Integrale risicoanalyse

Transcriptie

1 Integrale risicoanalyse De all-hazard approach Jan Klein Anesthesioloog Medisch Adviseur Zilveren Kruis Hoogleraar Patient Safety Engineering

2 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach

3 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt.

4 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt.

5 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren

6 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren

7 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren Zorg is een complex dynamisch systeem

8 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren Zorg is een complex dynamisch systeem Veiligheid is vluchtig

9 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren Zorg is een complex dynamisch systeem Veiligheid is vluchtig Risico-inschatting is beperkt mogelijk

10 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren Zorg is een complex dynamisch systeem Veiligheid is vluchtig Risico-inschatting is beperkt mogelijk Meten en monitoren van veiligheid geeft goede handvatten voor inschatten risico s

11

12 Erasmus MC, Rotterdam

13

14 14

15 Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

16

17

18 Zoeken naar speld in hooiberg Door JOYCE DE BRUIJN ROTTERDAM - De kans bestaat dat het Havenziekenhuis er nooit achter zal komen wat de oorzaak is van de reeks mysterieuze besmettingen in zijn operatiekamers. Afgelopen weekeinde werden zeven patiënten ernstig ziek vlak nadat zij waren geopereerd. Het is zoeken naar een speld in een hooiberg, stelt Eduard Monteban, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling (NVLO). Een commissie van experts, onder leiding van dr. Jim van Steenbergen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zoekt nog altijd naarstig naar de oorzaak van de ziekte-uitbraak. De ziekte, die zich uit in koude rillingen, duizelingen en koorts, ontstond bij zeven van de dertig mensen die op donderdag 25 of vrijdag 26 september waren geopereerd.

19 19

20 OK programma 25 september 2008 OK3 pt. a pt. b pt. c pt. d pt. e pt. f tijd narcose narcose narcose narcose narcose narcose 26 september 2008 OK2 narcose pt. g pt. h pt. i pt. j pt. k pt. l pt. m narcose narcose narcose spinaal narcose narcose spinaal tijd 20

21 SAMEN 21

22 Safety Integrated = Patient Professional Equipment Environment 22

23 System Theory

24 System Theory 24

25 25

26 26

27 27

28 Propofol andere leveranciers Geen anti-microbieel middel 28

29 Our technologies are increasingly complex, emergent and non-linear. Or they get released into environments that make them complex, emergent and non-linear. Sidney Dekker (2011) in: Drift into failure

30 The growth of complexity in society has got ahead of our understanding of how complex systems work and fail. Sidney Dekker (2011) in: Drift into failure

31 Criticism on System Theory No direct causal and sequential relationship between risks and adverse events; non-linear relationship 31

32 Complexity 32

33 AANTAL 33

34 DIVERSITEIT 34

35 CONNECTIVITEIT 35

36 ADAPTATIE 36

37 37

38 38

39 39

40 COMPLEXITY Safety is not a stable entity you can map and subsequently fill the gaps by science But: continuous flux, emergent, layered, changing patterns, interactions and reactions Order out of Chaos Prigogine & Stengers (1984) 40

41 Safety is not a commodity to be tabulated, it is a chronic value under your feet that infuses all aspects of practice. People create safety under resource and performance pressure at all levels of socio-technical systems. They continually learn and adapt their activities in response to information about failure. David D. Woods, Sidney Dekker et al (2010) in: Behind Human Error

42 COMPLEXITY 42

43 COMPLEXITY 43

44 44

45 45

46 HANDEN WASSEN 46

47 47

48 leine ziekenhuizen bedreigd 48

49 leine ziekenhuizen bedreigd ACM: Neen 49

50 50

51 B e z u i n i g i n g 51

52 B e 1 miljoen afdragen z u i n i g i n g 52

53 B e 1 miljoen afdragen z u i n i g Grootverpakking i Propofol n g 53

54 B e 1 miljoen afdragen z u i n Gebruik i spike g Grootverpakking i Propofol n g 54

55 55

56 Restjes naar spoed OK 56

57 Restjes naar spoed OK 57

58 Restjes naar spoed OK Toiletten jaren 50 58

59 Restjes naar spoed OK Toiletten jaren 50 Keuken inleidingsruimte 59

60 Restjes naar spoed OK Hygiënist? Toiletten jaren 50 Keuken inleidingsruimte 60

61 Restjes naar spoed OK Hygiënist? Toiletten jaren 50 Keuken inleidingsruimte 61

62 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren Zorg is een complex dynamisch systeem Veiligheid is vluchtig Risicomanagement is beperkt toepasbaar Meten en monitoren van veiligheid geeft goede handvatten voor inschatten risico s

63

64

65

66

67

68

69 Sensitivity to operations Awareness by staff, supervisors and management of broader issues that can affect patient care: how long a person has been on duty availability of needed supplies potential distractions wider organisational issues and threats to patient safety

70

71

72 Diversity as a Safety Value With diversity, a system has a larger number of perspectives to view a problem with and a larger repertoire of possible responses Dekker (2011) in: Drift into failure 72

73 Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Risico s worden bepaald door alles wat er in de zorg gebeurt. Complexiteit van de zorg is vele malen groter dan andere sectoren Patiënt-gebonden schade is veel minder goed zichtbaar dan schade andere sectoren Zorg is een complex dynamisch systeem Veiligheid is vluchtig Risicomanagement is beperkt toepasbaar Meten en monitoren van veiligheid geeft goede handvatten voor inschatten risico s