Resilience Kennis & Kunde
|
|
|
- Samuël de Kooker
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Resilience Kennis & Kunde Doen Voorvallen Regels & Procedures Denken Benno Baksteen
2 Denkers & Doeners 9 december 1903 the only thing he ever made fly was Government money ($ )
3 Denkers & Doeners 9 december km verder
4 Denkers & Doeners 17 december 1903 Eight days after Langley's spectacular failure, a sturdy, well-designed craft, costing about $1000, struggled into the air in Kitty Hawk
5 Wetenschapswereld Systeemwereld Beheersing Leefwereld Doeners Ondersteuning
6 Safety Culture High Reliability Gedrag Bonafide Proactief Reactief Regulation Overkill Drift into Failure Pathologisch Toezicht Malafide Crimineel Sanctie
7 Total-loss per miljoen starts
8
9
10 Perceptie Geheugen Tunnelvisie Conformeren Ego PARIJS IN HET HET VOORJAAR
11 H S L E L Bron: Frank Hawkins Human Factors in Flight Ashgate (1987) (based on Edwards, 1972)
12 / Zwitserse Kaas Policy Generic problem Human factors Unsafe act Management Crew Bron: Wagenaar, Hudson and Reason Cognitive Failures and Accidents Applied Cognitive Psychology, vol. 4, (1990)
13 Bron: Patrick Hudson Safety Reporting in Aviation
14 Helpt bij Denken Niet bij Doen
15 Veiligheid ontstaat door daden niet door procedures Goede procedures zijn onmisbaar maar niet heilig De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar Feilbare Mens - Reddende Engel Procedures Checklisten Teamwork Gestructureerd leren
16 Gestolde Ervaring Policy Generic problem Human factors Unsafe act Management Systeemwereld Crew Leefwereld
17 Gestold Wantrouwen Policy Generic problem Human factors Unsafe act Systeemwereld
18 Veiligheid Kwaliteit Efficiëntie Tijd
19
20 1. Just Culture 2. Verhalen vertellen 3. Diepteanalyse
21 4. Regels zijn gereedschap 5. Veiligheid is deel van een geheel 6. Weerbaarheid is het vangnet
22
23 Bron: SHELL
24 Slips Doen wat je niet van plan was te doen Lapses Niet doen wat je van plan was te doen Mistakes Niet begrepen, daardoor verkeerd gedaan Violations Bewuste afwijking afwijken lijkt Beter kosten lijken Onnodig afwijken lijkt Onvermijdelijk
25 Voorval Actie / Omissie door Actor? nee SMS / QMS ter verbetering ja Overtreding regels? nee Voorval zonder overtreding SMS / QMS uitsluitend ter verbetering ja Grove nalatigheid of misdrijf? nee Oprechte fout of optimalisatie SMS / QMS uitsluitend ter verbetering ja Strafbaar Openbaar Ministerie
26
27 Beperkte tijd - Beperkte informatie - Handelen moet Actie geslaagd Actie verkeerd Actie te laat Snelheid Grondigheid Bron: Erik Hollnagel The ETTO Principle Ashgate (2009) Afweging
28
29 Veiligheid kan Nooit hoogste prioriteit zijn Veiligheid te duur te laat Tijdsdruk te slecht Kosten
30 Gewone mensen die gewoon werken in een gewone organisatie
31 Toezichthouder Safety Culture Protectie Te hoge kosten Safety Space Te hoog risico Toezichthouder Efficiëntie Productie Bron: James Reason The Human Contribution Ashgate (2008)
32
33 Techniek redundant & fail-safe Procedures reality check & escapes Mensen kennis & kunde cultuur & gereedschap
34 Checklist / Time-out eenvoudige maar kritieke handelingen Standard Operating Procedures / Protocollen gestolde ervaring Teamwork / Crew Resource Management benut alle ervaring, ogen en oren
35 Checklist in de Luchtvaart
36 Controle in plaats van Gereedschap Verantwoording in plaats van Verantwoordelijk
37 Leefwereld: eerste lijn actors Just Culture Story Telling Diepte Analyse Koppeling: lijnmanagement Systeemwereld: strategisch en ondersteunend management Resilience Deel van geheel Rules are Tools
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico s. Best Practices Kwaliteitshandboek. Common Sense
Risico s Inspectie voor de Gezondheidszorg Best Practices Kwaliteitshandboek Common Sense Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl www.adviescollege-degas.nl Denkers & Doeners 8 december 1903 the
Luchtvaart als Rolmodel
