. Haloperidol + promethazine 2,5/25 mg 10/50 mg Olanzapine 2,5-10 mg Extra sedatie met promethazine 25 mg of lorazepam 2,5 mg Na ingrijpmedicatie IV Alleen in zeer uitzonderlijke situaties Beslissing door psychiater Zuclopentixol acetaat (Cisordinol acutard ) Niet gebruiken als ingrijpmedicatie (duurt minimaal 6-8uur voor sedatie intreedt) Is een optie als: -Behandeling met FGA in VG zonder bijwerkingen -Onrust gedurende langere tijd zal gaan duren -Eerder met goed resultaat toegediend Monitor: ademhaling, sedatiegraad Op indicatie: pols en RR Acute sedatie Lorazepam 2,5-4 mg Haloperidol 1-2,5 mg Visiteren door verpleegkundigen Minimaal 1 / 30 min gedurende 4 uur Beoordeel effect, zonodig bijstellen Overweeg bijwerkingen als: -Respiratoire depressie - Dystonie - Cardiovasculair risico Afdeling 39 Beslisboom op basis van Ingrijpmedicatie Bak, et al, 2008 Naar NICE Guidelines 2005
Basisprincipe Bejegening Medicatie Afdeling 40
Aanpak Tolerantie t.a.v. emotie en gedrag Binnen kliniek Buiten kliniek Afdeling 41