Lipiden behandelen bij de oudere patiënt: starten, stoppen of doorgaan? Dr. Mike Peters Internist VU medisch centrum Amsterdam mjl.peters@vumc.nl
Ouderen passen niet in een richtlijn 1. Dhr S, 89 jaar, leeft zelfstandig en is bekend met hypertensie en coronarialijden. Op 70 jarige leeftijd heeft hij een myocard infarct. De afgelopen 2 jaar heeft een toename van pijn op de borst bij inspanning. 2. Als medicatie gebruikt hij acetylsalicylzuur 80mg, metoprolol 50mg, isosorbidedinitraat 20mg, furosemide 40mg en NTG z.n. 3. In verband bovenstaande klachten bezoekt hij de huisarts en het valt de huisarts op dat patient geen statine gebruikt. Het LDL cholesterol is 2,7 mmol/l. Starten? 2/32
Ouderen passen niet in een richtlijn 1. Mw P, 86 jaar bekend met hypertensie, diabetes, en hypercholesterolemie heeft sinds 3 jaar een milde Alzheimer dementie en bij lichamelijk onderzoek beiderzijds souffles over de carotiden als uiting van atherosclerose. 2. Tot recent woonde zij zelfstandig maar vanwege haar langzaam progressieve cognitieve beperkingen en ontbreken van voldoende mantelzorg is zij recent verhuisd naar een verpleeghuis. Zij is actief en heeft geen spierpijn. 1. Zij gebruikt verschillende medicijnen waaronder atorvastatine. Stoppen of doorgaan? 3/32
Levensverwachting Levensverwachting bij geboorte Referenties: Centraal Bureau voor Statistiek, www.cbs.nl 4/32
Cholesterol: risicofactor op hogere leeftijd? Cardiovasculaire preventie bij ouderen: huidig bewijs? Levensverwachting vs time until benefit
Cholesterol op hogere leeftijd HDL-C (mmol/l) Total cholesterol (mmol/l) 5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 1.30 1.25 1.20 1.15 1.10 1.05 55 60 65 70 75 80 Age, y Laag LDL cholesterol Laag totaal cholesterol mortaliteit Referenties: Abbott et al. Ann Epidemiol 1997;7:417 Kronmal et al. Arch Int Med 1993; Weverling-Reinsburger et al. Arch Int Med 2003; Schupf et al. JAGS 2005. 6/32
Cholesterol paradox in detail Referentie: Maria-Chiari et al. Ann Intern Med 1997 7/32
Risicofactor op hogere leeftijd? Cholesterol Sterfte coronairlijden Sterfte CVA AR Ischemic Heart Disease Mortality AR Stroke Mortality Total cholesterol (mmol/l) Referenties: Prospective studies collaboration. Lancet 2007. 8/32
Risicofactor op hogere leeftijd? Bloeddruk Sterfte coronairlijden Sterfte CVA AR Ischemic Heart Disease Mortality AR Stroke Mortality SBP (mmhg) SBP (mmhg) Referenties: Prospective studies collaboration. Lancet 2002. 9/32
Cholesterol: risicofactor op hogere leeftijd? Absoluut risico op coronairlijden en CVA is hoog Cholesterol risico op coronairlijden Bloeddruk risico op coronairlijden en CVA
Bloeddruk en cholesterol: risicofactoren op hogere leeftijd? Cardiovasculaire preventie bij ouderen: huidig bewijs? Levensverwachting vs time until benefit
Richtlijn CVRM (1) Primaire preventie: 10-jaars risico van sterfte door HVZ 20% Antihypertensiva bij SBD 140mmHg Statine bij LDL >2.5mmol/L Secundaire preventie: <2.5 mmol/l Referenties: CBO richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2011 12/32
Richtlijn CVRM (2) 13/32
Richtlijn CVRM (3) Noot 24. Behandeling van 70-plussers Oudere personen hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico op ziekte of sterfte door HVZ 20%, ook al leven ze gezond. Bij deze groep is een afweging van de voor en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk, vooral als zij ook al medicatie voor andere aandoeningen gebruiken. De risicotabel bevat geen cijfers voor personen ouder dan 70 jaar. Het lijkt aannemelijk dat het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ bij 70-plussers minimaal even hoog is als het risico van 70-jarigen, maar er is minder duidelijkheid over de effectiviteit van de behandeling bij deze leeftijdsgroep. Referenties: CBO richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2011 14/32
Bewijs preventie bij ouderen (1) PROSPER N=5.804 Leeftijd: 70-82 jr, pravastatine vs placebo, F-up: 3.2 jr Betreft primaire en secundaire preventie Primair eindpunt: coronairlijden+cva RR: 0.85 (0.74-0.97) NNT 1/(16.2%-14.1%) = 48 HEART PROTECTION STUDY N=20.536 (5.808 >70jr) Leeftijd: 40-80 jr, simvastatine vs placebo, F-up 5 jr Betrof secundaire preventie Primair eindpunt: major vascular event RR: 0.76 (0.72-0.81) NNT 1/(25.2%-19.8%) = 19 Referenties: Shepherd et al. Lancet 2002; 360:1623; Heart Protection Study. Lancet 2002; 360:7. 15/32
