T H E M A N U M M E R D I A B E T E S Z O R G H E T B E L E I D B I J D I A B E T E S M E L L I T U S T Y P E 2 De krachtlijnen A. DERMINE DE ONLANGS VERSCHENEN AANBEVELING OVER DIABETES MELLITUS TYPE 2 IS EEN ZEER LIJVIG DOCUMENT GEWORDEN. ONGETWIJFELD EEN VOOR- TREFFELIJK REFERENTIEDOCUMENT, MAAR DE HUISARTS HEEFT ER EEN HELE KLUIF AAN. ZEKER ALS HIJ ALLEEN MAAR SNEL DE BELANGRIJKSTE ZA- KEN WIL OPFRISSEN. DE REDACTIE NAM DAAROM HET INITIATIEF OM ENKELE BLADZIJDEN TE WIJDEN AAN EEN BEKNOPTE SYNTHESE VAN HET BELEID BIJ PATIËNTEN MET DIABETES MELLITUS TYPE 2. VOOR EEN GEDETAILLEERDE STUDIE VERWIJZEN WE UITERAARD NAAR DE AANBEVELING. Wat is diabetes mellitus type 2? Diabetes mellitus type 2 is een metabole aandoening, gekenmerkt door een verhoogde bloedsuikerspiegel (hyperglykemie), die het koolhydraten-, vet- en proteïnemetabolisme verstoort. De aandoening is te wijten aan een defect in de insulinesecretie en in de werking van insuline (insulineresistentie). Diabetes mellitus type 2 opsporen Wie? risicopatiënten met een voorgeschiedenis van stoornissen in de glykemie, patiënten met medicatie of bepaalde aandoeningen die diabetes kunnen veroorzaken, patiënten ouder dan 45 ar en eerstgraadsverwanten met diabetes mellitus type 2, patiënten ouder dan 45 ar met kenmerken van een metabool syndroom (hoge bloeddruk, obesitas, hyperlipidemie, gestoorde glykemie), patiënten ouder dan 65 ar. Uiteraard ook patiënten met symptomen of klachten die suggestief zijn voor diabetes type 2 (dorst, recidiverende urineweginfecties,...). Hoe? Nuchtere glykemiebepaling (veneus bloed) Hoe vaak? Indien normaal resultaat: driearlijks Indien gestoorde nuchtere glykemie (GNG) of gestoorde glucosetolerantie (GGT): arlijks Diabetes mellitus type 2 diagnosticeren De diagnose van diabetes mellitus type 2 wordt gesteld aan de hand van een (nuchtere) glykemiebepaling op veneus plasma (orale glucosetolerantietest enkel voor onderzoeksdoeleinden of voor diagnose van zwangerschapsdiabetes). Diabetes mellitus type 2 behandelen Behandelingsdoelen Men tracht steeds het globale cardiovasculaire risico van de patiënt te verminderen. Nuchter <100 mg/dl (5,5 mmol/l) Normaal 100 mg/dl en <126 mg/dl (5,5 mmol/l en 7,0 mmol/l) GNG 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Diabetes mellitus Niet nuchter 126 mg/dl en <200 mg/dl (7,0 mmol/l en 11,1 mmol/l) Nuchter herhalen 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Diabetes mellitus Doelstelling Eenheid Roken rookstop Gewichtsreductie bij obesitas 5 à 10 % op 1 ar HbA1c <7,0 % Nuchtere glykemie 125 mg/dl Bloeddruk (BD) <130/80 mm Hg bij nefropathie <125/75 LDL-cholesterol <100 mg/dl 480 Huisarts Nu november 2005; 34(9)
Wie en hoe behandelen? Bij risicopersonen met nog normale glykemie tracht men het risico te verminderen. Aan patiënten met een GNG en GGT geeft men dieetadvies; men moedigt bij hen fysieke activiteit aan en tracht het risico op diabetes te verkleinen. Patiënten met diabetes mellitus type 2. NIET-FARMACOLOGISCHE BEHANDELING De niet-farmacologische aanpak van diabetes mellitus type 2 bestaat uit voedingsadvies (diëtist inschakelen) en verhogen van de fysieke activiteit. Het voedingsadvies omvat: caloriebeperking bij overgewicht, evenwichtige en gevarieerde voeding volgens de voedingsdriehoek, energiearme zoetmiddelen zijn toegelaten, maar liever geen dieetproducten, maximum twee alcoholconsumpties per dag (opgelet bij obesitas), zoutbeperking zoals in een gezonde