Luchtvaart als Rolmodel Kansen & Risico s, Doeners & Denkers b.baksteen@adviescollege-degas.nl Rotterdam, 6 februari 2014 Zorgcongres 2014 Denkers 9 december 1903 the only thing he ever made fly was Government
De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de
Samen sterk voor preventie is een uitstekend begin. Maar als de grenzen waarbinnen veilig gewerkt kan worden eenmaal zijn getrokken staat de volgende fase voor de deur. De integratie van veiligheid in
Veiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief
Veiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief Marijn Giesberts en Gerben van Baren Luchtvaartveiligheidspecialisten Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) marijn.giesberts@nlr-atsi.nl gerben.van.baren@nlr-atsi.nl
Wat is belangrijk in teamwork? 16/02/2016. Human factors in de zorg. HUMAN FACTORS in HEALTHCARE
HUMAN FACTORS in HEALTHCARE Human factors in de zorg Prof. dr. Erik Franck Centre for Research and Innovation in Care (CRIC) Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Uantwerpen Expertisecentrum
Just Culture. S t a p p e n p l a n (p e t r o) c h e m i e. 20 november 2018 Duurzame Veiligheid 2030 Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
1 Just Culture S t a p p e n p l a n (p e t r o) c h e m i e 20 november 2018 Duurzame Veiligheid 2030 Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat Managementsamenvatting Een Just Culture is een vorm van
Luchtvaartprocessen als rolmodel De rode draad voor een domein overstijgend perspectief op veiligheid?
Luchtvaartprocessen als rolmodel De rode draad voor een domein overstijgend perspectief op veiligheid? 8 januari 2014 Benno Baksteen Max Drenth www.adviescollege-degas.nl A complex system, contrary to
Klik om de ondertitelstijl van het model te bewerken
1 Zorgelijke trend! Ook afgelopen jaar meer dan 1.000 interne branden! 2 Intern risico bewustzijn 3 Veiligheidscultuur. 4 Organisatiecultuur is HOT! 5 Feiten rond cultuur (Edgar Schein) Cultuur gestold
Praktische safety culture in de kleine luchtvaart
Praktische safety culture in de kleine luchtvaart Freek Mohrmann J.F.W.Mohrmann@gmail.com General Aviation Congres: Veiligheid creëer je zelf Korte introductie Freek Mohrmann Zojuist afgestudeerd aan de
DisclosureSlide Disclosureslide
Stichting Trainingen Infectie Preventie DisclosureSlide Disclosureslide (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld
VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien
VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien Sidney Dekker: why things go wrong https://www.youtube.com/watch?v=pyliemnh qm4&feature=youtu.be avoid risk Hoe gaan wij ermee om? Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid
OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm
OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm INHOUD Operationele veerkracht Betekenis voor flexibele veiligheid Serious gaming voor veerkracht
Workshop Human Factors
Workshop Human Factors Ada van den Bos, Robert-Jan Houmes November 2016 Welkom Programma Introductie / laatste inzichten Aan de slag Samenvatting / conclusie Patient safety concept Improvement interventions
Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008
Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen 17 September 2008 Onderzoeksraad voor Veiligheid F.J.H. Mertens Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid 2 OVV Onderzoeksraad
Global Project Performance
Return on investment in project management PMO IMPLEMENTATIE PRINCE2 and The Swirl logo are trade marks of AXELOS Limited. PMO PROJECT MANAGEMENT OFFICE Een Project Management Office voorziet projecten,
Enkele klanten. Copyright 2012 IP Bank BV
CGE Risk Management Solutions B.V. 1 Methods & Training Research Building concepts 2 Software Standard tools Industry leading 3 4 Development Projects Capturing industry expertise Partners Training Consultancy
Heropnamen? Aan de slag!
