Inhoud Richtlijn Nekpijn Jasper Bier Doelstellingen en uitgangspunten richtlijn De richtlijn Indeling van patiënten, subgroepen en diagnostiek Interventies en behandelprofielen Klinimetrie Stand van zaken Waarom deze richtlijn Diagnosecodes Eerste richtlijn bij nekpijn Wel eerder richtlijnen KANS en WAD Levensprevalentie 70% Puntprevalentie in Nederland 20% Wereldwijd 4 de grootste musculoskeletaal probleem 8,1% DC % 1 3126 7,1 2 3426 5 3 4026 3,6 4 3026 3,1 5 3526 3,1 6 7026 3 7 7022 2,4 8 7126 2,1 9 7001 1,8 10 6201 1,6 % in top 10 32,8 10,2% Bron: http://www.nivel.nl/nl/nzr/zorgverlener/fysiotherapie/gezondheidsproblemen/top-10-gezondheidsproblemen Doelstellingen Alle interventies Brede draagvlak, zowel fysiotherapie en manueel therapie Lage adherence Aansluiten bij rugpijn richtlijn, gelijke opzet Terughoudend in klinimetrie Geheel omvattende richtlijn qua interventies Heldere aanbevelingen (aanraden / overwegen / afraden) Cognitieve gedrags therapie Dry needling Voorlichting Electrotherapie Oefentherapie (Gewrichts) mobilisaties Kinesiotape (Low level) LASER therapie Manipulaties Massage Medische hulpmiddelen Tractie Warmte of koudetherapie Werkplek interventies Shockwave (Werkveld test) KNGF. ingenomen standpunten ten aanzien van therapieën, 2013. 1
Indeling volgens Neck Pain Task Force Uitsluiten van graad IV Graad I Graad II Graad III Graad IV Nekpijn en bijbehorende aandoeningen zonder tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie en die niet of nauwelijks invloed hebben op activiteiten in het dagelijks leven. Geen tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie, maar wel een forse invloed hebben op activiteiten in het dagelijks leven. Geen tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie, maar wel aanwezigheid van neurologische tekenen zoals verminderde diepe peesreflexen, spierzwakte, of sensorische afwijkingen in de bovenste extremiteit Tekenen of symptomen die kunnen wijzen op grote structurele pathologie. Grote structurele pathologie omvatten (maar zijn niet beperkt tot) fracturen, vertebrale dislocaties, schade aan het ruggenmerg, infecties, (maligne) tumoren, of systemische ziektes waaronder gewrichtsontstekingen. Guzman et al, 2008 Mogelijke pathologie Overeenkomstige rode vlag Fractuur Oudere leeftijd, trauma in voorgeschiedenis, corticosteroïdgebruik, osteoporose. cervicale arteriële disfunctie Cerebrovasculaire symptomen of tekenen zoals duizeligheid, dubbelzien, misselijkheid, braken, zwakte van de ledematen en papillaire veranderingen Schade aan ruggenmerg of Neurologische symptomen, bijvoorbeeld neurologische tekenen in beide armen of cervicale myelopathie benen, sensorische stoornissen, verlies van spierkracht in de extremiteiten en darmen blaasdysfunctie. Infectie (inclusief Symptomen en tekenen van infectie (bijvoorbeeld koorts, nachtelijk zweten), urineweginfectie of risicofactoren voor infectie (bijvoorbeeld onderliggend ziekteproces, bij huidinfectie) immuunsuppressie, doordringende wond, intraveneus drugsgebruik, blootstelling aan besmettelijke ziekten). Maligne tumoren Kanker in voorgeschiedenis, geen verbetering van klachten na behandeling van 4 weken, onverklaarbaar gewichtsverlies, leeftijd > 50 jaar, slikproblemen, hoofdpijn, braken. Systemische ziekte (Herpes Hoofdpijn, koorts, eenzijdige huiduitslag, brandende pijn, jeuk. Zoster, spondylitis ankylosis, inflammatoire arthritis, rheumatoide arthritis) Beeldvormend onderzoek? MRI bij 60+ Bij hoeveel % van de asymptomatische patiënten van 60+ vinden we afwijkingen op de MRI? A. 30% B. 50% C. 70% D. 100% Vaststellen graad III Graad I of II Symptomen Tekenen Tests Sensorische symptomen in de arm zoals paresthesie, gevoelloosheid, sensorische veranderingen, beperkte cervicale ROM (ofwel een rotatie minder dan 60 graden of beschreven als beperkt en pijnlijk), verminderde spierkracht of spiercontrole. Verminderde diepe peesreflexen, spierzwakte of sensorische stoornissen Spurlings test (in combinatie met zijwaartse buiging en extensie) SPIn Tractie / distractie test De Upper Limb Tension Test voor de n. medianus (ULTT) SNOut Verschil in mate van beperking Graad I: niet of nauwelijks invloed Graad II: forse invloed Welke subgroepen? Trauma gerelateerde nek pijn Werk gerelateerde nek pijn Beloop 2
Analyse Prognostische factoren 1. Normaal of afwijkend beloop Pain intensity (0-100 scale) pain 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 Time since onset in weeks Disability (0-100 scale) disability 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Time since onset in weeks Hush, 2011 Aangeraden interventie Gewrichtsmobilisaties / gewrichtsmanipulaties (In combinatie met) Oefentherapie Voorlichting (in aanvulling) Te overwegen interventie Afgeraden interventie Cognitieve gedragstherapie Halskraag (Kinesio) Tape Massage Tractie Warmte therapie Werkplaatsinterventie Zenuw mobilisatie Ultrageluid / Shockwave Electrotherapie Laser Dry Needling 3
Behandelprofielen Behandelprofiel A Behandelprofiel A gewone nekpijn, normaal beloop Normaal beloop Behandelprofiel B Behandelprofiel C gewone nekpijn, afwijkend beloop, geen gele vlaggen gewone nekpijn, afwijkend beloop, wel gele vlaggen Nekpijn graad III Informeer over negatief prognostische factoren Bij werkgerelateerde nekpijn, informeer over risicofactoren Preventief met het oog op recidieven Beperkt fysiotherapie tot 3 zittingen Behandelprofiel B Behandelprofiel C Afwijkend beloop ZONDER psychosociale herstel belemmerende factoren Afwijkend beloop MET psychosociale herstel belemmerende factoren Informeer over negatief prognostische factoren Stimuleer werkhervatting Keuze uit aan te raden therapieën, indien geen effect of indien niet mogelijk, dan te overwegen therapieën Gelijk aan behandelprofiel B Meer aandacht voor psychosociale componenten, invloed op het herstel Afhankelijk van de ernst; adviseer huisarts, bedrijfsarts of psycholoog Graad III Wees alert op toename van klachten (pijn, sensorische stoornissen) Overleg met huisarts over beleid! Mogelijk gebruik van een halskraag voor korte termijn pijnreductie Aan te raden therapie Combina(e van mobiliseren/manipuleren met oefentherapie Te overwegen therapie Combinatie van zenuwmobilisatie technieken en oefentherapie Gedragsmatige interventies, kinesiotape, neurodynamica, warmte therapie, tractie, massage, nekkussen Halskraag Af te raden therapie Electrotherapie, ultrageluid / shockwave, low level laser en dry needling 4
Tijdpad Klinimetrie Therapie doorzetten tot; Doelen behaald zijn Patiënt tevreden is met behaalde resultaat Bij alle patiënten N(P)RS (prognose, diagnose, evaluatie) PSK (diagnose, evaluatie) Therapie staken indien; Geen vooruitgang in de klachten in de afgelopen 6 weken Toename van klachten ondanks therapie Bij vermoeden voor herstel belemmerende factoren (Profiel C) Kinesiofobie, TSK Angst, depressie, distress en somatisatie, 4DKL Pijn gerelateerde angsten, FabQ Bedankt voor uw aandacht! 5