Incidenten op de intensive care volwassenen Commissie patiëntveiligheid ICV Dave Dongelmans Miranda Gans Sander van der Sluijs Mario Kurk Ellen Schippers Robert Tepaske Frederique Paulus Jan Binnekade Disclosure: geen belangenverstrengeling
Incidenten op de IC Data tot september
Categorieën verdeling 2014
Categorieën verdeling 2015
Incident melding 1] Unit manager beoordeelt incident 1] Direct gevaar voor de patient? Ja 1] Interventie Nee rapportage Incident wordt besproken in CPV rapportage 3] Classificatie van incident Incident wordt gemarkeerd voor verwerking: Werkgroepen - Beademing - Comfort - PDMS - Materiaal beheer - Medicatie 2] Protocol aanpassingen 4] QUEST meting Rapportage en discussie incidenten met IC-team
Hydraulische laadklep
Bow-tie bloedtransfusie
Implementatie transfusie bundel Groep feedback versus persoonlijke feedback
Lean: afwijkingen in spuitenpompen
Gecorrigeerde mortaliteit sepsis
Op jacht naar meer? Nu 2000 incidenten per jaar gemeld. Potentieel: 30 patiënten maal 3 diensten en 1 incident per dienst en dat gedurende 365 dagen is 32850 gemelde incidenten per jaar.
Waar staan we nu.?
Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
Incidenten Mitchell I, Schuster A, Smith K, Pronovost P, Wu A. Patient safety incident reporting: a qualitative study of thoughts and perceptions of experts 15 years after 'To Err is Human. BMJ Qual Saf. 2015 Jul 27.
Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
Incidenten in een patiënten traject Goede zorg + incidenten
Charles Vincent
Uitdagingen Verwerking Betrokkenheid Actiegerichtheid Verbinding andere ICT systemen Temporeel Focus op juiste zaken, veerkracht Gedifferentieerde benadering
Drie contrasterende veiligheids modelen Medical risk (total) Innovative medicine Scheduled surgery (grafts, oncology ) Chronic care ICU Trauma centers Himalaya Finance mountaineering Combat A/C, war time Fire Fighting Drilling Industry Radiotherapy, Biology Blood transfusion Anesthesiology ASA1 Food Industry Chartered Flight Processing Industry Civil Aviation Railways No system beyond this point Professional fishing Chemical Industry (total) Nuclear Industry 10-2 10-3 10-4 10-5 10 2014-6 Very unsafe Unsafe Safe Ultra safe Fatal risk Model Amalberti 2.0 Amalberti
Risico vermijdend: ultra safe Risico s worden maximaal gereduceerd Procedures & toezichthoudende systemen Prioriteit gericht op preventie Sterk gereguleerd Training gericht op procedures en management van werkdruk.
Routine ingrepen
Risico s beheersen: betrouwbaarheids model Risico s niet opzoeken maar altijd aanwezig Team intelligentie en aanpassingsvermogen Team leden beschermen elkaar. Training en veiligheid gericht op aanpassingsvermogen en flexibiliteit procedures.
Opvang complexe patiënten
Risico s omarmen: Ultra veerkrachtig: Risicos nemen is de essentie van de professie. Cultuur van kampioenen en helden. (en verliezers) Power to the experts Geef me de beste middelen om te overleven Succes analyse belangrijker dan ongeluk analyse Training. Experts praten met juniors, training on the job, je eigen grenzen kennen!
Opvang multitrauma patiënten
Veerkracht
The Future of Patient Safety Seeing safety through the patient s eyes Rene Amalberti & Charles Vincent Department of Experimental Psychology, Nuffield Department of Surgical Sciences University of Oxford
Herdefiniering patient veiligheid Patient veiligheid gaat over het controleren van de risico s om schade te minimaliseren (geisoleerd of cummulatief) in relatie tot de voordelen De vermindering van alle incidenten en minimale schade is een secundair maar wel wenselijk doel. Analyse moet focussen op het begrijpen van de event journey : De som van positieve en negatieve gebeurtenissen die zorg tot een tragedie of een succes maken.
Noch totale compliantie, noch nul schade Niet een totale eliminatie van schade of incidenten. Niet een primair process gedreven aanpak gericht op totale compliance aan procedures ook al is de waarde van de procedure op dat moment niet duidelijk.