Klinisch redeneren moeilijker dan het lijkt! Em. prof. dr. Rob Oostendorp Drs. Geert Rutten Dr. Janneke Harting Prof. dr. Ria Nijhuis van der Sanden

Klinisch redeneren moeilijker dan het lijkt! Em. prof. dr. Rob Oostendorp Drs. Geert Rutten Dr. Janneke Harting Prof. dr. Ria Nijhuis van der Sanden

Wat kunt u verwachten? Spreek- en behandelkamer van de fysiotherapeut: wat gebeurt hier? 25 jaar kwaliteitsbeleid NVMT Kwaliteitsindicatoren op basis van aanbevelingen in richtlijnen Lage-rugpijn en Nekpijn [in voorbereiding] Project Kwaliteitsindicatoren Fysiotherapie (ProKwaF) Doel Ontwikkeling kwaliteitsindicatoren LRP en ANP Kwaliteit methodisch handelen (sterkte zwakte) Verschillen tussen FT en MT Conclusies Discussiepunten

Kernvraag voor de spreekkamer van de manueel-therapeut? Op basis van welke informatie besluit je voor welke aanpak bij deze cliënt. Wat is werkzaam, doelmatig, zinvol en optimaal handelen en hoe kan worden bereikt dat patiënten daadwerkelijk de gewenste zorg krijgen. Is de spreekkamerwerkelijkheid meetbaar? Ja, met kwaliteitsindicatoren!

25 jaar kwaliteitsbeleid NVMT Beroepscompetentieprofiel [NVMT, 2009] Fases manueel therapeutisch handelen Klinisch redeneren [Jones & Rivett, 2004; Edwards et al., 2004] Evidence Based Practice [Sackett et al., 2000] Classicificaties [ICF, 2001] Verslaglegging / elektronische patientdossiers (EPD) [Heerkens et al., 2007] Richtlijnen: ontwikkeling, implementatie en evaluatie Toch.de kwaliteit van de spreekkamerwerkelijkheid is weinig transparant; deur blijft grotendeels op slot!!! Is het handelen van de MT in de spreekkamer meetbaar? [Oostendorp et al., 2007; 2009; Guthrie et al, 2007; Lester & Roland, 2007; Rutten et al., 2010]

Integratiemodel [Rundell et al., 2009] 1. ICF 2. Klinisch redeneren 3. EBP

Kwaliteit van het zorgproces meetbaar? Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van kwaliteitsindicatoren A measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, hence change the quality, of care provided [Donabedian, 1980; Lawrence & Olesen, 1997] Type indicatoren: structuur, proces, uitkomst Uitgedrukt in percentages (0 100%): patiënten bij wie.

Rol MT als specialist [NVMT, 2009]: relatie tussen structuur, proces en uitkomst structuur patiënt proces handelen: Screenen Diagnosticeren Behandelen Evalueren uitkomst gezondheidstoestand: Subjectief Objectief meetinstrumenten vragenlijsten

Indicatoren afgeleid van de fasen van het manueel-therapeutisch handelen (0 100%) Percentage patiënten : 1. bij wie methodisch is gehandeld in screeningproces 2. bij wie methodisch is gehandeld in diagnostisch proces 3. bij wie behandeldoelen zijn geformuleerd 4. bij wie methodisch is gehandeld in therapeutisch proces 5. bij wie behandelresultaat subjectief is vastgesteld 6. bij wie behandelresultaat objectief is vastgesteld op basis van vooren nametingen 7. bij wie het aantal behandelingen en de behandelperiode zijn vastgesteld 8. bij wie afstemming met patiënt is over het handelen

KNGF-richtlijnen 18 evidence-based guidelines waarvan: 3 procedurele richtlijnen (o.a. KNGF-richtlijn Fysiotherapuetische Verslaglegging [Heerkens e.a., 2007]) 15 inhoudelijke richtlijnen (o.a. KNGF-richtlijn Lagerugpijn [Bekkering e.a. 2003; Heijmans e.a. 2005] en KNGF-richtlijn Nekpijn [in voorbereiding]

Richtlijnen: systematische opbouw op basis van: Best available evidence in diagnostiek, prognostiek, interventie en veiligheid (combinatie van wetenschappelijk bewijs en consensus) Classificaties (International Classification of Functioning, Disability and Health [WHO, 2001]) en ICF Core Sets [Cieza et al., 2004; Stucki et al., 2005; Scheuringer at al., 2005] Fasen van methodisch handelen [Hendriks et al., 2005; Oostendorp et al. 2003] Screeningfase Diagnostische fase Therapeutische fase Meetinstrumenten Methodologische kwaliteit Minimal clinically important change (MCIC) [Tood et al., 1996; Ehrich et al., 2000; Pool et al., 2007; Cleland et al., 2007; Ostelo et al., 2008; Sekhon et al., 2010] Kwaliteitsindicatoren geformuleerd op basis van de aanbevelingen in de richtlijnen; sterkte van aanbevelingen afhankelijk van niveau van wetenschappelijk bewijs (niveau A t/m D)

