Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart. Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema

Transcriptie

1 Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema

2 Het Oogziekenhuis Rotterdam polikliniek bezoeken (510 p/dag) operaties (54 p/dag) 4 OK s + 2 Dagcentrum OK s 9 bedden 93 % dagbehandeling 50 % buiten de regio Rotterdam EHBO-bezoeken (70 p/dag )(7/24) 400 medewerkers 30 vrijgevestigde oogartsen + 20 arts-assistenten + 5 fellows 2

3 Aanpak innovatie Drie geheimen 3

4 Geheim nr. 1: Leren van anderen Handel and industrie > Center of Excellence > Efficiency 4

5 KLM 1. Planning reservering stoel in het vliegtuig = reservering van consult of reservering van operatie 2. Patientveiligheid 5

6 Geheim nr. 2: Leren van Peers Best practices in ophthalmology > AAEECE > EAEH > WAEH 6

7 Peers Benchmark Uitwisseling van personeelsleden Maak van de verpleegkundige jouw consultant 7

8 Internationaal netwerk: WAEH Dublin Nepal Mexico China Indonesia 8

9 Geheim nr. 3, Patiëntenfilosofie Angstreductie 9

10 Angstreductie Informatie Begeleider Transparantie Gebouw Valet service 10

11 Uitgangspunten dagcentrum Angstreductie Standaardisatie Scheiding patiëntenstromen Lokalisatie 11

12 Werkwijze monitoren kleedkamer stretcher Balie 12

13 Transparantie 13

14 Resultaten operaties Minder angst Hoge tevredenheid: Universiteit Tilburg 9.1 Hoge kwaliteit, veiligheid Geen claims

15 Gebouw 15

16 Patiëntveiligheid Voorbeeld Luchtvaart Patient eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid 16

17 Total lives lost per year How hazardous is health care comparing to other industries? (James, 2000) DANGEROUS (>1/1000) REGULATED ULTRA-SAFE (<1/100K) 100,000 10,000 U.S. hospitals Driving 1, Bungee Jumping Mountain Climbing Chartered flights Chemical manufacturing ,000 10, ,000 1,000,000 10,000,000 Number of encounters per fatality Scheduled Airlines European Railroads Nuclear Power

18 Results: 6 applied techniques Patient Fear Fear reduction Reduction Traveller Taxi service Planning system Critical check points Time out procedure Crew Resource Management Black box 18

19 Tenerife 1977

20 What has aviation learned since Tenerife (1977)? Decrease of hierarchie co-efficient in the cockpit Importance of team Recognize personal borders Disclosure of (near) incidents Use standardization and checklists Automation

21 Team Resource Management (Ac)knowledge risks, hierarchy, teamwork All teams (surgical and outpatient) multidisciplinary trained by aviation expert Classroom based training, flight simulator, video feedback Results: Increasing number of reported near incidents, use of multidiscipliary protocols, increased safety attitudes The Rotterdam The Rotterdam Eye Eye Hospital

22 Verleiden

23 Flight simulator

24 Flight data recorder 24

25 Belijning The Rotterdam The Rotterdam Eye Eye Hospital

26 Herkenning Launch of tower top section in action 26

27 Next development Patientempowerment Serious gaming

28 Patient journey

29 MyRetinaPad Checklist bij uw vertrek uit Het Oogziekenhuis Rotterdam Als patient heeft u een regierol bij de behandeling aan uw ogen. Gebruik daarom deze checklijst om bij vertrek vast te stellen of u voldoende informatie heeft ontvangen. De volgende informatie heb ik gekregen en begrepen (kruis aan): Houdingsadvies (en eventueel hulpmiddel) Bescherming van het oog Leefregels (wat mag ik wel/niet doen) Druppelen (zelf druppelen of met hulp) Instructie voor gebruik van medicijnen (ook pijnstilling en evt. andere oogmedicijnen die ik al gebruik) Informatie over mogelijke klachten Wat te doen bij spoedgevallen Het recept dat ik voor de operatie al ontvangen heb is gecontroleerd Ik heb een brief over het retinaforum ontvangen Visitekaartje van de retina telefonische helpdesk Vervolgafspraak (dag na de operatie groepsvoorlichting en afspraak retinachirurg) Vragen die ik nog moet stellen voor ik het ziekenhuis verlaat:

30 Serious gaming

31 Results Decrease wrong side surgeries Implementation of (de)briefing time out 5 Times the number of VIM registrations, 30% registered by doctors Increase use of protocols Increase of safety attitude doctors/employees Marking, 20% 80% 100% Implementation OR caps

32 Conclusions Aviation has a rich history in creating a more safe climate Pilot as role model Long term experiences in the REH shows that hospitals can use some aviation techniques in the area of planning and logistics, protocols, service and team performance Using tools from aviation asks for a tailor made adaptation To change the culture is difficult and time consuming

33 Conclusions Apply all steps Active patient participation All departments join in Board of Directors actively involved Long breath

34 Kijk niet achterom 34