Opvolgrapport 4 Richtlijn: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico

Opvolgrapport 4 Richtlijn: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico Richtlijn gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2008/03 Auteurs: Nicole Dekker, Nicolas Delvaux, Hilde Philips december 2012 1

Conclusie voor deze opvolging: - De kernboodschappen 1, 3 en 7 uit de richtlijn blijven behouden (groen); - Er zijn geen kernboodschappen die een nieuwe evidentie hebben waardoor de GRADE wijzigt; - De kernboodschap 4 wordt beter/nauwkeuriger geformuleerd (oranje); - De kernboodschappen 2 en 5 komen voor wijziging/herziening in aanmerking. Dit wordt gemeld, maar een nieuwe kernboodschap wordt niet gegeven (toetsing bij gebruikers en experts bvb. ontbreekt in de procedure van een opvolgrapport) (rood). 1. Inleiding 1.1. Achtergrond Dit is het vierde opvolgrapport van de richtlijn Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico 1. 1.2. Doelstelling Opzet van het opvolgrapport is na te gaan of er belangrijke nieuwe en kwaliteitsvolle nationale en internationale publicaties zijn die: de kernboodschappen bevestigen, versterken of afzwakken. een wijziging of herziening van één of meerdere kernboodschappen nodig maken. een vervroegde volledige herziening van de richtlijn nodig maken. 2. Procedure 2.1. Gewogen multidisciplinaire auteursgroep en integratie van vorige updates Auteurs: Nicole Dekker, Nicolas Delvaux, Hilde Philips. Er werd overeengekomen om ook de aanpassingen uit de vorige opvolgrapporten (december 2008, november 2009, november 2010) in dit nieuw opvolgrapport op te nemen. 2.2. Literatuuronderzoek Bij de update vormen guidelines onze belangrijkste bron, zeker als de richtlijn volgens de Adapteprocedure opgesteld werd. Verder zijn meta-analyses, systematische reviews en RCT s uit de periode na de searchdatum van de gevonden guideline de belangrijkste bronnen. Soms kan gekozen worden om omgekeerd te werk te gaan: voor vragen waarvoor het antwoord niet kon gevonden worden in reviews of RCT s, worden guidelines opgezocht. We maken zoveel mogelijk gebruik van de zoekstrategie van de oorspronkelijke richtlijn. 3. Selectie, kwaliteitsbeoordeling en opbrengst Voorafgaande search van opvolgrapport november 2010 gebeurde in (op 10) september 2010. De nieuwe search in juli 2012 gaat uit van literatuur vanaf oktober 2010: 2

3.1. Selectie, beoordeling en opbrengst van richtlijnen/guidelines Richtlijnen gekozen op colorectal cancer, colorectal neoplasm Limit: 2010 2012, limit www.guideline.gov colorectal cancer : 16 hits, 2 weerhouden 2,3 colorectal neoplasm, 17 hits, geen nieuwe weerhouden www.evidence.nhs.uk colorectal cancer : 123 hits, 1 weerhouden 4 www.nhg.artsennet.nl www.g-i-n.net www.cks.nhs.uk/home www.nice.org.uk/ geen Andere bronnen: www.minerva-ebm.be www.bcfi.be transparantiefiches geen 3.2. Van de bronnen die gebruik maken van system review Cochrane Library: colorectal cancer, limits: 2010 2012 en Cochrane review: 11 hits, 1 weerhouden 5 Other review: 4, 1 weerhouden 6 7, 8,9, 10, 11, 12 Economic evaluations: 29 hits, 6 weerhouden Colorectal neoplasm, limits: 2010 2012 en Cochrane review: 0 hits Other review: 1 hit, 1 weerhouden 3.3. Medline via PubMed Kernboodschap 1: De huisarts gaat bij al zijn patiënten van ouder dan 40 jaar na of zij behoren tot een groep met een verhoogd risico op colorectale kanker. Deze groepen worden opgevolgd op een andere manier dan hieronder beschreven. Ovid: colorectal cancer and and age, limit: 2010 2012: 1 hit, 0 weerhouden colorectal cancer and age, limit 2010 2012: 44 hits, 2 weerhouden colorectal cancer and risk factor, limit 2010 2012: 0 hits Kernboodschap 2: De huisarts biedt op eigen initiatief om de 12-24 maanden Hemoccult II n aan bij patiënten zonder verhoogd risico vanaf 50 jaar. Ovid: colorectal cancer and and interval, limit review article, 2010-2012: 14 hits: 1 weerhouden 3

