> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Ziekenhuis De Sionsberg T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 39 9100 AA DOKKUM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 16 december 2014 Onderwerp rapport herhaalbezoek High Risk Medicatie Geacht bestuur, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie) houdt ondermeer toezicht op het goed en veilig toepassen van medicatie. De inspectie doet momenteel onderzoek naar het verantwoord bereiden en toedienen van High Risk Medicatie in ziekenhuizen. In dit kader bracht de inspectie op 9 oktober 2014 een onaangekondigd herhaalbezoek aan de chirurgische/interne/algemene afdeling waar High Risk Medicatie werd toegediend. De uitkomsten van het eerste bezoek in dit kader op 22 januari gaven aanleiding voor een herhaalbezoek. Tijdens de inspectiebezoeken is getoetst of werd voldaan aan: de voorwaarden verwoord in de Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen (afdeling); in het instrument aangeduid als VTGM-richtlijn; de voorwaarden opgenomen in VMS thema High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia ; in het instrument aangeduid als VMS thema. De getoetste onderwerpen zijn hiervoor ingedeeld in thema s welke zowel op organisatieniveau en op de afdeling zijn getoetst. De apotheekbereidingen worden uitgevoerd in de ziekenhuisapotheek van een andere ziekenhuis, hierop is tijdens dit bezoek niet getoetst. In de nabespreking van het inspectiebezoek op 9 oktober 2014 is met de directeur zorg, de ziekenhuisapotheker en de manager bedrijfsvoering kliniek het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. Conclusie herbezoek 9 oktober 2014 Uw ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg rondom van toepassing zijnde normen op het gebied van High Risk medicatie. Samengevat komt het erop neer dat er, sinds het 1 e bezoek van de inspectie, zichtbaar verbetermaatregelen zijn doorgevoerd ter optimalisering van de zorgprocessen rondom High Risk medicatie. Het aanpassen van bestaande protocollen, het intern auditeren op dit onderwerp, nieuwe werkafspraken en scholing voor verpleegkundigen door de ziekenhuisapotheker zijn een aantal van de acties die ondernomen zijn. Dit heeft een positieve uitwerking gehad op de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg rondom (het klaarmaken en toedienen van) High Risk medicatie in de Sionsberg. Pagina 1 van 7
Met deze brief informeer ik u over de bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. 1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat 22-01-2014 Resultaat 09-10-2014 Instellingsbeleid High Onvoldoende Voldoende Risk medicatie 2. Beoordeling chirurgie/interne/algemene afdeling Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia en de praktijkgids High Risk Medicatie komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat 22-01-2014 Resultaat 09-10-2014 Organisatiebeleid Onvoldoende Voldoende Medicatiebereidingsproces Onvoldoende Voldoende en -toediening Voorzieningen Onvoldoende Voldoende Menselijke factor Onvoldoende Voldoende De inspectie verwijst u naar de bijlage voor een nadere uitwerking van de thema's. Hier is aangegeven welke items per thema zijn getoetst en welke items hierbij als onvoldoende zijn beoordeeld. Het resultaat van het inspectiebezoek van 9 oktober 2014 treft u per item en thema cursief aan onder het resultaat van het inspectiebezoek van 22 januari 2014. Maatregelen ziekenhuis Gezien de uitkomst van het 2 e bezoek zijn er geen aanvullende maatregelen noodzakelijk. Openbaarmaking Ik wijs u erop dat de inspectie in principe alle eindrapporten van algemeen toezicht en thematisch toezicht actief openbaar maakt. Ik heb het voornemen ook dit rapport actief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na definitieve vaststelling van het rapport. Op deze manier komt alle informatie over uw ziekenhuis in het kader van dit inspectietraject via internet beschikbaar. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Met vriendelijke groet, Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur Bijlage 1 Resultaten inspectiebezoek Bijlage 2 - Thema indeling instrument Bijlage 3 - Toetsingsinstrument Pagina 2 van 7
