> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag HagaZiekenhuis T.a.v. mevrouw dr. M.J.A Tasche, Lid Raad van Bestuur Postbus 40551 2504 LN DEN HAAG Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den Haag T 070 304 15 00 F 070 304 15 70 www.igz.nl Inlichtingen bij Onderwerp Definitieve afhandelingbrief jaargesprek 5 december 2013 Geachte mevrouw Tasche, Op 5 december 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van de meest relevante zaken die besproken zijn tijdens het jaargesprek. Uw reactie op het conceptverslag, dat de IGZ u toezond op 23 december 2013, ontving de IGZ op 27 januari 2014 en is verwerkt in onderstaande weergave van het jaargesprek. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ IGZ geeft een korte toelichting op de agenda van het jaargesprek. De methodiek (het volgen van de routing van een patiënt) is nieuw. De verslaglegging van het jaargesprek is kort en bondig, de inspectie realiseert zich dat dit mogelijk geen recht doet aan alle inspanningen rondom het jaargesprek en alle toegestuurde informatie. Toch, in het kader van een uniforme werkwijze en efficiency, is hier vanuit de inspectie toe besloten. De inspectie heeft gemerkt dat de nieuwe Leidraad Meldingen van oktober 2013 tot veel vragen leidt in de ziekenhuizen. De inspectie komt binnenkort met een toelichting op de Leidraad. In april 2014 zal een aantal ziekenhuizen van accounthouder wisselen bij de inspectie. De termijn voor het accounthouderschap is gesteld op ongeveer 5 jaar, dit is nieuw IGZ beleid. Het is nog niet bekend welke ziekenhuizen een andere accounthouder zullen krijgen. Ziekenhuis Het HagaZiekenhuis is op bestuurlijk niveau met het Reinier de Graaf ziekenhuis gefuseerd. De twee ziekenhuizen blijven zelfstandig, ieder met een eigen stichting en bestuurder-portefeuillehouder. Operationeel blijven de ziekenhuizen gescheiden van elkaar, ondersteunende administratieve diensten en HRM kunnen in de toekomst gecentraliseerd worden. De medische staven van de ziekenhuizen Pagina 1 van 6
zullen mogelijk ieder een afgevaardigde hebben in het bestuur van het ziekenhuis in de vorm van een cobestuurder. Ziekenhuisbrede lateralisatie is niet aan de orde. Daar waar volumenormen niet gehaald worden zal samenwerking gezocht worden. Zorgpaden dienen dan op elkaar aan te sluiten. De bouw en verbouwing van het HagaZiekenhuis verloopt geheel volgens planning, binnen de tijd en binnen het budget. Er is van boven naar beneden verbouwd. Op dit moment wordt aan de voorkant bijgebouwd. Het geheel is begin 2015 klaar. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met een heupfractuur 2.1. Logistiek 2.1.1. Beschikbaarheid diagnostiek en behandeling Patiënten met een heupfractuur komen binnen op de SEH en worden daar gezien door een SEH-arts. Die stelt aan de hand van lichamelijk onderzoek en foto s de diagnose. Daarna wordt de patiënt direct opgenomen op de AODA afdeling alwaar een risico-inschatting wordt gemaakt en tevens de geriatrisch verpleegkundige in consult wordt geroepen. In het elektronisch verpleegkundig dossier zit standaard delierscore, pijnscore etc. Zowel bij de ochtend- als bij de avondoverdracht wordt geëvalueerd òf en wanneer de patiënt geopereerd kan worden. Operaties worden alleen gedaan door traumachirurgen en orthopeden. De verdeling tussen operaties door orthopeden en de chirurgen is ingeroosterd. Dagelijks is een operatiekamer gereserveerd voor deze en andere spoedoperaties, waardoor het logistiek altijd mogelijk is om op korte termijn te opereren mits de conditie van de patiënt geoptimaliseerd is. 2.2. Regie 2.2.1. Hoofdbehandelaarschap Het HagaZiekenhuis heeft een protocol hoofdbehandelaarschap. Het hoofdbehandelaarschap ligt vast in het EPD en is daardoor voor iedereen op de afdeling terug te vinden. Iedere dag is er om 9.00 uur een briefing zodat iedereen weet wie wanneer en hoe bereikbaar is. Iedere dag is een operatiekamer beschikbaar voor spoedoperaties. Het zorgpad heupfractuur staat op papier. Het is een document waar iedere behandelaar of verpleegkundige van een patiënt onderdelen moet invullen. Het zorgpad is een dynamisch document, het wordt iedere maand geëvalueerd en wordt zo nodig bijgesteld. Alle disciplines zijn betrokken bij de ontwikkeling en bijstelling van het zorgpad. 2.2.2. Instellingsoverstijgende maatschapsverbanden Binnen het HagaZiekenhuis is er samenwerking met onder andere de cardiologen uit het Reinier de Graaf ziekenhuis. Iedere specialist die Pagina 2 van 6