VEVIGHEID IN DE ZORG V Heropnamen? Aan de slag! Jan Klein Anesthesioloog Hoogleraar Patient Safety Engineering 1 A quality indicator should not use the total amount of readmissions, but should solely address
HRO conferentie 2014 Keynote Wil Ernes. HRO Academy Nederland
Hearts & Minds model: 5 veiligheidsniveaus 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen 5. Generatief Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons primaire
Risk Management anders ingevlogen
Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico
Air Operations Regulation
Air Operations Regulation Regulation 965/2012 Leonard Boer Senior beleidsmedewerker DGB - Directie Luchtvaart Voorstellen Leonard Boer Senior-beleidsmedewerker Ministerie van Infrastructuur en Milieu Afdeling
KennisQuiz. Menselijk handelen en arbeidsongevallen. Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag
KennisQuiz Menselijk handelen en arbeidsongevallen 1 Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag 1412- Vraag 1 Wie is er verantwoordelijk voor veiligheid? a. de werknemer b. de werkgever en werknemer
Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor. Michel Lambers
Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor Michel Lambers Erasmus Health Care Logistics, Congres 30 september 2010 Stelling: De reden dat er iets niet
Om veiligheid te bereiken moet je inspanningen leveren
Om veiligheid te bereiken moet je inspanningen leveren Hoe beïnvloed je een veiligheidscultuur? Marco Kuijsten MSHE Hoofd Safety Nederlandse Spoorwegen Vloot Vervoer Poort Onderhoud & Revisie voor NS (90%)
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen LEERDOELEN VOOR INSTRUCTEURS Deel: MEDISCHE ZAKEN 1. De kandidaat kent de voorwaarden en de beperkingen van zijn medical (de kleine letters)
Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..
Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen
Studiedag De modernisering van het begroten in België. Brussel, 11 mei 2004
Studiedag De modernisering van het begroten in België Brussel, 11 mei 2004 Internationale trends in overheidsbegroten Prof. dr. Geert Bouckaert A. Internationale trends Inhoud 1. Gebruik van prestatiegegevens
Mijn wortels. Human factors: Waarom maken mensen fouten? Deze presentatie. De zorg: een aparte wereld?
Mijn wortels Human factors: Waarom maken mensen fouten? Jop Groeneweg Universiteit Leiden / TNO AMC Amsterdam, 29 september 2011 1986: De veiligheidsperformance van Shell (E&P) werd als volstrekt onacceptabel
Teamtraining IC Kinderen, Sophia, en de rest. Ada van den Bos Cynthia van der Starre
Teamtraining IC Kinderen, Sophia, en de rest Ada van den Bos Cynthia van der Starre Quality and Patient Safety Management Improvement interventions System & structure Monitoring Cultuur Teamwork Adapted
Vragen naar de naam en de functie van een gereedschap
Vragen naar de naam en de functie van een gereedschap Wat is dit? Welk gereedschap is dit? Dat is een Wat kun je er mee doen? Waarvoor dient het? Met een kun je 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Themabijeenkomst Veiligheid: meer dan beter opletten. Ambulancezorg Nederland 12 september 2013
Themabijeenkomst Veiligheid: meer dan beter opletten Ambulancezorg Nederland 12 september 2013 Macht en onmacht der gewoonte: over processen, protocollen en professionals Prof. dr. Jan Maarten Schraagen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen LEERDOELEN VOOR INSTRUCTEURS Deel: MEDISCHE ZAKEN 1. De kandidaat kent de voorwaarden en de beperkingen van zijn medical (de kleine letters)
Workshop Samenwerken en Leiderschap
18 november 2015 Congres Commandovoering Workshop Samenwerken en Leiderschap Dr. Tom Bijlsma Docent Speeddaten samenwerken/leiderschap 1 - Formeer koppels, liefst (steeds) met een buddy die u nog niet