Bijlage 1 - Resultaten inspectiebezoek 22 januari 2014 1. Beoordeling Instellingsbeleid verantwoord bereiden van High Risk Medicatie in de Sionsberg: Onvoldoende Aanbevolen wordt om in een ziekenhuisbreed document vast te leggen welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling worden bereid en welke in de apotheek. Het instellingsbeleid inzake bereiding van parenteralia is als onvoldoende beoordeeld omdat: - De verantwoordelijkheden van raad van bestuur/voorschrijver/ziekenhuisapotheker/verpleegkundige/apothekersassistent rondom de bereiding van High Risk Medicatie niet belegd zijn in een ziekenhuisdocument. - Er niet aantoonbaar door de raad van bestuur een eindverantwoordelijke voor het proces van klaarmaken en toedienen van High Risk Medicatie is aangewezen. - Er niet in een document is vastgelegd welke geneesmiddelen op de afdeling bereid worden en welke in de apotheek. Niet alleen vastleggen maar ook herziening van de huidige werkwijze is noodzakelijk. Bijvoorbeeld: op de verpleegafdeling wordt door verpleegkundigen spoorelementen en vitamines toegevoegd aan Totale Parenterale Voeding (TPV). Het betreft de toevoeging van Addamel, Soluvit en Vitintra aan Kabiven. Verder wordt een KaliumChloride oplossing klaargemaakt voor intraveneuze toediening waarbij de documentatie van de bereiding en de berekening van de dosering ontbreekt. De apothekers zijn er niet mee bekend dat TPV op de afdeling wordt klaargemaakt. Dit is een risicovolle en niet gewenste situatie. Ook het klaarmaken van de KaliumChloride oplossing voldoet niet en is risicovol door het ontbreken van rekensjablonen en een kwalificatie van medewerkers voor het rekenen. De apothekers zijn bezig hier alternatieven voor te vinden. De inspectie, de directeur a.i. en de apothekers zijn van mening dat directe actie nodig is om risico s te elimineren en/of te reduceren. De directeur en de apothekers bevestigen direct maatregelen te zullen nemen. verantwoord bereiden van High Risk Medicatie in de Sionsberg: Voldoende Het instellingsbeleid inzake bereiding van parenteralia is als voldoende beoordeeld omdat: - De verantwoordelijkheden van raad van bestuur/voorschrijver/ziekenhuisapotheker/verpleegkundige/apothekersassistent rondom de bereiding van High Risk Medicatie belegd zijn in een ziekenhuisdocument. - Er aantoonbaar door de raad van bestuur een eindverantwoordelijke voor het proces van klaarmaken en toedienen van High Risk Medicatie is aangewezen. Pagina 3 van 7
- Er is echter nog niet in een document is vastgelegd welke geneesmiddelen op de afdeling bereid worden en welke in de apotheek. Wel is de huidige werkwijze aangepast: op de verpleegafdeling wordt door verpleegkundigen geen spoorelementen en vitamines meer toegevoegd aan Totale Parenterale Voeding (TPV). Verder worden er geen KaliumChloride oplossingen meer klaargemaakt voor intraveneuze toediening. 2. Beoordeling chirurgische/interne/algemene afdeling Thema: Organisatie afdeling verantwoord bereiden van High Risk Medicatie in de ziekenhuizen: Onvoldoende Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: Onvoldoende Item: Interne audits: Onvoldoende Item: Bevoegdheid toedienen: Voldoende Het item bereidingsproces afdeling algemeen is als onvoldoende beoordeeld omdat: - De schriftelijke procedure voor VTGM onvolledig is. Zo ontbreken de vereisten voor het toedienen. De schriftelijke procedure ouder is dan 3 jaar (april 2010). De procedure niet bekend is bij de medewerkers. - De WIP richtlijnen maar gedeeltelijk vermeld worden in de VTGM procedure. Het item interne audits is als onvoldoende beoordeeld omdat: - Niet aantoonbaar is dat een audit heeft plaatsgevonden in de voorafgaande 3 jaar. verantwoord bereiden van High Risk Medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: Voldoende Item: Interne audits: Voldoende Item: Bevoegdheid toedienen: Voldoende De genoemde tekortkomingen zijn voldoende gecorrigeerd. Thema: Medicatiebereidingsproces en -toediening Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en -toediening rondom het verantwoord bereiden van high risk medicatie in de ziekenhuizen: Onvoldoende Item: Toedienetiket: Voldoende Item: Klaarmaken geneesmiddel: Onvoldoende Het item klaarmaken geneesmiddel is als onvoldoende beoordeeld omdat: - Het voor komt dat er met meer dan 1 persoon tegelijkertijd aan één werkblad wordt gewerkt. - Het voor komt dat op één werkblad aan twee middelen gewerkt wordt. - De rubberdop van de injectieflacon en hals van ampul niet worden gedesinfecteerd met alcohol 70%. Pagina 4 van 7
Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en -toediening rondom het verantwoord bereiden van high risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Toedienetiket: Voldoende Item: Klaarmaken geneesmiddel: Voldoende De genoemde tekortkomingen zijn voldoende gecorrigeerd. Thema: Voorzieningen Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van high risk medicatie in de ziekenhuizen: Onvoldoende Item: Ruimte c.q. werkblad: Onvoldoende Item: Beheer en opslag spuiten: Voldoende Item: Handboek parenteralia: Onvoldoende Het item de ruimte c.q. werkblad is als onvoldoende beoordeeld omdat: - De verpleegkundige kan worden gestoord tijdens het VTGM proces. Er zijn hierover geen afspraken vastgelegd, er zijn impliciete afspraken. Het hesje niet storen wordt gebruikt tijdens het bezoekuur. Het wordt niet gebruikt om medewerkers en patiënten te attenderen op niet storen gezien risicovolle handelingen met betrekking tot het klaarmaken en toedienen van medicatie. De werkruimte is erg klein en tevens doorloopruimte naar kantoor/overlegruimte. - Rekensjablonen worden niet gebruikt en zijn niet bekend op de afdeling. Ingewikkelde berekeningen worden met de hand uitgevoerd en bewaard voor een volgende toediening. Het item handboek parenteralia is als onvoldoende beoordeeld omdat: - Er is een handboek parenteralia op de afdeling. Deze is echter gedateerd (april 2010). Een up to date digitale versie is aangeschaft, deze is echter onvindbaar. - Er zijn onbeheerde en verouderde documenten met bereidingsinstructies aanwezig op de afdeling. Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van high risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Ruimte c.q. werkblad: Voldoende Item: Beheer en opslag spuiten: Voldoende Item: Handboek parenteralia: Voldoende De genoemde tekortkomingen zijn voldoende gecorrigeerd. Er moet inzake het handboek parenteralia in het ziekenhuis nog een omzetting plaatsvinden van papieren versie naar de digitale versie. Voor deze activiteit is nog geen realisatietermijn bepaald. Het ziekenhuis zal de inspectie hier nog over informeren. Thema: Menselijke factor Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk Medicatie in de ziekenhuizen: Onvoldoende Pagina 5 van 7
Item: Bekwaamheid: Onvoldoende Item: Handhygiëne: Voldoende Item: Kleding en handschoenen: Voldoende Item: Direct etiketteren: Voldoende Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: Voldoende Item: Dubbelcheck bij toedienen: Onvoldoende Item: Naalden en controle pompstanden: Onvoldoende Het item bekwaamheid is als onvoldoende beoordeeld omdat: - De medewerkers aantoonbaar (portfolio) worden bijgeschoold voor VTGM. Echter niet aantoonbaar periodiek geschoold en getoetst op rekenvaardigheid. Het item dubbelcheck bij toedienen is als onvoldoende beoordeeld omdat: - Er geen aantoonbare controle plaats vindt door een tweede persoon bij het toedienen van High Risk Medicatie. Het item naalden en controle pompstanden is als onvoldoende beoordeeld omdat: - De naalden worden niet hergebruikt en gaan in de afvalbeker. Dit is een juiste werkwijze. Echter naalden worden eerst teruggestoken in het hoesje. - Er wordt aan het begin van iedere dienst geen controle uitgevoerd door 2 verpleegkundigen op de pompstand(en). Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk Medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Bekwaamheid: Voldoende Item: Handhygiëne: Voldoende Item: Kleding en handschoenen: Voldoende Item: Direct etiketteren: Voldoende Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: Voldoende Item: Dubbelcheck bij toedienen: Voldoende Item: Naalden en controle pompstanden: Voldoende De genoemde tekortkomingen zijn voldoende gecorrigeerd. Betreffende de bekwaamheid van de medewerkers voor VTGM: hier is aantoonbaar in geïnvesteerd in de vorm van trainingen, maar een totaaloverzicht voor alle medewerkers inzake de VTGM bekwaamheid op de bezochte afdeling kon niet worden getoond. Het ziekenhuis dient hierop nog actie te ondernemen. Pagina 6 van 7
Bijlage 2 - Thema indeling instrument De getoetste items voor de instelling, de ziekenhuisapotheek en de afdeling in het bezoekinstrument zijn ingedeeld in de onderstaande thema s. Thema instelling Organisatie algemeen Bijbehorend Item Instellingsbeleid high risk medicatie Thema s afdeling Organisatie afdeling Medicatiebereidingsproces en toediening Voorzieningen Menselijke factor Bijbehorende items Bereidingsproces afdeling algemeen Interne audits Bevoegdheid toedienen Toedienetiket Klaarmaken geneesmiddel Ruimte c.q. werkblad Beheer en opslag spuiten Handboek parenteralia Bekwaamheid Handhygiëne Kleding en handschoenen Direct etiketteren Dubbelcheck klaarmaken Dubbelcheck toedienen Naalden en controle pompstanden Pagina 7 van 7