Waterland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. dhr Postbus AG Purmerend. Datum 26 juli 2016 Onderwerp Definitief rapport TIP.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Waterland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. dhr Postbus AG Purmerend Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Datum 26 juli 2016 Onderwerp Definitief rapport TIP Ons kenmerk V / Uw kenmerk Geachte heer, De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft uw ziekenhuis bezocht op 14 juni 2016 in het kader van het Toezicht infectiepreventie (TIP). U ontvangt hierbij het definitieve rapport van de resultaten van dit bezoek. Uw brief 18 juli 2016 Bijlage 1 In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport vroeg ik u binnen drie weken te reageren als u in het rapport feitelijke onjuistheden aantrof of wanneer het rapport tot vragen of opmerkingen leidde. U heeft van deze gelegenheid gebruik gemaakt en de inspectie heeft het conceptrapport bijgesteld en omgezet naar een definitief rapport. Bijgaand treft u een exemplaar van dit definitieve rapport aan. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport heeft u tevens kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft dit rapport actief openbaar te maken via onze website Hierbij neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. U moet een aantal zaken verbeteren zoals u heeft kunnen lezen in het hoofdstuk handhaving. Indien in het vervolgtraject blijkt dat het ziekenhuis aan de normen voldoet door verbeteracties zal de inspectie dit ook bevestigen in een afsluitingsbrief. Deze afsluitingsbrief plaatst de inspectie tevens op haar website. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Hoogachtend, I.o. Coördinerend specialistisch inspecteur

2 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Waterland ziekenhuis op 14 juni 2016 te Purmerend Utrecht, juli 2016

3

4 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Waterland ziekenhuis te Purmerend op 14 juni Utrecht, juli 2016 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 13 Pagina 3 van 13

5

6 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Waterland ziekenhuis te Purmerend op 14 juni Utrecht, juli Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode Het Inspectiebezoek wordt daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opname-afdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 13

7

8 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Waterland ziekenhuis te Purmerend op 14 juni Utrecht, juli Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder het antibioticumbeleid, de algemene voorzorgsmaatregelen, reiniging en desinfectie en in algemene zin het zicht op en de sturing van infectiepreventie in het ziekenhuis. Ondanks investeringen in de technische voorzieningen van de isolatiekamers en in scholing van het personeel voor het gebruik ervan, heeft de inspectie hier nog tekortkomingen geconstateerd. U moet dat verbeteren. Pagina 7 van 13

9

10 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Waterland ziekenhuis te Purmerend op 14 juni Utrecht, juli Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De medewerkers (artsen en verpleegkundigen) dienen voor 1 oktober geschoold te worden in het veilig in- en uitsluizen van de isolatiekamers. Het gebruik van de isolatiekamer op de SEH dient nader omschreven te worden, duidelijk moet zijn, voor iedereen, welke patiëntcategorie niet op de SEH behandeld kan worden en waar de patiënt dan wel heen kan. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 1 oktober toe aan de inspectie. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 13

11

12 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Waterland ziekenhuis te Purmerend op 14 juni Utrecht, juli Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de kwaliteitsmedewerker, schoonmaakmedewerkers, verpleegkundigen, artsen, deskundige infectiepreventie, internist/infectioloog, arts medische microbiologie, apotheker en lid van de Raad van Bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Al het medisch en verpleegkundig personeel dat de inspectie in het ziekenhuis heeft geobserveerd was correct gekleed en droeg geen arm- of handsieraden. Overige voorzorgsmaatregelen Het ziekenhuis maakte gebruik van alcohol 70% en chloor als desinfectiemiddelen. Het gebruik van deze middelen en de indicatie was bij de medewerkers bekend. Reiniging en desinfectie Het handschoengebruik was bij alle (schoonmaak)-medewerkers bekend en werd correct uitgevoerd. Er was inzicht in uitgevoerde en nog uit te voeren schoonmaakwerkzaamheden middels aftekenlijsten. De verantwoordelijkheidsverdeling tussen verpleegkundigen en schoonmaakmedewerkers was bekend. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Pagina 11 van 13