KNGF-richtlijn Nekpijn [in voorbereiding] 28 aanbevelingen waarvan: 4 (14%) niveau A 3 (10%) niveau B 5 (18%) niveau C 16 (57%) niveau D KNGF-richtlijnen Lage-rugpijn [Bekkering et al., 2003; Heijmans et al., 2005] 25 aanbevelingen waarvan: 2 (8%) niveau A 4 (16%) niveau B 4 (16%) niveau C 15 (60%) niveau D Vergelijkbaar met Guidelines in context of evidence (Ketola e.a., 2007; 64 richtlijnen in Finland)

Doel ProKwaF Ontwikkelen van proces- en uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van het handelen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn (ProKwaF-1) en nekpijn (ProKwaF-2) Vaststellen van de mate van adherence met de aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met aspecifieke lage-rugpijn en nekpijn Vaststellen van het verschil in handelen tussen fysiotherapeuten en manueel-therapeuten

Ontwikkeling kwaliteitsindicatoren Aspecifieke Lage-rugpijn (LRP) en NekPijn (ANP) Indicatoren (iterated consensus rating procedure [Campbell et al., 2003]) op basis van aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling LRP en ANP Diagnostisch en therapeutisch proces - LRP: 30 indicatoren; ANP: 29 indicatoren Uitkomstindicatoren - LRP: pijnintensiteit (VAS), functioneren (PSK, QBPDS), Global Perceived Effect (GPE) - ANP: pijnintensiteit (VAS), functioneren (PSK, NDI), Global Perceived Effect (GPE) - LRP en ANP: aantal zittingen / behandelingen Algoritmen opgesteld op basis van procedureel klinisch redeneren Waarderingsysteem in percentages* * 0 15%: verwaarloosbaar; 16 25%: gering; 26 35%: zwak; 36 45%: ruim onvoldoende; 46 55%: onvoldoende; 56 65% voldoende; 66 75%: ruim voldoende; 76 85%: goed; 86-95%: zeer goed; 96 100%: uitstekend

Aantal procesindicatoren per fase methodisch handelen bij LRP (n = 30) en ANP (n = 29) Fasen methodisch handelen Verwijzing (1) (1) LRP Anamnese 8 5 Onderzoekdoelstellingen 1 1 Lichamelijk onderzoek 2 2 Analyse en conclusie 5 4 Behandelplan 3 2 Behandeling 2 5 Evaluatie 5 6 Afsluiting 3 3 ANP

Respons ProKwaF-1 (LRP) en Prokwaf-2 (ANP) Praktijken Therapeuten Patiënten Uitgenodigd LRP: n = 442 ANP: n = 949 Interesse LRP: n = 122 (28%) ANP: n = 111 (12%) Deelname Info-avonden LRP: n = 109 (89%) ANP: n =100 (90%) Ingevoerd LRP: n = 233 ANP: n =106 Patiënten geregistreerd LRP: n = 109 (47%) ANP: n = 38 (36%) Registraties LRP: n = 242 / n = 149 (c) ANP: n = 105 / n = 96 (c) Fysio / Manuele Therapie LRP: FT n=74; MT n=75 ANP: FT n=29; MT n=69 Aantal patiënten met minimaal 2 metingen LRP: n = 149 ANP: n = 45

Resultaten kwaliteit diagnostisch proces (0 100%) Fasen diagnostisch proces Gem. percentage (SD) LRP (ProKwaF-1) Anamnese 60,7 (10,0): Doelstellingen lich. onderzoek voldoende 28,9: zwak Lichamelijk onderzoek 40,9: ruim onvoldoende Analyse en conclusie 90,8 (15,2): zeer goed Gem. percentage (SD) ANP (ProKwaF-2) 73,2 (29,1): ruim voldoende 21,8 (41,5): gering 65,1 (33,3): voldoende 71,1 (18,2): ruim voldoende

Resultaten kwaliteit therapeutisch proces (o 100%) Fasen therapeutisch proces Gem. percentage (SD) LRP (ProKwaF-1) Behandelplan 47,1 (34,0): onvoldoende Behandeling 48,5 (38,8): onvoldoende Evaluatie 38,7 (22,3): ruim onvoldoende Afsluiting 71,9 (31,1): ruim voldoende Gem. percentage (SD) ANP (ProKwaF-2) 33,8 (23,5): zwak 59,3 (21,7): voldoende 53,5 (25,4): onvoldoende 66,7 (30,6): ruim voldoende