voeding wordt aanbevolen. Het verhogen van de fysieke activiteit bestaat uit: 30 à 45 minuten lichaamsbeweging, de meeste dagen van de week, lichaamsbeweging die polsversnelling en/of lichte kortademigheid veroorzaakt (snel stappen, fietsen, hometrainer), als patiënt zware activiteit verkiest: cardiale belastingstest overwegen. FARMACOLOGISCHE BEHANDELING De farmacologische aanpak van diabetes mellitus type 2 omvat de behandeling van de hyperglykemie (orale antidiabetica of insuline), de opvolging van risicofactoren (zie hoger) en de preventie van cardiovasculaire verwikkelingen. De hyperglykemie wordt stapsgewijs behandeld en gecontroleerd aan de hand van het HbA1c. Dagelijks management kan gebeuren op basis van nuchtere glykemie en testresultaten uit zelfcontrole. De behandeling moet aangepast worden tot het therapeutische doel is bereikt. Met orale antidiabetica wordt gestart als de levensstijlaanpassingen niet het verwachte effect hebben binnen een aanvaardbare termijn. Deze termijn wordt individueel bepaald per patiënt (een paar weken tot drietal maanden). Bij onvoldoende effect en maximale dosis van twee orale antidiabetica Eerste keuze Tweede keuze Bij onvoldoende effect metformine (tenzij contra-indicaties) sulfonylurea tweede oraal antidiabeticum toevoegen wordt insuline toegevoegd of overgeschakeld op insuline- en maximale dosis met ander werkingsmechanisme (meestal metformine en sulfonylureum) therapie. Cardiovasculaire verwikkelingen voorkomen De diabetespas is hierbij een handig hulpmiddel. Met de patiënt worden steeds volgende zaken besproken en overwogen: rookstop (zelfs passief roken); haalbare gewichtsreductie nastreven bij overgewicht of obesitas (5 à 10 %); fysieke activiteit stimuleren (zie hoger); statineopstart, tenzij er geen cardiovasculaire risicofactoren zijn: (arlijkse) lipidencontrole maakt impliciet deel uit van de followup van diabetespatiënten. Bij overweging van statineopstart weegt het globale cardiovasculaire risicoprofiel meer door dan de lipidenwaarden. Meestal start men een statine bij diabetes mellitus type 2-patiënten; een optimale bloeddruk nastreven: bloeddrukcontrole gebeurt bij voorkeur driemaandelijks. Bij consensus is de streefwaarde bij diabetici <130/80 mm Hg. Bloeddruk wordt eerst niet-medicamenteus aangepakt (gewichtsreductie, lichaamsbeweging, zoutreductie, rookstop, matig alcoholverbruik). Farmacologische aanpak is identiek aan deze voor niet-diabetici met hypertensie, behalve bij diabeten met micro-albuminurie. Zij krijgen een ACE-inhibitor (of als ze dit niet verdragen, een angiotensine-ii-receptorantagonist); optimale glykemie nastreven; Huisarts Nu november 2005; 34(9) 481
acetylsalicylzuur: een aspirinederivaat (75-100 mg) wordt gegeven aan diabetici in secundaire preventie. Aandacht gaat naar het vroegtijdige opsporen van cardiovasulair lijden. Er wordt actief gevraagd naar symptomen van vaatlijden en angorequivalenten en er wordt gezocht naar klinische tekenen van vaatproblemen. Een rust-ecg bij diagnose wordt aangeraden als referentiepunt. Acute verwikkelingen opsporen en behandelen Acute verwikkelingen komen niet zo vaak voor bij diabetes type 2. Welke complicaties zijn mogelijk? Hypoglykemie Hypoglykemie komt enkel voor bij behandeling met sulfonylurea, gliniden en insuline. De diagnose wordt gesteld bij een plasma glucoseconcentratie van 70 mg/dl (3,9 mmol/l). SYMPTOMEN De symptomen zijn zowel van adrenerge als van neuroglycopene