Psychosociale en institutionele interventies bij adolescenten met disruptieve gedrag stoornissen Sabine Tremmery,MD MSC PhD; An de Decker, Ma PhD Liesbeth Bruckers, Ma PhD
Forensische behandeling Forensische behandeling = psychiatrische behandeling + resocialisatie behandeling Een forensische behandeling kan niet gereduceerd worden tot een psychiatrische behandeling zonder meer Een veilige leefomgeving is een cruciaal element om een therapeutisch klimaat te bewerkstelligen De impact van een leefklimaat met veel agressie incidenten naar staf en medepatiënten is zelden de focus van onderzoek maar wel van grote invloed op het behandelproces
Forensische behandeling Forensische behandeling = gedwongen hulpverlening Patiënten rechten / patiënt well being Evidence based treatment ROM Wij geloven dat therapeutische processen enkel ontstaan in een serene, vredige omgeving zonder nieuwe traumatiserende incidenten. Het bekomen van een serene, vredige omgeving is een complex proces (keten) waarin elkeen, van overheid, ziekenhuismanagers, tot behandelteam een cruciale en welomschreven rol heeft.
Safety Management als een Therapeutische doelstelling
Institutionele agressie The importation model ~ Karakteristieken van forensische patiënt Deprivation model ~ Negatieve effecten opsluiting: gebrek aan autonomie vernederingen angst => VIJANDIGHEID Complex bio-psycho-sociale model ~ genetisch neuro-endocrienologisch neuro ~ diagnose disruptive disorder psychose ~ persoonlijke karakteristieken ~ leefgroep klimaat
Leefgroepklimaat Cruciale rol in agressie management Agressie Open leefgroep klimaat / cultuur Ondersteuning Duidelijke ondersteuning en opportuniteit tot persoonlijke groei Veiligheid Structuur & flexibiliteit Autonomie & verantwoordelijkheid => Een leefgroepprogramma met agressie hantering als behandeldoelstelling is cruciaal voor rehabilitatie Ros, N., Helm, P. V. der, Wissink, I., Stams, G.-J., & Schaftenaar, P. (2013). Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 24(6), 713 727.
Behandeldoelstellingen Duidelijke richtlijnen omtrent agressiehantering, risicomanagement en hervalrisico Het therapeutische programma biedt op een gestructureerde wijze therapie en interventies om de autonomie en de levenskwaliteit van de patiënt te versterken. Evidence based & hoge moreel-ethische zorg voor de adolescent en zijn familie of verzorgers Gebaseerd op Risk-Need-Responsivity Model (RNR Model, Andrews & Bonta, 2006) & Good Lives Model (GLM, Ward et al, 2003)
Aggressie management Fordulas Guidelines AACAP agressie management dient zich te richten op preventie (assessment is belangrijk), vroeg interventie met de-escalatie technieken en agressie management programma s, gericht op ondersteuning van de autonomie en waardigheid van de patiënt
Agressie management Fordulas Intensieve training van het volledige team Theoretische modellen, Sociale Competentie Model, forensisch werken Agressie management technieken (Jeroen Cottenie) Equip Booster sessies Continue risico taxatie Assessment voor opname, her-evaluatie in team elke 6 weken Criminologe coördineert de dagelijkse risico taxatie
Agressie management Fordulas Continue & structurele registratie van incidenten Extended MOAS, (Kay, Wolkenfeld & Murrill, 1988) Door alle teamleden Monitoring door onderzoeker Evaluatie van agressie beleid Preventie: afglijden van waarden en normen op de afdeling (moraliteit)
Concept van relationele beveiliging Aanwervingsbeleid teamleden Voldoende realistisch benadering Authenitiek Hoge persoonlijke moraliteit Diversiteit: M/V, ervaring, persoonlijke interesses en hobby Training (forensische kennis, orthopedagogische visie, agressie management technieken, ) Continue monitoring van patiënten op basis van nabijheid Naming blaming claiming als therapeutische interventie methode Dynamische risico taxatie en management
Slachtoffer preventie op patiënten niveau De impact van agressie incidenten bij medewerkers werd onderzocht, maar op patiënten niveau is er slechts minimaal onderzoek We kennen de invloed van agressie op de ontwikkeling van psychopathologie bij kinderen Onze patiënten hebben beperkte aanpassingsvaardigheden om met spanning of agressie om te gaan en worden snel betrokken bij incidenten veroorzaakt door anderen Specifieke protocol in geval van incidenten of agressie: Één teamlid ontfermt zich over niet betrokken patiënten Alle patiënten verlaten de plaats van het incident en gaan naar een veilige plaats (tuin, kamer, ) Debriefing in groep of individueel na incident Herstelbeweging door de patiënt verantwoordelijk voor het incident
Wat leert het registeren van agressie incidenten ons?
Iedereen heeft voordeel bij agressieregistratie! Enkele voorbeelden.
Guidelines AACAP agressie management dient zich te richten op preventie (assessment is belangrijk), vroeg interventie met de-escalatie technieken en agressie management programma s, gericht op ondersteuning van de autonomie en waardigheid van de patiënt Feedback naar onze teamleden:
Ernst van de incidents: vroegdetectie? 0,10% 33% 61% 35% Low Moderate Severe Extreme
Interventie na incident: de-escalatie? Management? 600 500 400 300 200 100 0
# of incidents Prevalentie van incidenten gedurende de dag 100 90 93 * 80 70 68 70 69 * 60 50 40 30 44 32 37 50 49 45 52 41 56 20 10 0 ** 0 7 16 * 1 1 ** *p <.05 **p <.01
Bezettingsgraad gedurende de dag 12 10 8 6 4 2 0
# of incidents Prevalentie van incidenten gedurende de dag 100 90 80 70 Level of staffing 68 70 69 93 60 50 40 30 44 32 37 50 49 45 52 41 56 20 16 10 0 0 7 1 1
Mean number of incidents per week per patient with 95% CI Incidenten in functie van behandelduur 1 2 3 4 5 - - Treatment duration (weeks)
Mean PGCI score per patient 5 PGCI 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Support Growth Repression Atmosphere
Results multilevel analysis Model 1: p-value N aggression Growth F(13,21)=6.05 0.0001 Support F(13,21)=2.88 0.01 Repression F(13,21)=1.17 0.36 Atmosphere F(13,21)=6.05 0.35 Model 2: p-value Severity aggression Growth F(30,7)=4.06 0.03 Support F(30,7)=3.17 0.06 Repression F(30,7)=1.27 0.40 Atmosphere F(30,7)=0.99 0.55 *No gender effect in each model
Conclusie Agressie management is een core concept van behandeling Belangrijkste prioriteit om een hoogkwalitatieve behandeling te bereiken: agressiemanagement is een directe focus op de uitkomst van de patiënten: nieuwe vaardigheden worden geleerd omtrent autoriteit, woede en frustratie Ethisch noodzakelijk Veiligheid voor patiënten en medewerkers Impact op alle patiënten Systematische en continue monitoring Om eigen agressie beleid te evalueren Houdt iedereen alert voor kleine incidenten <-> normvervaging vermijden Focus op preventie en vroeg detectie Interventies met klein, maar repetitief karakter ipv extreme reacties