Human factors bij ongevallen Why smart people do stupid things. 22 November 2018
Human factors bij ongevallen Why smart people do stupid things NVV Rotterdam mr dr Liesbeth J. Vink 22 November 2018 Rampen zijn van alle tijden! 1275 - instorten Romeinse brug Maastricht 1570 - Allerheiligenvloed
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical
Topic 10-5 Meeting Children s Intellectual Needs
Topic 10-5 Meeting Children s Intellectual Needs In this topic, you will learn how to help children develop the ability to reason and use complex thought, as well as The role of play in intellectual development
Safety management voor ATO s
Safety management voor ATO s Carel Wassink adviseur veiligheid directie Luchtvaart Safety management Te bespreken: Waarom Safety management Gefaseerde invoering VMS handboek 2 Ministerie van Infrastructuur
CobiT. Drs. Rob M.J. Christiaanse RA PI themabijeenkomst Utrecht 29 juni 2005 9/2/2005 1
CobiT Drs. Rob M.J. Christiaanse RA PI themabijeenkomst Utrecht 29 juni 2005 9/2/2005 1 Control objectives for information and related Technology Lezenswaardig: 1. CobiT, Opkomst, ondergang en opleving
Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek. Hans van Ruler 14 oktober 2013
Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek Hans van Ruler 14 oktober 2013 Programma Introductie OVV Wettelijk kader aanbevelingen Over aanbevelingen Proces Twee voorbeelden
Gebruik van GRI-indicatoren voor interne sturingsprocessen. Mark van Rijn 14 October 2004
Gebruik van GRI-indicatoren voor interne sturingsprocessen Mark van Rijn 14 October 2004 Een jaar geleden... Heineken verwijderd uit DJSI STOXX Positie binnen FTSE4Good onder druk Heineken scoort laag
Survey open foutencultuur
Met dit document willen we u een idee geven van hoe een survey eruit zou kunnen zien. Het bevat niet de gehele survey maar per onderwerp worden enkele vragen uitgelicht. Survey open foutencultuur Tekstscherm
Modern Toezicht. Martin de Bree. GGN congres Het nieuwe incasseren 19 april 2019
Modern Toezicht Martin de Bree GGN congres Het nieuwe incasseren 19 april 2019 CONTENT INTRODUCTIE UITDAGING #1 UITDAGING #2 MODELLEN TAKE AWAYS Aangenaam! M a r t i n d e B r e e R o t t e r d a m S c
class book I am reading a book. close your books homework My teacher gave me a lot of homework. to read We are going to read that book.
classroom The students are waiting for their teacher in the classroom. class pupil / student classmate You can ask your classmate for help with your homework. please sit down please stand up look at this
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart. Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema Het Oogziekenhuis Rotterdam 150.000 polikliniek bezoeken (510 p/dag) 14.000 operaties (54 p/dag) 4 OK s + 2 Dagcentrum
TeamSTEPPS. Het creëren van een cultuur van continu verbeteren
TeamSTEPPS Het creëren van een cultuur van continu verbeteren Blijvend resultaat TeamSTEPPS Oorsprong: initiatief gebaseerd > 20 jaar onderzoek naar teamwork en teamcompetenties binnen oa. luchtvaart,
Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten
tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten
De voorschiften voorbij Richtlijnen voor het verder bevorderen van de veiligheid van ultraveilige systemen
Adviescollege Burgerluchtvaartveiligheid De voorschiften voorbij Richtlijnen voor het verder bevorderen van de veiligheid van ultraveilige systemen Distributie: ir. C.M.P.S. Eurlings, Minister van Verkeer
DIT STUK IS NIET GETOETST DOOR INSPECTIE SZW EN DIENT ALS NASLAGWERK VOOR HET VERDER UITWERKEN VAN HET ARBOBELEID GERICHT OP GEDRAG.