in het HagaZiekenhuis werkt, krijgt een nultoelating en daarmee een briefing over de gewenst kwaliteit van zorg. 2.3. Zorg en monitoring 2.3.1. VMS kwetsbare oudere Het HagaZiekenhuis scoort een hoger aantal ondervoede patiënten dan andere vergelijkbare ziekenhuizen. Dit wordt veroorzaakt door een bijna honderd procent screening en een bijzondere populatie aan patiënten bijvoorbeeld veel oudere patiënten en patiënten van een Indische komaf, aldus het ziekenhuis. Bij het HagaZiekenhuis zijn veel patiënten ASA 2 of 3 geclassificeerd en komen vaak binnen via de SEH. Er is veel aandacht voor de uitkomsten van zorg voor de oudere. Op dit moment specifiek voor vallen. Het HagaZiekenhuis beschikt over een internist ouderengeneeskunde. Om de zorg voor de oudere patiënt te optimaliseren opent het HagaZiekenhuis half 2014 een geriatrische afdeling. 2.3.2. Medicatieveiligheid Dagelijks is er een apothekersassistente aanwezig op de SEH. De apothekersassistente voert een (dubbel)check uit op medicatielijsten die patiënten meekrijgen uit verpleeghuizen en de apotheeklijst. Ook bij ontslag is een apothekersassistente betrokken bij de medicatie-overdracht. Het apotheekservicepunt heeft ook aandacht voor welke medicijnen een patiënt zelf (thuis) gebruikt. Voor cytostatica geldt altijd een dubbelcheck, zowel na bereiding als bij uitgifte op de afdeling. 2.3.3. Time-out procedure De time-out vindt plaats bij iedere operatie, zowel electief als spoed. De anesthesist begint niet zonder time-out. Ook op radiologie en de interventiekamer vindt altijd een time-out plaats. Aan het einde van een operatie vindt ook een sign-out plaats. 2.3.4. Dossiervoering, overdracht In het HagaZiekenhuis wordt het EPD afdeling voor afdeling uitgerold. Alle disciplines zijn betrokken bij het EPD en werken ermee. De overdracht van patiënten is ook in het zorgpad geïntegreerd. Het HagaZiekenhuis heeft afspraken gemaakt over de overdracht met instellingen waar patiënten naartoe gaan zoals verpleeghuizen en revalidatiecentra. Bij de intake van een patiënt wordt al gekeken waar de patiënt na verblijf in het ziekenhuis heen gaat. In 2014 volgt een thematisch toezichtsonderzoek van IGZ over overdracht tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen/thuiszorg. Naschrift IGZ: het HagaZiekenhuis valt in de steekproef en zal in het kader van voornoemd thematisch toezicht gevraagd worden informatie aan te leveren en vervolgens bezocht worden. Pagina 3 van 6
2.4. Uitkomsten van zorg 2.4.1. Complicatieregistratie en bespreking Twee keer per dag is er een patiëntenoverdracht waarin alle geobserveerde complicaties worden gemeld. Voor de orthopedie geldt dat er één overdrachtsmoment (in de ochtend) is waarbij ook de complicaties worden besproken. Complicaties staan ook in het EPD. Iedere vrijdagmiddag bespreekt de afdeling heelkunde opvallende complicaties. Twee keer per jaar bespreekt de afdeling heelkunde de geaggregeerde complicatieregistraties. Iedere afdeling heeft een vorm van complicatiebespreking. De Raad van Bestuur heeft iedere vier maanden een zogenaamd T-gesprek met het managementteam van de resultaat verantwoordelijke eenheid waarbij de complicatieregistraties besproken worden. 2.4.2. HSMR, OLO, dossieronderzoek De HSMR is van 2010 tot 2012 significant laag. De HSMR is onderdeel van de P&C-cyclus. De SMR s cardio en kindergeneeskunde scoorden hoog. Dat vindt zijn oorzaak in het feit dat het HagaZiekenhuis ernstige aandoeningen behandelt en een regiofunctie heeft voor bepaalde aandoeningen. De OLO is laag en nog dalende en heeft nog steeds de aandacht van de Raad van Bestuur. Anderhalf jaar geleden heeft het HagaZiekenhuis volgens EMGO- NIVEL methode tweehonderd dossiers gelicht en onderzocht. Daaruit kwamen geen bijzondere zaken naar voren. 2.5. Evaluatie van zorg 2.5.1. Volumenormen De Raad van Bestuur houdt zicht op de volumenormen in de P&Ccyclus. Door de samenwerking met het Reinier de Graaf ziekenhuis kunnen de meeste volumenormen ook in de toekomst gehaald worden. 2.5.2. Klachten, meldingen en calamiteiten Evaluatie van zorg uit klachten, meldingen en calamiteiten zit in de P&C-cyclus. Klachten over beroepsbeoefenaren van het HagaZiekenhuis worden binnen de teams besproken. De inspectie merkt op dat het HagaZiekenhuis goed meldt bij de inspectie en dat er geen rode draad zit in het soort meldingen dat het HagaZiekenhuis doet. Een aandachtspunt is het moment van melden, namelijk zodra er sprake is van een calamiteit. De termijn van acht weken voor het toesturen van de calamiteitenrapportage wordt nog al eens overschreden. Dit komt doordat de Raad van Bestuur voorafgaande aan het opsturen van de calamiteitenrapportage, de aanbevolen verbetermaatregelen eerst Pagina 4 van 6
