Workshop 27 april 2010 ROTEM voor perioperative monitoring van de stolling Dr. Christa Boer Research Manager Perioperative Care Afdeling Anesthesiologie
Thromboelastometrie Diagnostiek Educatie Onderzoek
Hemostase Primaire hemostase Vasoconstrictie Plaatjes activatie en aggregatie Start vorming stolsel Activatie stollingsfactoren Thrombine generatie Fibrine vorming Prolongatie Versteviging stolsel Lysis Fibrinolyse Afbraak stolsel
Hemostase
Complexiteit van het acute moment Spahn et al. BJA 2005
Wanneer en waar? Wanneer? Perioperatief en postoperatief Spoedeisende hulp Verlies of gebruik van stollingsfactoren Chirurgie, trauma of post partum Hemodilutie, hypothermie, medicijnen Kunstmatige oppervlaktes, tubes, filters (hartlong machine) Waar? OK Intensive Care volwassenen SEH Hoe? Geïntegreerd in kliniek - samenwerking hematologie
Aanvulling op klassieke testen PT, aptt, en trombocyten aantal geven niet altijd afwijkingen te zien Geen verband tussen PT/aPTT en bloedingneiging Hemodilutie en lage trombocyten aantallen kunnen testuitslag verstoren Tijd tussen afname en uitslag is relatief lang in acute situaties
Thromboelastometrie Apparaat Testen Kwaliteitscontrole Interpretatie
Thromboelastometrie
Thromboelastometrie Pendulum Ball bearing Exact levelling required Sensitive to shock Exact levelling not important Highly insensitive to shock
Gebruik Citraat bloed 300 microliter Ca 2+ & activator Automatische pipet Aanwijzingen via scherm
De sigaar α - angle ( ) Maximum Lysis (%) MCF = Maximum Clot Firmness (mm) Clot Quality CT = Clotting Time (sec) CFT = Clot Formation Time (Sec)
De ROTEM testen INTEM EXTEM APTEM FIBTEM HEPTEM Milde intrinsieke activatie, hoge heparine sensitiviteit, screening test Milde extrinsieke activatie, matige heparine sensitiviteit, screening test Remt de fibrinolyse Detectie van hyperfibrinolyse (vergelijk met EXTEM) Remt plaatjesactiviteit meet de fibrine activiteit (vergelijk met EXTEM) Neutralisatie van heparine meet stolling zonder heparine invloed (vergelijk met INTEM) NATEM Globale test. Alleen Ca 2+ voor neutralisatie citraat.
Referentiewaarden multicenter studie Lang et al. Blood Coagul Fibrinolysis
EXTEM EXTEM: Activatie van de extrinsieke stolling via tissue factor Testen van de factoren: VII, X, V, II, I, trombocyten, fibrinolyse Bevat ook polybreen:heparine remming Niet gevoelig voor vwf, clopidogrel, aspirine, milde factor deficiëntie
EXTEM en INTEM INTEM: Activatie van de intrinsieke stolling via contact activator ellaginezuur Testen van de factoren: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I, trombocyten, fibrinolyse Niet gevoelig voor vwf, clopidogrel, aspirine, milde factor deficiëntie
FIBTEM EXTEM met toevoeging van cytochalasine D (afbraak cytoskelet van trombocyten) EXTEM: MCF = Σ Fibrinogeen + trombocyten + F XIII activiteit FIBTEM = Normaal resultaat van fibrinogeen. Geen FFP of fibrinogeen nodig. Patiënt heeft trombocyten nodig. FIBTEM= Abnormaal resultaat Patiënt 2 heeft fibrinogeen of FFP nodig.
APTEM Hyperfibrinolyse Activatie als in EXTEM met toevoeging van aprotinine, een fibrinolyse remmer
HEPTEM INTEM met overmaat aan heparinase. Wanneer de HEPTEM CT korter is dan de INTEM CT dan is dat een indicatie voor heparine invloed.
Bloeding bij cardiochirurgie EXTEM INTEM FIBTEM HEPTEM
Interpretatie bij afwijkingen Resultaat Mogelijke verklaring Verstoorde CT INTEM/EXTEM Factor deficiëntie Verstoorde MCF INTEM/EXTEM Fibrine vorming, trombocyten, factor deficiëntie Verstoorde MCF FIBTEM Lage fibrinogeen concentraties Positieve HEPTEM Rest heparine Positieve APTEM Hyperfibrinolyse
Behanelingsmogelijkheden 10 min 90 mm 60 mm 20 mm maximum clot firmness (MA) [mm] lysis PCC,FFP F-VIII,F-IX,.. Recombinant factor 7,aPCC Fibrinogeen Plaatjes FFP Tranexamine zuur
Stabiliteit samples chirurgische populatie Hoge reproduceerbaarheid (<6% verschil) Minimale, maar significante verschillen tussen apparaten Man/vrouw verschillen Theusinger et al. EJCS 2010
Kwaliteitscontrole Rotrol ROTEM performance check (wekelijks) Logboek Uitlezen uitslagen door hemostase laboratorium SOP s / GCP Point of care
APTT en CT INTEM Romijn et al. in submission
PT en CT EXTEM Romijn et al. in submission
Clauss en FIBTEM Romijn et al. in submission
Clauss en FIBTEM R = 0.81 Romijn et al. in submission
Effect verdunning op ROTEM waarden Brinkman et al. JCVA
Effect verdunning op ROTEM waarden Brinkman et al. JCVA
Beperkingen Anesthesioloog moet laboratorium test uitvoeren, vergt training en kwaliteitscontrole Ongevoelig voor anti-coagulantia (plavix, ascal) Fibrinogeen is acuut fase eiwit, uitslag FIBTEM is onduidelijk bij ontsteking Normaalwaarden van zwangeren onbekend
Implementatie Implementatie ROTEM op basis van samenwerking tussen anesthesiologie/ic en hematologie Kwaliteitscontrole Selecte groep trainen Inzetten ROTEM tracer Opzetten kerngroep hemostase binnen afdeling anesthesiologie Educatie Werken volgens protocollen Wetenschappelijk onderzoek
Landelijke ontwikkelingen ROTEM in nieuwe CBO richtlijn Opzetten landelijk platform anesthesiologen - hematologen Groeiende belangstelling binnen Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Conclusie Waardevolle aanvulling op bestaande laboratorium technieken voor monitoring van stolling en de behandeling van bloedverlies