GEDRAG EN VEILIGHEID DIT STUK IS NIET GETOETST DOOR INSPECTIE SZW EN DIENT ALS NASLAGWERK VOOR HET VERDER UITWERKEN VAN HET ARBOBELEID GERICHT OP GEDRAG. OP NAAR EEN VEILIG BEDRIJF Bedrijven die hun technologie
Risk Based Testing. TestNet Voorjaarsbijeenkomst. Johan Vink. A reality check
Risk Based Testing A reality check TestNet Voorjaarsbijeenkomst Johan Vink Even voorstellen - Johan Vink - 42 jaar testervaring - 15 jaar betaald - Test competence leader Risk Based Testing, a reality
RESULTATEN EERSTE METING BEKENDHEID 1 FTAC EN DE CONCURRENTIEREGELS FEBRUARI 2018 FAIR TRADE AUTHORITY CURACAO
RESULTATEN EERSTE METING BEKENDHEID 1 FTAC EN DE CONCURRENTIEREGELS FEBRUARI 2018 FAIR TRADE AUTHORITY CURACAO Management samenvatting (1/2) De Fair Trade Authority Curaçao (FTAC) is op 1 september 2017
Global Project Performance
Return on investment in project management PMO PROJECTSTART-UPS IMPLEMENTATIE PRINCE2 and The Swirl logo are trade marks of AXELOS Limited. PMO PROJECT MANAGEMENT OFFICE Een Project Management Office voorziet
Fit to Fly Nut en noodzaak nieuwe regelgeving
Fit to Fly Nut en noodzaak nieuwe regelgeving Leonard Boer DGB Luchtvaart 5 oktober 2016 ASG Themadag Opbouw Tijdlijn ongeval Germanwings Hoe komt EU Regelgeving tot stand? Traject regelgeving Germanwings?
2 3 4 5 6 7 8 9 10 12,999,976 km 9,136,765 km 1,276,765 km 499,892 km 245,066 km 112,907 km 36,765 km 24,159 km 7899 km 2408 km 76 km 12 14 16 3 6 11 1 12 7 1 2 5 4 3 9 10 8 18 20 21 22 23 24 25 26 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12,999,976 km 9,136,765 km 1,276,765 km 499,892 km 245,066 km 112,907 km 36,765 km 24,159 km 7899 km 2408 km 76 km 12 14 16 1 12 7 3 1 6 2 5 4 3 11 9 10 8 18 20 21 22 23 24 26 28 30
Resilient risk management: veilige veerkrachtige processen
Resilient risk management: veilige veerkrachtige processen NVVK Veiligheidscongres 16 en 17 maart 2011 (N)iemand verantwoordelijk voor Veiligheid?! Dolf van der Beek Raphaël Gallis Niek Steijger Johan
The far side of the moon
The far side of the moon the impact of new technologies on people and projects Henk Bellinga Ver7 -Final -15-9 Show me where we're headed now If only I'd have read the signs https://www.youtube.com/watch?v=2iszmv64wuu
DE MENSELIJKE FACTOR IN VEILIGHEID. HUFAG / NVLT 11 oktober 2017
DE MENSELIJKE FACTOR IN VEILIGHEID HUFAG / NVLT 11 oktober 2017 1 Management Maastricht Trainer HR Juni Daalmans Coach Veiligheid Organisatie 2 INHOUD De rol van de Human Factor in Aviation Vliegen / vliegbegeleiding
Safety 2 en regulering van veilige zorg. Roland Bal
Safety 2 en regulering van veilige zorg Roland Bal Het ongemak van kwaliteit van zorg Ondanks succes, veel kritiek: Te veel regels, te gedetailleerd Te veel focus op standaardisatie Te veel controle van
Risico Management. Arbeidsinspectie. Jan Slijpen Teamleider MHC-Zuid Directie MHC. Toepassing Risico Management door AI
Risico Management Toepassing Risico Management door AI Jan Slijpen Teamleider MHC-Zuid Directie MHC Arbeidsinspectie en relatie met Toezicht op Bedrijven 16/02/2011 Rode Draad Toepassing Risico Management
State Safety programme (SSP)
Excellence Working Effective State Safety programme (SSP) Suitable In Place Rol van ILT in het toezicht Naar de basis Ongevallen Incidenten en voorvallen Afwijkingen product, proces en procedures Product,
KLM. Omgaan met infrastructuren in Kritische Bedrijfsprocessen. Teun J Platenkamp KLM Security Services Sr Vice President
Omgaan met infrastructuren in Kritische Bedrijfsprocessen Veiligheid in de luchtvaart is een probleem van mensen en geen technisch probleem. Het gaat niet om leden van de bemanning en technici maar om
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010 Inleiding: november 1999 To err is human Adverse
Duidelijkheid in verantwoordelijkheid. John van der Sleen - Risicoherkenning
Duidelijkheid in verantwoordelijkheid John van der Sleen - Risicoherkenning Inhoud Enkele Process Safety Incidenten Wat is Process Safety Process Safety oorsprong Process Safety bedrijfsinvullingen Wat
Incidenten op de intensive care volwassenen
Incidenten op de intensive care volwassenen Commissie patiëntveiligheid ICV Dave Dongelmans Miranda Gans Sander van der Sluijs Mario Kurk Ellen Schippers Robert Tepaske Frederique Paulus Jan Binnekade
Werk conferentie 2015
Werk conferentie 2015 Proces optimalisatie en Innovatie Marcel Hoedeman THE BEST XF EVER! DAF Engine Plant - EINDHOVEN Continu verbeteren Waarom nieuw productie systeem? Stilstand betekent achteruitgang.
