Autointoxicatie met insuline Prognose na ernstige hypoglycemie 12 november 2015 Loes Hoogveld, 1C
Casus Vrouw TS insuline Gedurende 12 uur niet gezien Bij aankomst E1M3V1 waarvoor intubatie door MMT Bloedglucose 0.8 waarvoor glucose en glucagon Meerdere injectieplaatsen zichtbaar buik en bovenbenen Totaal ongeveer 120 gram glucose vóór IC
Casus Opname IC Hoge doseringen glucose: max 63 ml/uur glucose 50% Totaal: 277,58 gram glucose op IC Kaliumsuppletie Na middernacht stabiliseren bloedglucose Staken sedatie (propofol) LO: rigiditeit handen en voeten/benen Tachycardie (140x/min) en tachypnoe (30x/min) Inmiddels: E2M4Vt EEG: diffuse encefalopathie, geen epilepsie
Fysiologie metabolisme brein Zuurstof en glucose Glucagon 3,5 μmol/g (lever 100-500 en spier 30-100 μmol/g ) 2 transporters facilitative glucose transporters (GLUTs), (energy-independent) sodium-dependent glucose transporters (SGLTs), (energydependent) Jensen VF, Bøgh IB, Lykkesfeldt J. Effect of insulin-induced hypoglycaemia on the central nervous system: evidence from experimental studies. J Neuroendocrinol. 2014 Mar;26(3):123-50.
Fysiologie hypoglycemie brein Sensoren: Ventromediale hypothalamus, hersenstam, vena porta, darm Hormonen komen vrij: glucagon, adrenaline, noradrenaline 10-30 minuten stabiele glucose extracellulair bij hypoglycemie Meest kwetsbaar zijn cortex, caudate nucleus, putamen, hippocampus Jensen VF, Bøgh IB, Lykkesfeldt J. Effect of insulin-induced hypoglycaemia on the central nervous system: evidence from experimental studies. J Neuroendocrinol. 2014 Mar;26(3):123-50.
Fysiologie hypoglycemie brein Ernstige hypoglycemie(ratten): EEG veranderingen bij glucose <2: meer theta en delta golven Neuronen necrose afhankelijk van duur EEG beeld > bloedglucose level Mechanisme: NMDA-receptor gemedieerde neurotoxiciteit (o.a. hippocampus) Mogelijk veroorzaakt door stijging aspartaat en glutamaat Stikstofoxide release (hippocampus en cortex) Postsynaptischvrijkomen van zink Oxidatieve stress Jensen VF, Bøgh IB, Lykkesfeldt J. Effect of insulin-induced hypoglycaemia on the central nervous system: evidence from experimental studies. J Neuroendocrinol. 2014 Mar;26(3):123-50.
Artikel 25 patiënten Doel: Beschrijven van patiënten met insuline autointoxicatie op de IC Prognostische factoren vinden Associatie tussen hoeveelheid glucose toediening en insuline plasma concentratie Toxicokinetische/toxicodynamische relatie Outcome: favourable (CPC 1-2) vs unfavourable (CPC 3-5) Mégarbane B et al. Intentional overdose with insulin: prognostic factors and toxicokinetic/toxicodynamic profiles. Critical Care. 2007;11(5):R115.
cerebral performance category scale CPC Score Definition 1 Conscious and alert with normal function or only slight disability 2 Conscious and alert with moderate disability 3 Conscious with severe disability 4 Comatose or persistent vegetative state 5 Brain dead or death from other causes
Uitkomst Mégarbane B et al. Intentional overdose with insulin: prognostic factors and toxicokinetic/toxicodynamic profiles. Critical Care. 2007;11(5):R115.
Uitkomst Onafhankelijke voorspellers van slechte uitkomst: Uitstel van behandeling > 6 uur Mechanische ventilatie > 48 uur Geen correlatie tussen Plasma insuline en hoeveelheid geïnjecteerde insuline Hoeveelheid geïnjecteerde insuline en hoeveelheid glucose nodig
Prognose 160 patiënten 50% binnen 6 uur op SEH Poisoning Severity Score: 16.8% no symptoms 36.8% minor symptoms 25.2% major symptoms 21.3% serious symptoms 75 patiënten de uitkomst bekeken: 94.7% volledig herstel 2.7% cerebrale restafwijkingen 2.7% mortaliteit von Mach MA, Meyer S, Omogbehin B, Kann PH, Weilemann LS. Epidemiological assessment of 160 cases of insulin overdose recorded in a regional poisons unit. Int J Clin Pharmacol Ther 2004, 42:277-280
diffusion weighted MRI Case report Yanagawa Y, Isoi N, Tokumaru AM, Sakamoto T, Okada Y. Diffusion-weighted MRI predicts prognosis in severe hypoglycemic encephalopathy. J Clin Neurosci 2006, 13:696-699.
Conclusie De meest ernstige complicatie van een hypoglycemieis een hypoglycemische encefalopathie Meest kwetsbaar: cortex, caudate, putamen, hippocampus Grootste onafhankelijke voorspeller: duur van de hypoglycemie(>6 uur) Daarnaast (in ratten) langdurig aanhouden EEG afwijkingen DWI MRI misschien voorspeller van restschade?
Vragen?
Referenties Jensen VF, Bøgh IB, Lykkesfeldt J. Effect of insulin-induced hypoglycaemia on the central nervous system: evidence from experimental studies. J Neuroendocrinol. 2014 Mar;26(3):123-50. Mégarbane B, Deye N, Bloch V, Sonneville R, Collet C, Launay JM and Baud FJ. Intentional overdose with insulin: prognostic factors and toxicokinetic/toxicodynamic profiles. Critical Care. 2007;11(5):R115. von Mach MA, Meyer S, Omogbehin B, Kann PH, Weilemann LS. Epidemiological assessment of 160 cases of insulin overdose recorded in a regional poisons unit. Int J Clin Pharmacol Ther 2004, 42:277-280 Yanagawa Y, Isoi N, Tokumaru AM, Sakamoto T, Okada Y. Diffusion-weighted MRI predicts prognosis in severe hypoglycemic encephalopathy. J Clin Neurosci 2006, 13:696-699.