wil bespreken met bijvoorbeeld de staf en dat kost extra tijd. Een oplossing kan zijn de calamiteitenrapportage van de calamiteitencommissie alvast aan de inspectie te sturen en de brief van de Raad van Bestuur met de inhoudelijke reactie op de calamiteitenrapportage pas te versturen nadat de Raad van Bestuur in de gelegenheid is geweest om de maatregelen te bespreken. 2.5.3. Evalueren van het functioneren van medisch specialisten Het HagaZiekenhuis maakt sinds 2008 gebruik van IFMS. 211 specialisten hebben inmiddels een IFMS gesprek gehad, dat is 88%. De structuur van de IFMS gesprekken blijft bestaan maar de context wordt misschien breder. De Raad van Bestuur voert daarnaast ook gesprekken met medisch managers, de inhoud hiervan kan betrokken worden bij de IFMSgesprekken. 2.5.4. Cliëntenraad/patiënttevredenheid Het HagaZiekenhuis heeft een cliëntenraad die actief betrokken is bij veel zaken binnen het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij de verbouw, de bewegwijzering en het veiligheidspad. Daarnaast meet het HagaZiekenhuis patiënttevredenheid o.a. met rode kaarten en groene kaarten in de wachtruimtes van de afdeling heelkunde in het ziekenhuis voor directe feedback. Dat werkt goed en geeft een positieve impuls. Haga-breed zijn er vele initiatieven (gastvrijheidsessies, spiegelgesprekken, enquêtes, etc.). Het HagaZiekenhuis doet mee aan een CQ index en vergelijkt zich met vijf ziekenhuizen in de regio. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1. Cardiothoracale chirurgie De samenwerking en communicatie verloopt goed. De uitkomsten zijn ook goed. De Groene Golf, het formulier waarop alle stopmomenten ingevuld dienen te worden, groeit en is nu ongeveer drie pagina s lang en wordt door alle disciplines gebruikt. Cardiochirugie is voor wat betreft de stopmomenten een voorbeeld voor andere afdelingen binnen het HagaZiekenhuis. De interim manager die in 2012 is aangesteld zal nog een paar maanden blijven. De NVT heeft op 24 november 2013 cijfers van 2012 over de hartchirurgie gepubliceerd, ook die van het HagaZiekenhuis. Het HagaZiekenhuis heeft hervisitatie van de hartchirurgie met de NVT besproken. De NVT raadt het HagaZiekenhuis aan eerst een jaar met de nieuwe structuur te werken en dan een hervisitatie aan te vragen. Pagina 5 van 6
Het HagaZiekenhuis heeft voor de hartchirurgie op dit moment ongeveer twee tot drie weken wachttijd terwijl in andere centra de wachttijden oplopen. In januari 2014 wordt de IGZ, conform een eerder gemaakte afspraak, nader geïnformeerd over de stand van zaken op de hartchirurgie. 3.2. Hygiëne & Infectiepreventie De uitkomsten van het eerste inspectiebezoek in het kader van hygiëne en infectiepreventie waren een schok voor de hele organisatie van het HagaZiekenhuis. Het HagaZiekenhuis heeft naar aanleiding van dit bezoek veel verbetermaatregelen genomen. De resultaten van het herbezoek waren dan ook veel beter. Door het inspectiebezoek is er ziekenhuisbreed veel veranderd op het gebied van hygiëne en infectiepreventie. 3.3. Sturen op gedrag De Raad van Bestuur stuurt op uitkomsten én afspraken. Wat afgesproken is moet nagekomen worden. Het HagaZiekenhuis heeft kernwaarden geformuleerd en daar hoort passend gedrag bij. Deze verwachtingen zijn vertaald in een nieuw introductieprogramma. Hierin wordt onder andere door middel van een e- learning module en een interactieve sessie met acteurs aan nieuwe medewerkers meegegeven welk gedrag er van hen verwacht wordt; zo zijn onze manieren! Alle leidinggevenden volgen aanvullend een training sturen op gedrag. De VAR en de voorzitter medische staf zien al deze ontwikkelingen ook op de werkvloer terug en merken dat iedereen eraan meedoet. 3.4. Indicatoren Het HagaZiekenhuis heeft voorafgaand aan het jaargesprek een schriftelijke reactie gegeven op de geagendeerde indicatoren. De schriftelijke reactie is helder en geeft geen aanleiding tot het stellen van nadere vragen. 4. Openbaarmaking definitieve afhandelingbrief De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de definitieve afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Inspectie voor de Gezondheidszorg senior inspecteur Pagina 6 van 6