NS in beweging, Security als business enabler september 2008
NS in beweging, Security als business enabler september 2008 Rien Dijkstra Enterprise IT Architect Informatiemangement & Technologie .. de noodzaak en uitdagingen van een topvervoerder, onder eigen regie,
SAMEN OP PAD NAAR DE TOEKOMST
SAMEN OP PAD NAAR DE TOEKOMST 7 maart 2017 7 maart 2017 2 Ontwikkelingen MKB Oss (TIBO) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Verandert komende 5 jaar? 25 20 15 10 5 0 Belangrijkste klantwensen 0% Klantwensen
Is systeemgericht toezicht voor een bedrijf van belang? Presentatie BZW Masterclass Veiligheid. Moerdijk, 30 Juni 2011
Is systeemgericht toezicht voor een bedrijf van belang? Presentatie BZW Masterclass Veiligheid Moerdijk, 30 Juni 2011 Annemarie van der Rest Manager Health, Safety and Environmental Affairs Shell Nederland
Hoe bouw je een high performance financiële organisatie?
Nationale Controllersdag 2017 Hoe bouw je een high performance financiële organisatie? Drs. Eelco Bilstra Finext & Dr. André de Waal MBA HPO Center + StatMind Management Research & Development (Tanzania/Zambia)
ERVARINGEN MET REACH UIT DE DAGELIJKSE PRAKTIJK
ERVARINGEN MET REACH UIT DE DAGELIJKSE PRAKTIJK Mathieu van Puijvelde Arbeidshygiënist 1 PROFIEL SHELL Actief in meer dan 90 landen Wereldwijd 93.000 medewerkers Ongeveer 43.000 service stations verspreid
Human Factors Les-1 Introductie - kopie 1
Auteur Corneel van Terheijden Laatst gewijzigd 16 april 2017 Licentie CC Naamsvermelding 3.0 Nederland licentie Webadres https://maken.wikiwijs.nl/100138 Dit lesmateriaal is gemaakt met Wikiwijs van Kennisnet.
Stagnerende projecten als gevolg van ineffectieve communicatie veroorzaakt door teveel projecten en communicatie. Food for the Brain Act2Vision.
