Infectiepreventie bij medicatietoediening. Jan Klein

Transcriptie

1 Infectiepreventie bij medicatietoediening Jan Klein

2 DISCLOSURE SLIDE (potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen

3 DISCLOSURE SLIDE (potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen

4 Infectiepreventie bij medicatietoediening Jan Klein

5

6

7

8

9 Infectiepreventie bij medicatietoediening Wat is het probleem? Hoe groot is het? Waar wordt het door veroorzaakt?

10 Infectiepreventie bij medicatietoediening Systeemdenken vscomplexiteitsdenken

11

12 Infectiepreventie bij medicatietoediening Wat is het probleem? Hoe groot is het? Waar wordt het door veroorzaakt?

13 Wat is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc.

14

15 Zoeken naar speld in hooiberg Door JOYCE DE BRUIJN ROTTERDAM - De kans bestaat dat het Havenziekenhuis er nooit achter zal komen wat de oorzaak is van de reeks mysterieuze besmettingen in zijn operatiekamers. Afgelopen weekeinde werden zeven patiënten ernstig ziek vlak nadat zij waren geopereerd. Het is zoeken naar een speld in een hooiberg, stelt Eduard Monteban, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling (NVLO). Een commissie van experts, onder leiding van dr. Jim van Steenbergen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zoekt nog altijd naarstig naar de oorzaak van de ziekte-uitbraak. De ziekte, die zich uit in koude rillingen, duizelingen en koorts, ontstond bij zeven van de dertig mensen die op donderdag 25 of vrijdag 26 september waren geopereerd.

16

17 Surgery Schedule 25 september 2008 OK3 narcose pt. a pt. b pt. c pt. d pt. e pt. f tijd narcose narcose narcose narcose narcose 26 september 2008 OK2 narcose pt. g pt. h pt. i pt. j pt. k pt. l pt. m narcose narcose narcose spinaal narcose narcose spinaal tijd

18 Wat is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc.

19

20 Wat is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc.

21 Hoe groot is het probleem?

22

23

24 Hoe groot is het probleem?

25 Hoe groot is het probleem?

26 Hoe groot is het probleem?

27 Hoe groot is het?

28 Hoe groot is het?

29 Hoe groot is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc. Sterke onderrapportage!

30 Waar wordt het door veroorzaakt? Niet opvolgen protocollen Contaminatie medicament Medicament is groeibodem Resistentie Contaminatie catheter Verminderde afweer Bioprothesen

31 Waar wordt het door veroorzaakt? Niet opvolgen protocollen Contaminatie medicament Medicament is groeibodem Resistentie Contaminatie catheter Verminderde afweer Bioprothesen

32 Waar wordt het door veroorzaakt? Systeemdenken

33

34

35

36 Zoeken naar speld in hooiberg Door JOYCE DE BRUIJN ROTTERDAM - De kans bestaat dat het Havenziekenhuis er nooit achter zal komen wat de oorzaak is van de reeks mysterieuze besmettingen in zijn operatiekamers. Afgelopen weekeinde werden zeven patiënten ernstig ziek vlak nadat zij waren geopereerd. Het is zoeken naar een speld in een hooiberg, stelt Eduard Monteban, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling (NVLO). Een commissie van experts, onder leiding van dr. Jim van Steenbergen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zoekt nog altijd naarstig naar de oorzaak van de ziekte-uitbraak. De ziekte, die zich uit in koude rillingen, duizelingen en koorts, ontstond bij zeven van de dertig mensen die op donderdag 25 of vrijdag 26 september waren geopereerd.

37

38

39

40

41 Diprivan / Astra Zeneca / % EDTA. Chelates divalent metal ions such as CA 2+ and Mg 2+. Inhibits microbial cellular replication and growth

42

43 Infectiepreventie bij medicatietoediening Systeemdenken vscomplexiteitsdenken

44 Criticism on System Theory No direct causal and sequential relationship between risks and adverse events; non-linear relationship

45 Waar wordt het door veroorzaakt? Complex Dynamisch Systeem

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59 Contrasting Models on Safety Replace / support professionals Technical solutions Design and standardization Protocols and guidelines Information technology Measurement and monitoring Incident analysis tools Professionals create safety Teamwork and leadership Culture of a high reliability organization Mindfulness and risk awareness Training and resilience Responsibilities Story telling System theory Complexity theory

60 Safety = Balancing system theory and complexity theory

61 Diversity as a Safety Value Thank you

62 Diversity as a Safety Value Thank you