Bloeddruk: hoe lager hoe beter? Zijn de SPRINT en andere studies van nut voor met name de oudere type 2 patiënten? Dr. K.J.J. (Hans) van Hateren Huisarts & onderzoeker
Geen Conflicts of interest
Number Needed to Treat = NNT Het aantal patiënten, dat moet worden behandeld om bij één patiënt een effect te bewerkstelligen.
Acceptabele NNT NNT = het aantal vitale 75-plussers dat gedurende 1 jaar moet worden behandeld om één cardiovasculair sterfgeval te voorkomen?
Acceptabele NNT Bijvoorbeeld een NNT van 100 per jaar betekent: Er moeten 100 mensen gedurende één jaar worden behandeld zodat bij 1 (van de 100) een cardiovasculair sterfgeval kan worden voorkomen.
Acceptabele NNT En een NNT van 20 per 5 jaar betekent: Er moeten 20 mensen gedurende vijf jaar worden behandeld zodat bij 1 (van de 20) een cardiovasculair sterfgeval kan worden voorkomen.
Vraag 1: acceptabele NNT Welke NNT is voor u de grens om een behandeling wel of niet te adviseren? A B C D <25 patiënten 25-75 patiënten 75-150 patiënten >150 patiënten
Casus Vitale vrouw, erg ondernemend 86 jaar Chloortalidon voor de bloeddruk, hiermee SBP <140 Video
HYVET studie - 2008 Vitale 80-plussers zonder hartfalen SBD 160 mmhg Voornamelijk Oost-Europa en China Streefwaarde SBD <150 mmhg Primair eindpunt: icva (geen TIA)
CVA
CVA NNT = 189
Casus Wat nu? NNT = 189
Totale Sterfte
Totale Sterfte NNT = 81
Casus Wat nu? NNT CVA = 189 NNT = 81
ADVANCE studie - 2010 Vitale 75-plussers met DM2 zonder insuline Geen streefwaarde Perindopril/indapamide versus placebo RR systolisch daling van 151 naar 137
Alle micro/macrovasculaire complicaties
Sterfte HVZ
SPRINT studie - 2015 50 jaar of ouder 28% 75 jaar en ouder Verhoogd CV risico, geen DM, RR syst >130 Streefwaarde <120 versus <140 Studieduur 3.3 jaar
SPRINT studie - 2015 Onderzocht werd de effecten op 1 of meer van de volgende mogelijke gevolgen van HT: MI ACS CVA Hartfalen CVD sterfte
SPRINT studie de uitkomst!!
SPRINT studie de uitkomst!!
SPRINT studie de uitkomst!! Incidentie 1.65% per jaar vs. 2.19% per jaar
75+ subanalyse <75 jaar HR 0.80 (0.64-1.00) 75 jaar en ouder HR 0.67 (0.51-0.86)
Representatief? Toepasbaarheid op onze populatie? (Voor mevrouw N.?) Patienten (met alleen DM) in ADVANCE veel vitaler dan dagelijkse praktijk Zelfde geldt voor SPRINT!
Sterfte (%) 20 18 16 Mensen in NL 14 12 10 8 6 4 2 0 Mensen in de studie 1 2 3 4 jaren
Sterfte (%) 20 18 16 In NL 20% dood 14 12 10 8 6 4 2 0 In studie 8% dood 1 2 3 4 jaren
Vraag 2: NNT in ADVANCE? Welke NNT voor een jaar behandelen om één overlijden (ten gevolge van cardiovasculaire oorzaken) te voorkomen? Antwoord A 25 Antwoord B 50 Antwoord C 100 Antwoord D 200
NNTs op een rijtje HYVET ADVANCE SPRINT 75+ Sterfte totaal 81 278 (NS)? Sterfte HVZ 147 (NS) 114? CVD 59 132 (NS) 102 CVA 189 (NS)??
Casus Wat vindt Mw N. belangrijk?
NNTs op een rijtje HYVET ADVANCE SPRINT 75+ Sterfte totaal 81 278 (NS)? Sterfte HVZ 147 (NS) 114? CVD 59 132 (NS) 102 CVA 189 (NS)??
Casus Wat nu? Wat zou u doen? Wat zou ik doen?
Streefwaarde bijstellen? Voor (oudere) patiënten met diabetes?
Streefwaarde bijstellen? Voor (oudere) patiënten met diabetes? Uitgangswaarde >140: behandeling zinvol! Uitgangswaarde <140: oversterfte bij behandeling Brunstrom, BMJ, 2016;352:i717
Streefwaarde bijstellen? Voor vitale ouderen met diabetes? Voor vitale ouderen zonder diabetes?
Orthostase Moet orthostase worden gemeten in de praktijk?
Meten weinig zinvol Geen goede onderbouwing definitie/meting Geen goede relatie met klinische uitkomstmaten Vragen naar klachten lijkt zinvoller L.C. Hartog, 2017, Orthostatic hypotension in elderly patients
Vragen?
NNT SPRINT studie Primair 199 Totale sterfte 293 HVZ sterfte 560
Maximum aantal pillen? Hoeveel verschillende antihypertensiva schrijf je maximaal voor?
Therapie-resistente hypertensie Als de SBD > 140 mmhg blijft, ondanks voldoende therapietrouw en ondanks toediening van de adequate dosering van drie verschillende antihypertensiva Risicofactoren: Leeftijd: 60 jaar en ouder Geslacht: meer bij vrouwen Leefstijl: obesitas, zout, alcohol
Wat te doen bij TRH? 1. Controleer therapietrouw
Wat te doen bij TRH? 1. Controleer therapietrouw 2. Breng risicofactoren in kaart
Wat te doen bij TRH? 1. Controleer therapietrouw 2. Breng risicofactoren in kaart 3. Controleer op bloeddrukverhogers Medicatie: nsaids, sympathicomimetica, de pil, epo, cyclosporine, stimulantia (methylfenidaat) Alcohol Drop/zoethout/sommige kauwgom Sommige kruiden (efedra, ma huang)
Wat te doen bij TRH? 1. Controleer therapietrouw 2. Breng risicofactoren in kaart 3. Controleer op bloeddrukverhogers 4. Overweeg secundaire hypertensie Kliniek van OSAS of Cushing Laag kalium (primair hyperaldolsteronisme) Nierarteriestenose / chronische nierschade Hypothyreoidie
Wat te doen bij TRH? 1. Controleer therapietrouw 2. Breng risicofactoren in kaart 3. Controleer op bloeddrukverhogers 4. Overweeg secundaire hypertensie 5. Behandeling intensiveren Therapietrouw Spironolacton
Wat te doen bij TRH? 1. Controleer therapietrouw 2. Breng risicofactoren in kaart 3. Controleer op bloeddrukverhogers 4. Overweeg secundaire hypertensie 5. Behandeling intensiveren Therapietrouw Spironolacton 6. Verwijzing