Uitkomstindicatoren pijn, activiteiten en functioneren LRP: statistisch significant Uitkomst Aantal pp (n) Gem. (SD) 1e meting Gem. (SD) 2e meting Gem. verschil (SD); * p<0,05 Pijn gem. 149 58,1 23,2 34,9* (VAS 0-100) (21,2) (23,1) (22,6) Activiteiten 149 41,6 21,7 19,9* (QBPDS 0-100) (16,1) (15,6) (23,6) Functioneren 149 65,8 20,4 45,4* (PSK-1 0-100) (20,9) (23,3) (28,0)

Uitkomstindicatoren pijn, activiteiten en functioneren LRP: klinisch relevant VAS-pijn 0-100 MCIC Lit. 6-18 mm: 20 mm QBPDS 0-100 Lit. acuut: 17,5-32,9 Chronisch: 8,5 24,6 VAS-psk 0-100 (extrapolatie) GPE 1 (volledig hersteld) 6 (duidelijk verslechterd) 20 pp Gem. verschil 34,9* 19,9 20 mm 45,4* Mediaan 2 * = klinisch relevant

Uitkomstindicatoren pijn, hoofdpijn, activiteiten en functioneren ANP: statistisch significant

Uitkomst Aantal pp (n) Gem. (SD) 1e meting Gem. (SD) 2e meting Gem. verschil (SD); * p<0,05 Pijn gem. 34 53,9 19,9 34,9* (VAS 0-100) (19,0) (24,3) (22,6) Activiteiten 40 16,3 7,1 44,7* (NDI 0-50) (7,5) (6,8) (26,6) Functioneren 22 56,4 31,0 25,4* (PSK-1 0-100) (24,7) (34,6) (31,0) Int. hoofdpijn 25 59,6 20,6 39,0* (VAS 0-100) (25,3) (23,5) (27,7) Freq.hoofdpijn 25 58,6 21,0 37,6* (VAS 0-100) (31,5) (29,3) (35,2) Invl. op funct. 19 44,8 16,8 28,8* (VAS 0-100) (30,3) (19,9) (26,4)

Uitkomstindicatoren pijn, hoofdpijn, activiteiten en functioneren ANP: klinisch relevant VAS-pijn 0-100 MCIC Lit. 6 18 mm: 20 mm NDI 0-50 Lit. 7-10,5 p: VAS-psk 0-100 (extrapolatie) VAS-hoofdpijn 0-100 (extrapolatie) GPE 1 (volledig hersteld) 6 (duidelijk verslechterd) * = klinisch relevant 10 pp Gem. verschil 34,9* 9,2 20 mm 25,4* 20 mm 39,0* Mediaan 2

Uitkomstindicator aantal behandelingen bij LRP en ANP gemiddeld SD range LRP (n = 157) 6,7* 3,3 3-12 ANP (n = 62) 4,9* 3,0 1-15 * Geen verschil tussen FT en MT

Verschil in kwaliteit van handelen tussen fysiotherapeuten (FT) en manueel-therapeuten (MT) LRP: FT: n = 74; MT: n = 75 ANP: FT: n = 29; MT: n = 69 groepen vergelijkbaar Geen significant verschil in procesindicatoren bij patiënten met LRP en ANP tussen FT en MT Geen significant verschil in uitkomstindicatoren bij patiënten met LRP en ANP tussen FT en MT Geen significant verschil in aantal behandelingen bij patiënten met LRP en ANP tussen FT en MT

Conclusies Gemiddelde kwaliteit van handelen bij patiënten met LRP en ANP voldoende (LRP 65,7% [SD 9,0]; ANP 55,6% [12,7]) Grote verschillen per fase van het methodisch handelen Sterkte: anamnese, analyse en afsluiting voldoende tot zeer goed Zwakte: onderzoekdoelstellingen, behandelplan, evaluatie gering tot onvoldoende Uitkomstindicatoren statistisch significant én klinisch relevant Geen statistisch verschil in proces- en uitkomstindicatoren tussen FT en MT

Discussiepunten Weinig wetenschappelijke evidence van voldoende niveau voor kwaliteitsindicatoren voor methodisch handelen; professionele standaard op basis van consensus? Algoritme opgesteld op basis van procedureel redeneren; hoe voor narratief redeneren? Combinatie? Nu geen onderscheid tussen FT en MT in proces en uitkomst; hoe wel te onderscheiden of is er geen onderscheid? Proces is wisselend qua kwaliteit; uitkomst is goed; meer nadruk op uitkomst dan op proces?

Klinisch redeneren, toch moeilijker dan het lijkt! Toekomst? Hoe verder?