Stagnerende projecten als gevolg van ineffectieve communicatie veroorzaakt door teveel projecten en communicatie. Food for the Brain Act2Vision.nl 1 Food for the Brain Act2Vision.nl 2 Project & communicatie
RECEPTEERKUNDE: PRODUCTZORG EN BEREIDING VAN GENEESMIDDELEN (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM
Read Online and Download Ebook RECEPTEERKUNDE: PRODUCTZORG EN BEREIDING VAN GENEESMIDDELEN (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM DOWNLOAD EBOOK : RECEPTEERKUNDE: PRODUCTZORG EN BEREIDING VAN STAFLEU
Agenda. Over KPN en de relatie tot Docker Contains paradigma De uitdagingen De benefits Vragen. 2 The good, the bad and the containers
Agenda Over KPN en de relatie tot Docker Contains paradigma De uitdagingen De benefits Vragen 2 The good, the bad and the containers 3 The good, the bad and the containers KPN ICT Consulting Wat we niet
vijf debatten over het strategische en publieke belang van kunst en cultuur als basis voor nieuwe vormen van leefbaarheid, zorg en welzijn
noteer in je agenda: 3 maart, 31 maart, 21 april, 19 mei en 16 juni 2015 vijf debatten over het strategische en publieke belang van kunst en cultuur als basis voor nieuwe vormen van leefbaarheid, zorg
Lezing time management https://bashoorn.nl
Lezing time management https://bashoorn.nl BasHoorn.nl Niets uit deze uitgave mag zonder nadrukkelijke toestemming van Bas Hoorn worden gekopieerd of anderszins worden gedupliceerd. Deze map is persoonlijk
Workshop Leren van fouten
Workshop celine.christensen@afm.nl danny.van.dijk@afm.nl Waar denk je aan bij leren van fouten? Pak je telefoon Ga naar menti.com Toets in code: 161931 Beantwoord de vraag Uitgangspunten bij fouten: Als
Page 1 / 7. Belgisch veiligheidsbeleid voor de burgerluchtvaart
Page 1 / 7 Belgisch veiligheidsbeleid voor de burgerluchtvaart 08/10/2012 Page 2 / 7 BESLUIT VAN DE DIRECTEUR-GENERAAL Ons kenmerk : Brussel de LA/DG/2012-535 Rev. 03 08/10/2012 Betreft: Belgisch veiligheidsbeleid
Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent.
Even voorstellen 1 Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. 2 Dit zijn de onderwerpen die ik met u wil
Simulatieonderwijs en CRM. Raymond van der Wal Jan Bos
Simulatieonderwijs en CRM Raymond van der Wal Jan Bos CRM en simulatieonderwijs Wat is CRM? Wat is de rol van simulatieonderwijs bij onderwijs in CRM? CRM Analyse luchtvaartongevallen jaren 70 en 80 Menselijk
Welkom! Ron Beij, Paul Klein en Gea Kolk. vrijdag 29 juni 2018
Welkom! Ron Beij, Paul Klein en Gea Kolk vrijdag 29 juni 2018 R.Beij@brandweerAA.nl Datum Van Object- naar Systeemveiligheid De aanleiding Meervoudig ruimtegebruik De Ruijtertunnel Tunnels Tunnels worden
Global Project Performance
Return on investment in project management PMO ONTWIKKELPLANNEN IMPLEMENTATIE PRINCE2 and The Swirl logo are trade marks of AXELOS Limited. PMO PROJECT MANAGEMENT OFFICE Een Project Management Office voorziet
Global Project Performance
Return on investment in project management PMO IMPLEMENTATIE IMPLEMENTATIE PRINCE2 and The Swirl logo are trade marks of AXELOS Limited. PMO PROJECT MANAGEMENT OFFICE Een Project Management Office voorziet
De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen?
De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? Vanessa van Eijk, M.Sc., RPS advies- en ingenieursbureau,
Besluitvorming in een interconnected wereld Strategieën voor besluitvorming in netwerken het proces
Inhoud 1 Besluitvorming in een interconnected wereld 11 1.1 Een interconnected wereld 11 1.2 De structuur van een interconnected wereld: drie kenmerken 12 1.2.1 Eerste kenmerk: interdependenties 12 1.2.2
Risico Analyse bij evenementen. Gerard van Duykeren
Risico Analyse bij evenementen Gerard van Duykeren Gerard van Duykeren Directeur The Security Company Voorzitter Evenementen en Horeca sectie Nederlandse Veiligheidsbranche Voorzitter onderwijsfonds Evenementen
Introductie lean. Matthijs Raak
Introductie lean 10-04-17 Achtergrond van Lean 1905 Ford: Massaproductie, mechanisatie, geen variatie 1913 Taylor: scheiding van taken en standaardisatie 1943 GE value management, waarde centraal 1950
Your way of life. Take time.