aard (opgelet bij bearden: soms CVA-achtig beeld). Risicofactoren die hypoglykemie induceren zijn: een maaltijd overslaan, een ongewone fysieke inspanning doen, alcoholgebruik (in het bijzonder zonder voedselinname), sulfonylureumgebruik bij bearden, sulfonylureumgebruik bij ingekrompen nierfunctie, interferentie sulfonylurea en andere farmaca, insulinebehandeling. AANPAK De aanpak gebeurt ONMIDDELLIJK. Indien mogelijk wordt de bloedglucose bepaald ter bevestiging van de diagnose. Aan de bewuste patiënt worden snelopmbare koolhydraten gegeven (10 à 15 g) (=2 à 3 klontjes suiker, 3 à 5 tabletten druivensuiker, een half glas frisdrank of fruitsap). Er wordt geëvalueerd na 10 à 15 minuten. Zo nodig wordt vorige stap herhaald. Nadien laat men de patiënt koolhydraten innemen die trager worden opgenomen (boterham, fruit, glas melk). Aan de hypoglykemische patiënt met verminderd bewustzijn worden NOOIT orale koolhydraten gegeven (gevaar voor slikpneumonie). Men dient 1 ampul hypertone glucose intraveneus toe, zo nodig te herhalen, of 1 mg glucagon sc, im of iv. Van zodra de patiënt bewust is, worden koolhydraten gegeven. Als de hypoglykemie geïnduceerd is door langer werkende sulfonylurea: 24 uur monitoring, eventueel met hospitalisatie. Educatie van deze patiënt is noodzakelijk. Hyperglykemie, dreigende keto-acidose Hyperglykemie en dreigende keto-acidose treden vaak op als de patiënt acuut ziek is. Men moet dan de onderliggende intermittente ziekte behandelen. Gaat het om persisterende hyperglykemie, dan worden de orale antidiabetica tijdelijk opgedreven of wordt er tijdelijk insuline toegevoegd. Voldoende vochtinname is nodig. Hospitalisatie wordt overwogen. Educatie van deze patiënt is noodzakelijk. Chronische verwikkelingen opsporen en behandelen Retinopathie Bij de diagnose van diabetes mellitus type 2 voert de oogarts steeds een visuscontrole uit van elk oog, een netvliesonderzoek met gedilateerde pupillen in donkere kamer en oogdrukmeting. Retinopathie wordt onderverdeeld in een niet-proliferatieve (licht, matig en ernstig) en proliferatieve vorm. Proliferatieve retinopathie vergt dringende aandacht en behandeling (lasertherapie). Nefropathie Een eerste teken van nefropathie is micro-albuminurie. Een arlijkse controle op micro-albuminurie is nodig aan de hand van een ochtendstaal urine (zie beslisboom hiernaast). Men onderzoekt op creatinine en micro-albumine. Men spreekt van micro-albuminurie vanaf 30 mg/g creatinine. 482 Huisarts Nu november 2005; 34(9)
De aanpak omvat: cardiovasculaire risicofactoren opsporen en behandelen, strikte bloeddrukcontrole (<125/75 mm Hg) met ACE-inhibitor of angiotensine-ii-receptorantagonist, strikte glykemiecontrole, arlijkse controle van de nierfunctie (plasmacreatininebepaling), bij evolutie naar macro-albuminurie: verwijzen naar specialist. Test voor micro-albuminurie Positief resultaat? Toestand die urinaire albumine-excretie kan verklaren? Neuropathie De opsporing van neuropathie gebeurt via een gerichte anamnese (sensibele, motorische en autonome zenuwen) en klinisch onderzoek. Pijnlijke distale neuropathie kan in een vroeg stadium mits strikte glykemiecontrole reversibel zijn. De aanpak omvat: strikte glykemieregeling, pijnstilling: vaak is combinatie met amitriptyline noodzakelijk, vitamine B enkel bij deficiëntie, doorverwijzing specialist overwegen. Behandel of wacht tot toestand opklaart. Herhaal de test. Positief resultaat? Opnieuw screenen na 1 ar