13 Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Op de SEH was een isolatiekamer zonder drukhiërarchie aanwezig. Er waren geen duidelijke afspraken gemaakt over hoe te handelen bij een patiënt met een indicatie voor strikte of aërogene isolatie, die hier niet verpleegd zou kunnen worden. Op de verpleegafdelingen waren de isolatiekamers op orde, het preventieve onderhoud was zichtbaar, de druk in de isolatiekamer werd bewaakt en de signalering van druk was zichtbaar op de gang, sluis en isolatiekamer. Kennis isolatie De artsen en verpleegkundigen waren onvoldoende geschoold in het veilig in- en uitsluizen van de isolatiekamer. Kennis over de drukhiërarchie was zeer beperkt. Er werd niet geoefend met de juiste manier en volgorde van het aan- en weer uittrekken van beschermende kleding. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering In alle ingeziene dossiers was de risicoinventarisatie BRMO/MRSA zichtbaar. Op de SEH was het niet mogelijk om een patiënt administratief te ontslaan als de risicoinventarisatie niet was ingevuld. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een digitaal antibioticaformularium opgesteld op basis van de SWAB-richtlijnen en in samenwerking met de regio. De indicatie voor het gebruik van antibiotica legden de artsen vast in het dossier, evenals de startdatum. De einddatum van het antibioticumgebruik legde men vast indien mogelijk. Men zette altijd, als het mogelijk was, een kweek in bij empirische therapie. 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem De infectiepreventie protocollen waren voor een ieder goed te vinden. De protocollen waren voorzien van een revisiedatum en houder van het protocol. Pagina 12 van 13

14 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan Waterland ziekenhuis te Purmerend op 14 juni Utrecht, juli Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Infectiepreventie heeft in voldoende mate aandacht in het ziekenhuis. Er is voldoende formatie deskundige infectiepreventie. Deze besteden veel tijd op de afdelingen. Bij het instellen van isolatie wordt de afdeling eventueel bezocht en men kan elkaar gemakkelijk vinden. De relatie met de Raad van Bestuur is goed. Surveillance, typering, kweekbeleid De deskundigen infectiepreventie worden direct gebeld door de arts-microbioloog bij patiënten met positieve BRMO-uitslag of andere uitslagen waar isolatie is geïndiceerd of andere actie is vereist. Er is geen surveillancesysteem aanwezig, de deskundigen infectiepreventie maken zelf een epicurve. MRSA-typering vindt altijd plaats en wordt door het RIVM uitgevoerd, AFLP diagnostiek vindt plaats in het VUmc. Bacteriëmieën van BRMO worden altijd getypeerd. Als uitkomstindicator is deze minder geschikt omdat het om lage aantallen gaat. In de afgelopen twee jaar is er in het Waterlandziekenhuis geen uitbraak geweest. Antibioticabeleid Het A-team is in het Waterlandziekenhuis formeel ingesteld door de Raad van Bestuur. Hierin hebben een arts-microbioloog, een internist met aandachtsgebied infectieziekten en een ziekenhuisapotheker zitting. Het A-team komt wekelijks bij elkaar om alle patiënten te bespreken die intraveneus antibiotica ontvangen. Het A- team is bezig om een lijst te maken met reservemiddelen. Het A-team is tweemaal per week aanwezig bij het MDO op de intensive care. De apotheek bewaakt de voorgeschreven antibiotica. Er vindt handmatige controle plaats van het gebruik van antibiotica door een apothekersassistente en de apotheek bekijkt de resultaten hiervan. Zo nodig wordt contact opgenomen met de behandelend arts. Regelmatig vindt er overleg plaats met de huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde uit de regio over het voorschrijfgedrag van antibiotica en tevens wordt er scholing verzorgd. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De huidige voorzitter en het lid van de Raad van Bestuur zijn sinds 1 mei aangesteld. Het gesproken lid van de Raad van Bestuur werkte daarvoor als medisch specialist in het Waterlandziekenhuis. Zijn doelstelling is vooral om mensen te stimuleren om de regels en richtlijnen na te leven vanuit een intrinsieke motivatie. Het systeem is goed, de cultuur kan nog beter. Op het gebied van infectiepreventie heeft hij de infectiecommissie om een zelfevaluatie gevraagd naar aanleiding van het recent verschenen rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verder worden er voortgangsgesprekken gehouden met de Infectiecommissie en worden er audits gehouden die geëvalueerd worden. De Raad van Bestuur wil de dialoog aangaan met de werkvloer door middel van zogenaamde walk around-rondes en scholing van alle medewerkers bevorderen door de inzet van bijvoorbeeld e-learning. Pagina 13 van 13