IJsselland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. de heer Voorzitter. Postbus AR Capelle aan den IJssel

Transcriptie

1 > Retouradres 3521 AZ Utrecht Postbus GR Utrecht IJsselland ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. de heer Voorzitter Postbus AR Capelle aan den IJssel Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij Datum 31 augustus 2015 Onderwerp Definitief rapport TIP Geachte heer, De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft uw ziekenhuis bezocht op 2 juli 2015 in het kader van het Toezicht infectiepreventie (TIP). U ontvangt hierbij het definitieve rapport van de resultaten van dit bezoek. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport vroeg ik u binnen drie weken te reageren als u in het rapport feitelijke onjuistheden aantrof of wanneer het rapport tot vragen of opmerkingen leidde. Ons kenmerk /V Uw kenmerk JB/OVK Uw brief 6 augustus 2015 Bijlage 1 U heeft van deze gelegenheid gebruikgemaakt en een enkele aanpassing voorgesteld. Deze is verwerkt in het definitieve rapport. Bijgaand treft u een exemplaar van dit rapport aan. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport heeft u tevens kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft dit rapport actief openbaar te maken via onze website Hierbij neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. De inspectie publiceert de resultaten van alle bezochte ziekenhuizen naar verwachting begin U ontvangt dan uiteraard een exemplaar van dit geaggregeerde rapport. De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op alle getoetste onderwerpen voldoet aan de normen en complimenteert u daarmee. Hiermee sluit de inspectie haar toezicht infectiepreventie af in uw ziekenhuis. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Hoogachtend, I.o. Coördinerend specialistisch inspecteur

2 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel. Utrecht, augustus 2015

3

4 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel, augustus 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

5

6 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel, augustus Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

7

8 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel, augustus Conclusies Uw ziekenhuis voldoet op alle getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticumbeleid. De inspectie spreekt haar complimenten uit voor dit goede resultaat. De inspectie heeft voor dit onderwerp het ziekenhuis eerder bezocht in Sindsdien heeft het ziekenhuis veel verbeteringen doorgevoerd en heeft deze verbeteringen weten vast te houden. Pagina 7 van 14

9

10 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel, augustus Handhaving 3.1 Maatregelen De inspectie legt geen maatregelen op. Tijdens het inspectiebezoek bleek dat het Ijsselland ziekenhuis niet beschikt over isolatiekamers met drukregime. Het ziekenhuis heeft wel afspraken met andere ziekenhuizen over de opname van patienten waarbij strikte isolatie is aangewezen, anders dan voor MRSA. Tijdens het inspectiebezoek heeft het ziekenhuis de toezegging gedaan om deze afspraken te formaliseren. De inspectie gaat ervan uit dat dit op korte termijn wordt gerealiseerd. Pagina 9 van 14

11

12 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel, augustus Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, medewerker technische dienst, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie, kwaliteit en veiligheid, apotheker en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Al het medisch, verpleegkundig en schoonmaakpersoneel dat de inspectie in het ziekenhuis heeft geobserveerd was correct gekleed en droeg geen arm- of handsieraden. Overige voorzorgsmaatregelen Op een van de bezochte afdelingen werd in de spoelruimte met dezelfde blauwe borstel zowel de waskommen als de vazen schoongemaakt. Dit was vermeld op een geplastificeerde kaart welke hing bij de betreffende borstel. De bedpanspoelers waren niet voorzien van een sticker waarop was aangegeven wanneer het volgende onderhoud zou moeten plaatsvinden. Reiniging en desinfectie De medewerkers die de ruimten schoonmaakten waren zeer betrokken. Op alle kamers hingen aftekenlijsten en die consequent ingevuld werden. Er werden alleen handschoenen gedragen indien strikt noodzakelijk. De schoonmaakmedewerkers ontvingen jaarlijks bij- nascholing. Zowel de methode als de uitvoering van de schoonmaak werd gecontroleerd. Speciaal opgeleide schoonmaakmedewerkers desinfecteerden de ruimtes na einde isolatie. Voor desinfectie werd gebruikgemaakt van chloor tabletten en alcohol 70%. Pagina 11 van 14