Herhaal na 1 maand 2 tests positief? Start behandeling Voetproblemen Amputatie kan worden vermeden door risicopatiënten vroegtijdig op te sporen (bepaling risicoscore aan de hand van onderstaand raster), tijdig preventieve maatregelen te nemen en een adequate behandeling van de voetproblemen op te starten. Een verhoogd risico wordt opgespoord via zorgvuldige inspectie van de voeten met aandacht voor huid- en nagelafwijkingen, evaluatie van orthopedische misvormingen en van statiekafwijkingen aan voeten en/of tenen, opsporing van verminderde gevoeligheid (Semmes-Weinsteinmonofilament) en opsporing van perifeer vaatlijden door na te vragen of er klachten zijn van claudicatio en/of rustpijn. De aanpak van voetproblemen: gebeurt bij alle patiënten met een verhoogd risico, vereist een grondige educatie van de patiënt, vereist het advies van een podoloog bij orthopedische voetafwijkingen, vereist het dragen van goede kousen en schoenen, zowel binnens- als buitenshuis, vereist een regelmatig nazicht van voeten en schoenen door arts. Risicogroep 0 1 2a 2b 3 (één van deze) Neuropathie Orthopedische misvorming** licht* zwaar Charcot*** Vaatlijden Vroegere voetwonde of amputatie Risico laag matig hoog zeer hoog extreem hoog * met monofilamenttest: positief indien twee van de drie drukpunten niet worden gevoeld. ** orthopedische misvormingen: - licht: prominente metatarsaalkoppen met minimale eelten en/of soepele hamer- of klauwtenen en/of beperkte hallux valgus <30, - zwaar: ernstiger orthopedische afwijkingen. *** een Charcot-voet, een fragmentatie van de voetbeentjes met verlies van de boogstructuur van de voet, geeft een zeer hoog risico op diabetische voetwonden. Huisarts Nu november 2005; 34(9) 483
Seksuele problemen Seksuele problemen bij diabetes mellitus type 2 worden bij de man voornamelijk gekenmerkt door erectiele disfunctie met multifactoriële ethiopathogenese. Een multidisciplinaire aanpak is hier nodig (psychoseksuele counseling, urologisch advies). Seksuele problemen bij diabetes mellitus type 2 uiten zich bij de vrouw vooral door een gestoorde lubrificatie, dyspareunie en verminderd libido. Hiervoor zijn er nog geen behandelingen met bewezen effectiviteit. Diabetes type 2-patiënten begeleiden GEBRUIK DE DIABETESPAS De diabetespas bevat een volledig schema voor gestructureerde zorg en bepaalt welke aspecten van diabetesmanagement met welk interval aan bod moeten komen. Het is zodoende een handig hulpmiddel voor zowel huisarts als patiënt. Het bevordert tevens de communicatie met de andere teamleden. OVERLEG MET DE PATIËNT Spreek samen met de patiënt af wat voor hem de prioritaire behandelingsdoelen zijn. Hou wel rekening met wetenschappelijke gegevens, levensprognose, haalbaarheid voor de patiënt en risico s van behandeling. Om therapietrouw te bevorderen, moet de patiënt alles goed begrepen hebben en de kans krijgen om zelf de juiste beslissingen te nemen. WERK IN TEAM Werk samen met een diabetesverpleegkundige, diëtist en podoloog. Zo wordt de patiënt optimaal ondersteund bij het nastreven van de ideale doelstellingen. AUTEUR A. Dermine is als huisarts verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven en redacteur van Huisarts Nu. DEZE SAMENVATTING IS GEBASEERD OP: WENS J, SUNAERT P, NOBELS F, FEYEN L, ET AL. AANBEVELING VOOR GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKVOERING: DIABE- TES MELLITUS TYPE 2. BERCHEM/GENT: WVVH/VDV, 2005. 484 Huisarts Nu november 2005; 34(9)