Your way of life Take time Missie move to happiness 50% 70% volwassenen jongeren Niet actief volgens Europese norm Maar liefst 50% van de volwassenen en zowaar 70% van onze Europese jongeren beweegt te
Vertrouwen in toezicht. 10 april 2015 Frédérique Six Vrije Universiteit Amsterdam
Vertrouwen in toezicht 10 april 2015 Frédérique Six Vrije Universiteit Amsterdam Om te beginnen. Een commissaris heeft drie functies. Als toezichthouder moet je een gezond wantrouwen hebben, als adviseur
denk sessie procesveiligheid
denk sessie procesveiligheid optimaliseren van proces- en arbeidsveiligheid met bowties en veiligheidsindicatoren Paul Swuste: effectieve procesveiligheidsindicatoren? Karolien van Nunen: arbeidsveiligheidindicatoren
De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam
De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam 1 Overzicht Dilemma: improvisatie of standaardisatie? Benadering organisatiewetenschap Verkennende studie
Cambridge Assessment International Education Cambridge International General Certificate of Secondary Education. Published
Cambridge Assessment International Education Cambridge International General Certificate of Secondary Education DUTCH 055/02 Paper 2 Reading MARK SCHEME Maximum Mark: 45 Published This mark scheme is published
Veiligheid tussen de oren
Veiligheid tussen de oren Duurzaam veranderen van veiligheidsattitude Kenaz Focus Doel Basis Naam Begrijpen van gedrag Meer bewustzijn en keuzemogelijkheden Wetenschappelijk onderzoek Het rune-teken dat
Bedoelde versus onbedoelde schade
Bedoelde versus onbedoelde schade Een wereld van verschil Victor Roggeveen, NVVK Veiligheid Gaat over ongevallen Niet bedoelde verstoring Dader: Onkundig Onbedoelde schade Spijt Beveiliging Gaat over diefstal
WILLEM-JAN RENGER HOOFD HKU INNOVATIE STUDIO Game- Play & Interaction Design
WILLEM-JAN RENGER HOOFD HKU INNOVATIE STUDIO Game- Play & Interaction Design oplossingsdomein: voorlichting verkeerde verwachting onvoldoende orientatie tunnelvisie oplossingsdomein: studiebegeleiding
Monitoring & Rapportage
Monitoring & Rapportage Meer grip op en begrip van de omgeving Door :Tauvic Ritter Waar staan we voor Doel voor AO - Services Monitoring Alles onder controlle hebben Incidenten effectief afhandelen Rustig
8+ 60 MIN Alleen te spelen in combinatie met het RIFUGIO basisspel. Only to be played in combination with the RIFUGIO basicgame.
8+ 60 MIN. 2-5 Alleen te spelen in combinatie met het RIFUGIO basisspel. Only to be played in combination with the RIFUGIO basicgame. HELICOPTER SPEL VOORBEREIDING: Doe alles precies hetzelfde als bij
Ambulance HEMS Verpleegkundige Crewmember Roelof van Dijk
Ambulance Verpleegkundige HEMS Crewmember Roelof van Dijk Even voorstellen 1982 Verpleegkundige Leeuwarden 1985 C.C.U. Haarlem 1987 Anesthesiologie Den Haag 1989 Ambulancedienst Delft 1994 Ambulancedienst
We a re a ll a pprentices in a craft where no on e ever beco mes a ma ster
We a re a ll a pprentices in a craft where no on e ever beco mes a ma ster Ern est He mingwa y If you re not making mistakes, you re not taking risks, and that means you re not going anywhere. John W.
Wat is Cyber Security Management? 3 oktober 2014. ISA / Hudson Cybertec Arjan Meijer Security Consultant
Wat is Cyber Security Management? 3 oktober 2014 ISA / Hudson Cybertec Arjan Meijer Security Consultant 1 Agenda Introductie spreker / ISA 3 pijlers van security IT versus OT Cyber Security Management
No Risk No Glory? k(no)w risks, k(no)w FUN, k(no)w opportunities, k(no)w future!
No Risk No Glory? k(no)w risks, k(no)w FUN, k(no)w opportunities, k(no)w future! STEDIN Netbeheer 19 april 2018 Joep Weerts Directeur Klant & Markt Ravish Mehairjan Hoofd Corporate Risk Management SAMEN