Bewijs preventie bij ouderen (2) Meta-analyse (10 studies) N=70.388 (follow-up 4.1jr) Leeftijd: 40-82 jaar statine vs placebo Sterfte RR: 0.88 (0.81-0.96) NNT: 1/(5.7%-5.1%)=167 Coronary events RR: 0.70 (0.61-0.81) NNT: 1/(5.4%-4.1%)=77 CVA RR: 0.81 (0.71-0.93) NNT: 1/(2.3%-1.9%)=250 Referenties: Brugts et al. BMJ 2009; 338. 16/32
Bewijs preventie bij ouderen (3) Meta-analyse (8 studies) N=24.674, duur 3.5jr Leeftijd: >65 jaar statine vs placebo Sterfte RR: 0.94 (0.86-1.04) Coronary events RR: 0.61 (0.43-0.85) NNT: 1/(3.9%-2.7%)=83 CVA RR: 0.76 (0.63-0.93) NNT: 1/(2.8%-2.1%)=143 Referenties: Savarese et al. JACC 2013. 17/32
Bewijs preventie bij ouderen (4) 18/32
The lower the better Secondary prevention Events % Kwetsbare patient Primary prevention Besseling et al. Drugs 2013;73:293 301. LDL-C (mg/dl) To convert, 100mg/dL=2.59mmol/L 19/32
Cardiovasculaire preventie bij ouderen: huidig bewijs? Cholesterolverlaging: tot 80 jaar ~30% RRR maar geen duidelijk gunstig effect op sterfte hoge NNT (zeker in kader van primaire preventie) Cave: trial populatie poli populatie
Bloeddruk en cholesterol: risicofactoren op hogere leeftijd? Cardiovasculaire preventie bij ouderen: huidig bewijs? Levensverwachting vs time until benefit
Levensverwachting Vrouwen Mannen Referenties: Holmes et al. Arch Intern Med 2006;166:605
Levensverwachting vs time until benefit 23/32
Levensverwachting vs time until benefit Biologische leeftijd 80 jaar BEHANDELING VOLGENS DE RICHTLIJNEN? ANDERE BEHANDELING? PERSONALIZED? Chronologische leeftijd 90 jaar 24/32
Levensverwachting vs time until benefit Beperkte levensverwachting Korte time-until benefit Symptoom behandeling Niet de ziekte behandelen maar de persoon en doel van de behandeling afzetten tegen de bijwerkingen primum non-nocere! Referenties: Holmes HM et al. Arch Intern Med 2006;166:605-9 Langere levensverwachting Langere time-until benefit Preventief Medicatie vlgs criteria 25/32
Shared decision making 26/32
Levensverwachting vs time until benefit Slaets: langlevendheid is niet de heilige graal, sommigen sterven te vroeg, velen sterven te laat. Het moeilijkste is om op tijd te sterven 27/32
Bijwerkingen (1) PRIMO: 7,924 patients with hyperlipidaemia receiving high-dosage statin therapy Bruckert et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:403 414. 28/32
Bijwerkingen (2) 29/32
Casuïstiek 1. Dhr S, 89 jaar, leeft zelfstandig en is bekend met hypertensie en coronarialijden. Op 70 jarige leeftijd heeft hij een myocard infarct. De afgelopen 2 jaar heeft een toename van pijn op de borst bij inspanning. 2. Als medicatie gebruikt hij acetylsalicylzuur 80mg, metoprolol 50mg, isosorbidedinitraat 20mg, furosemide 40mg en NTG z.n. 3. In verband bovenstaande klachten bezoekt hij de huisarts en het valt de huisarts op dat patient geen statine gebruikt. Het LDL cholesterol is 2,7 mmol/l. 4. Er wordt beslist omwille van de leeftijd geen statine te starten en 2 maanden later overlijdt patient aan een acuut myocardinfarct? Statine? GEEN RCT data. Atherosclerose vermoedelijk al in zo n vergevorderd stadium dat het starten van een statine geen effect zou hebben gehad op de uitkomst. In feite had de statine al 20-30 jaar eerder moeten zijn gestart 30/32
Casuïstiek 1. Mw P, 86 jaar bekend met hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie heeft sinds 3 jaar een milde Alzheimer dementie en bij lichamelijk onderzoek beiderzijds souffles over de carotiden als uiting van atherosclerose. 2. Tot recent woonde zij zelfstandig maar vanwege haar cognitieve beperkingen is zij recent verhuisd naar een verpleeghuis. Zij is actief en heeft geen spierpijn. 3. Zij gebruikt verschillende medicijnen waaronder atorvastatine. De verpleeghuisarts is in verband met de stabiele situatie voornemens de atorvastatine te continueren. Eens? Het valt zeker te overwegen de statine te stoppen, maar de levensverwachting ondanks haar Alzheimer is ongeveer 4 jaar en het beoogde effect van statine therapie vermoedelijk korter 31/32
Handvat voor de dagelijkse praktijk 1. Er zijn geen data beschikbaar die een keuze om te starten, stoppen of doorgaan met statine bij ouderen rechtvaardigen 2. Maak onderscheid tussen primaire en secundaire preventie 3. Bij een beperkte levensverwachting overweeg te statine te stoppen, zeker wanneer er sprake is van primaire preventie 4. Indien statine geindiceerd en gewenst op zoek naar dosering zonder bijwerkingen Strandberg et al. JAMA 2014 32/32
VRAGEN?