13 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek n.v.t. Kennis over isolatie Techniek isolatie Het ziekenhuis had geen beschikking over isolatiekamers met drukhiërarchie. Met het Erasmus MC waren informele afspraken gemaakt om patiënten met een indicatie voor strikte isolatie (anders dan MRSA) te kunnen overplaatsen. Het ziekenhuis had procedures om te kunnen bepalen welke patiënten niet in het eigen ziekenhuis opgenomen konden worden. Bij nieuwbouw/verbouw van verpleegafdelingen komen er wel isolatiekamers met drukhiërarchie. De afdeling infectiepreventie is hier nauw bij betrokken. Indien noodzakelijk was het mogelijk om een mobiele isolatie installatie in een bestaande isolatiekamer te plaatsen (creëren van onderdruk). Alle technische voorzieningen waren hiervoor aanwezig. Kennis isolatie Verpleegkundig en medisch personeel kon een goede uitleg geven over de isolatiemaatregelen. De verpleegkundigen kenden de procedures rond het instellen en opheffen van de isolatie. Artsen en verpleegkundigen hadden niet geoefend met het gebruik van de isolatiekamers en de beschermende kleding, daardoor is de score matig. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Het ziekenhuis had een goed systeem ontwikkeld voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA en medewerkers waren hier zeer alert op. Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een digitaal antibioticaformularium opgesteld op basis van de SWAB-richtlijnen. De indicatie voor het gebruik van antibiotica legden de artsen vast in het dossier, evenals de startdatum. De einddatum van het antibioticumgebruik legde men vast indien mogelijk. Men zette altijd, als het mogelijk was, een kweek in bij empirische therapie. De artsen kunnen de arts microbioloog laagdrempelig bereiken voor overleg. Het ziekenhuis heeft een eigen lijst met reserve antibiotica, maar er is altijd overleg met de arts microbioloog als er een indicatie lijkt voor bijzondere antibiotica. Ook de apotheker speelt hier een signalerende rol in. Pagina 12 van 14

14 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het IJsselland ziekenhuis op 2 juli 2015 te Capelle a/d IJssel, augustus Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem De infectiepreventie protocollen waren voor een ieder goed te vinden. De protocollen waren voorzien van een revisiedatum en houder van het protocol. 4.6 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft sinds de twee bezoeken in 2013 in het kader van TIP hard gewerkt en heeft zaken in gang gezet. Het onderwerp infectiepreventie is hoog op de agenda komen te staan en het onderwerp wordt nu breed gedragen door alle medewerkers. Er was een goede samenwerking tussen de artsen microbioloog, apotheker en de deskundigen infectiepreventie. Relatie raad van bestuur De lijnen met de raad van bestuur zijn kort. Surveillance, typering, kweekbeleid Het ziekenhuis is bezig met de aansluiting op ISIS, aan het einde van dit jaar denkt men dit gerealiseerd te hebben. De deskundigen infectiepreventie worden dagelijks automatisch via een mail geïnformeerd over de uitslagen van kweken. De relevante uitslagen worden handmatig in een Excel bestand geplaatst. Via dit bestand kan er gecontroleerd worden of er overlap was in tijd en/of plaats. Het ziekenhuis typeerde laagdrempelig bij vermoeden op overdracht. Deze typering werd uitgevoerd door het Erasmus MC en het RIVM. Er is een kweekbeleid wat door middel van onderwijs aan artsen regelmatig aan de orde wordt gesteld. Er was inzicht in het voorkomen van bacteriëmieën met BRMO, alleen kwamen die weinig voor. De arts microbioloog hecht wel voorspellende waarde aan een uitkomst indicator waarbij naar aantallen bacteriëmieën wordt gekeken en naar de verwekkers van bacteriëmieën. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De deskundigen infectiepreventie maakten gebruik van het documentbeheerssyteem waarin melding werd gedaan zodra een protocol aan herziening toe was. De aangetroffen protocollen waren up to date en voorzien van een houder van het protocol. Antibioticabeleid In april 2014 zijn de ziekenhuisapotheker en arts-microbioloog bij de cursus van de SWAB geweest en hebben de knelpunten opgepakt voor het ziekenhuis. Er was geen geformaliseerd A-team, maar er was een goede en intense samenwerking van de medisch microbioloog met de apotheker. De apotheker hield dagelijks zicht op het gebruik van antibiotica en had zo nodig overleg met arts microbioloog of behandelend arts. Bij het voorschrijven van reservemiddelen controleerde de apotheek of er contact was geweest met de medisch microbioloog. De apotheker had een onderzoek gedaan naar het gebruik van augmentin en ciproflox en had zo het gebruik van deze middelen gereduceerd. Pagina 13 van 14

15 4.7 Gesprek met Raad van Bestuur Na eerder TIP bezoek in 2013 is er veel gebeurd in het ziekenhuis. Het streven van de raad van bestuur was om niet alleen alles op orde te brengen, maar het onderwerp infectiepreventie structureel onder de aandacht te houden volgens de PDCA cyclus. De deskundigen hadden frequent overleg met de raad van bestuur van het ziekenhuis. De raad van bestuur is als toehoorder aanwezig bij de vergaderingen van de infectiepreventiecommissie. Het A-team functioneert goed. Pagina 14 van 14