Wat is belangrijk in teamwork? 16/02/2016. Human factors in de zorg. HUMAN FACTORS in HEALTHCARE

Transcriptie

1 HUMAN FACTORS in HEALTHCARE Human factors in de zorg Prof. dr. Erik Franck Centre for Research and Innovation in Care (CRIC) Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Uantwerpen Expertisecentrum Psychisch Welzijn in Patiëntenzorg, KdG Hogeschool Antwerpen 6 mei 2014 Prof. dr. Erik Franck ZNA symposium Safe Surgery 6 mei 2015 Miscommunicatie wordt geïdentificeerd als de oorzaak van meer dan 60% van de onverwachte gebeurtenissen die leiden tot (vermijdbare) schade (Gillespyet al., 2012) Breakdowns in teamwerk als oorzaak van medische fouten in 70% van de gevallen (Rall, & Oberfrank, 2013) Wat is belangrijk in teamwork? 4 Als iedereen hiervan overtuigd is, waarom blijkt dit in de praktijk dan zo moeilijk om te doen? Waar loopt het vaak mis in communicatie: Menselijke fouten (iets vergeten te zeggen, ) Hiërarchie en ANGST Verschillen in cultuur, disciplines Gebrek aan situatiebewustzijn Ineffectieve respons op communicatiefouten Tijdsdruk Ineffectieve communicatiestructuren Hoe komen tot goed teamwerk? Kijken naar andere vergelijkbare sectoren 1

2 Hoewel drukte in luchtruim de afgelopen 15 jaar is verdubbeld Pilot monitoring Pilot flying Is het aantal ongelukken NIET toegenomen Communicatiestructuur gericht op het delen van informatie Duidelijk omschreven rollen en verantwoordelijkheden die onderling afhankelijk zijn Vliegen veiliger dan te voet op en af de trap gaan Kapitein= EINDverantwoordelijke Gevoel van gezamenlijke aansprakelijkheid Inzet voor een gemeenschappelijk doel p.8 Eerste officier/piloot Institute Of Medicine, 1999 To ERR is HUMAN Complexe systemen zijn veilig Mensen zijn onbetrouwbaar Menselijke fouten veroorzaken ongevallen in meer dan 2/3de van de gevallen Falen is een onplezierige verrassing veroorzaakt door onbetrouwbare mensen Complexe systemen zijn niet veilig mensen creëren veiligheid Menselijke fouten zijn een symptoom van een dieperliggend problemen binnen het systeem Falen is een bijwerking van mensen die hun best doen in complexe systemen OPLOSSING «Vind de rotte appel en weg ermee!» OPLOSSING «Menselijk gedrag begrijpen en het systeem verbeteren» 9 10 Fouten (errors) en overtredingen (violations) DE VALKUIL VAN OVERTREDINGEN Fouten= niet-intentioneel Intentie is ongepast of Intentie is gepast maar actie is afwijkend Overtredingen = intentioneel De meeste overtredingen brengen veiligheid in gevaar Contributing Factors Time Pressure Equipment Deficiencies Inadequate Training Fatigue Kleine kans op Co-ordination difficulties een lange termijn gevolg Procedures Supervision Environment Previous error Zekerheid van kleine korte termijn voordelen 0% 5% 10% 15% 20% 25% Percentage of Occurences Time-management: veel overtredingen zijn het gevolg van tijdsdruk 12 2

3 GEVOLGEN van 2 ERR is Human Als 99,9% goed genoeg was Gedeelde mentale modellen Zijn krachtige beïnvloeders van gedrag Dan zou er elke DRIE dagen: Een Boeing of Airbus neerstorten Bancontact fouten 36 babies aan de verkeerde ouders medicatiefouten huisarts 370 medicatiefouten i/d anesthesie Informatie Omgevings Het gaat niet over WIE goed is, maar over WAT goed is Nieuw gedeeld mentale model: JUST cultuur Persoonlijke CREW ACTIONS Organisationele

4 Team Resource Management Leiderschap Decision making Situatiebewustzijn Communicatie Teamwork Leiderschap Iemand coördineert Niet-autoriteir (speak-up mag niet in gedrang komen) Hands-on versus Hands-off leiderschap Communicatie Invloed van grofheid : Impact op performantie (Porath & Erez, 2009) Als team? Protocollen en checklists Cross-check Speak-up Gestandaardiseerd: SBAR Readback Wat is een goeie arts of verpleegkundige? Gebrek aan situatiebewustzijn VERLEDEN HEDEN TOEKOMST Waar ga ik naartoe? Wat kan er gebeuren? Waar was ik? Wat gebeurde er? Waar ben ik? Wat gebeurt er? WIE, WAT, WAAROM, WAAR, HOE 25 4

5 Team Resource Management Niet-hiërarchische samenwerking Het GEHEEL is meer dan de som van de delen Rate the quality of teamwork and communication or cooperation with consultant surgeons (Sexton,Thomas & Helmreich, 2000; BMJ) 28 Cultuur veranderen Take Home Message To ERR is HUMAN: technisch perfect zijn is niet de oplossing Systemen moeten worden ontwikkeld om fouten en overtredingen te reduceren Elk lid van een team heeft een potentieel even belangrijke bijdrage KAN! Positief gevolg op kwaliteit van zorg Positief gevolg op welbevinden van personeel The future is in our hands Bedankt. 31 5