Kernboodschap 3: Het aanbieden van de Hemoccult II gebeurt naar aanleiding van contacten voor andere redenen Ovid: Colorectal cancer and 2010-2012, and opportunity: 3 hits, geen weerhouden Kernboodschap 4: Voorafgaand aan het aanbieden van de Hemoccult II krijgt de patiënt volledige risicocommunicatie over op colorectale kanker. Ovid: colorectal cancer + 2010-2012, + informed consent of risk communication: 0 hits Kernboodschap 5: Behandelingen met vitamine C, NSAID en ASA worden onderbroken één week voor en tijdens de dagen van staalafname. Ovid: Hemoccult II and 2010 2012: 14 hits, 4 weerhouden, waarvan 1 al geïncludeerd Occult faecal blood test and restriction, limit 2010-2012: 1 hit, 1 weerhouden Kernboodschap 6: Als de huisarts de Hemoccult II zelf ontwikkelt en afleest, dan rehydrateert hij de stalen niet. Ovid: faecal occult blood test 2010-2012, rehydration: 0 hits Faecal occult blood test, 2010-2012 + Hydration: 0 hits Faecal occult blood test 2010-2012 + Hemoccult II : 14 hits, 1 weerhouden, bij nader nazicht: niet weerhouden Kernboodschap 7: Positieve FOBT-resultaten worden steeds gevolgd door een volledig colonoscopisch onderzoek. Ovid: Faecal occult blood test, 2010-2012, positive, strategy: 19 hits: 8 weerhouden, 2 op abstract niet weerhouden Selectie en beoordeling Aan de hand van de titels van de literatuuropbrengst selecteerden de auteurs de te lezen abstracts op basis van hun relevantie voor het thema. Van de nagelezen abstracts werden er 12 geselecteerd op basis van de relevantie voor de kernboodschappen van de richtlijn. Als de besluitvorming niet overeenstemt met de kernboodschappen van de aanbeveling dan wordt het artikel beoordeeld aan de hand van bijkomende criteria. 3.4. Advies met betrekking tot de aanbeveling Een gefundeerd advies over de noodzaak om de aanbevelingen al dan niet aan te passen of te veranderen wordt geformuleerd aan de commissie richtlijnen van Domus Medica welke het opvolgrapport goedkeurt. 4

4. Bespreking van het literatuuronderzoek en conclusie ivm met diverse aanbevelingen/kernboodschappen Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 1: De huisarts gaat bij al zijn patiënten van ouder dan 40 jaar na of zij behoren tot een groep met een verhoogd risico op colorectale kanker. Deze groepen worden opgevolgd op een andere manier dan hieronder beschreven (niveau van bewijskracht 3) Opvolgrapport 1: De kernboodschap zelf bevat geen lijst van aandoeningen met verhoogd risico, de aanbevelingstekst zelf wel. Daarom is het toch belangrijk in het opvolgrapport na te gaan of er nieuwe gegevens zijn die het nodig maken deze lijst aan te passen. Besluit: Het literatuuronderzoek bevestigt dat chronische colitis ulcerosa en acromegalie een zo sterk verhoogd risico hebben op CRC en dat het aangewezen is ze op te volgen door middel van colonoscopie. Voor obesitas, overgebruik van alcohol en verhoogde glykemie is het risico ook verhoogd, maar minder dan bijvoorbeeld het hebben van één eerstegraadverwant met CRC. Voor hen blijft FOBT de aanbevolen smethode. Opvolgrapport 2: De kernboodschap zelf bevat geen lijst van aandoeningen met verhoogd risico, de aanbevelingstekst zelf wel. Daarom is het toch belangrijk in het opvolgrapport na te gaan of er nieuwe gegevens zijn die het nodig maken deze lijst aan te passen. Er werden geen nieuwe artikels gevonden die betrekking hadden op deze kernboodschap. Besluit: Er is geen reden om de kernboodschap aan te passen. Opvolgrapport 3: Geen nieuwe artikels, geen reden om kernboodschap aan te passen Bespreking en conclusie: Van de 3 gevonden richtlijnen bespreken er 2 welke groepen als hoog risico dienen aanschouwd te worden. Deze lijst loopt grotendeels gelijk met de lijst die in de Domus Medica richtlijn vooropgesteld wordt. Deze zijn: 1 e graad verwante met diagnose CRC voor leeftijd 60j >1 1 e graad verwanten met diagnose CRC ongeacht leeftijd Erfelijke aandoeningen: HNPCC, FAP Persoonlijke antecedenten van adenomateuze poliepen Voorgeschiedenis CRC > 8 j Crohn of colitis ulcerosa Acromegalie Ureterosigmoidostomie Eén richtlijn 2 raadt ook aan om patiënten met één 1 e graad verwante met diagnose CRC ouder dan 60 jaar of twee 2 e graad verwanten met CRC niet als hoog risico patiënten te aanschouwen maar de reeds vanaf 40 jaar te organiseren. Ook dit is conform de Domus Medica richtlijn. De ICSI richtlijn volgt dezelfde indeling als Domus Medica voor hun risicogroepen, behalve dat zij geen vermelding maken van patiënten met acromegalie en ureterosigmoidostomie. Er zijn geen overtuigende argumenten aangetroffen om deze kernboodschap te wijzigen. Conclusie: deze kernboodschap kan ongewijzigd behouden blijven. 5

Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie University of Michigan Health System (2011) 2 richtlijn Adult cancer Hoogrisico: vanaf 40j -1 e graads verwante met crc voor leeftijd 60 j of >1 1 e graads verwante met crc - erfelijke aandoening: HNPCC en FAP - geschiedenis van crc - inflammatoire darmziekte - geschiedenis van darmpoliepen Brink D et al, ICSI (2012) 3 richtlijn Colorectale kanker Hoogrisico: vanaf 40j -1 e graads verwante met crc voor leeftijd 60 j of >1 1 e graads verwante met crc - 1 e graads verwante met darmpoliep voor leeftijd 60j - erfelijke aandoening: HNPCC en FAP - geschiedenis van crc - inflammatoire darmziekte - geschiedenis van Segnan N et al, European Commission (2010) 4 Chen et al, (2012) 13 richtlijn Populatie prospectieve cohort studie Quality assurance in colorectale kanker Leeftijd en geslacht specifieke risicofactoren op colorectale kanker bij diabetespatiënten. Davis et al (2011) 14 Incidentie studie Screenen op jongere leeftijd? darmpoliep indeling laag, middelmatig en hoogrisicogroep gebaseerd op colonoscopiebevindingen --> verschillende strategiën wanneer er een overerfbare vorm van colorectale kanker aanwezig is, mag de aangepast worden (GRADE IIIB) Diabetes geeft mogelijk een significante verhoogde kans op colorectale kanker, voornamelijk bij 45 64 jarigen. Screeningsleeftijd eventueel verlagen naar 40 jaar Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 2: De huisarts biedt op eigen initiatief om de 12-24 maanden Hemoccult II aan bij patiënten zonder verhoogd risico vanaf 50 jaar (niveau van bewijskracht 1). 6

Opvolgrapport 1: De aanbeveling is gebaseerd op studies die het positieve effect aantoonden van door middel van gfobt. Die positieve effecten blijven nog jaren aanwezig na het stoppen van de. Men zou kunnen overwegen om, zonder nieuwe grootschalige klinische studies, gfobt te vervangen door ifobt. Dit zou te verdedigen zijn als bijvoorbeeld de sensitiviteit significant stijgt bij gelijkblijvende specificiteit of omgekeerd. De ifobt van het type OC-sensor is wat dat betreft het best onderzocht, en maakt vooralsnog de belofte niet waar: de specificiteit ligt lager dan bij Hemoccult II. Daardoor ligt het aantal uit te voeren colonoscopies veel hoger. Een grondiger analyse van voor- en nadelen is nodig vooraleer besloten kan worden tot aanbevelen van deze ifobt. De argumenten om virtuele colonoscopie niet te overwegen blijven ook nu grotendeels van kracht. Opvolgrapport 2: Er zijn argumenten om op termijn de Hemoccult te vervangen door een immunochemische test, waarbij de OC-sensor al tamelijk intensief werd onderzocht. Eind 2009 zijn er echter nog minstens twee randvoorwaarden niet vervuld: de test moet afgelezen worden door een specifiek daarvoor ontwikkeld toestel dat in de meeste klinische laboratoria nog niet beschikbaar is; het gebruik van dit toestel wordt pas kostenefficiënt als er doorlopend grote aantallen tests kunnen afgelezen worden. als de vraag klein blijft verwachten we dat de klinische laboratoria ofwel de boot zullen afhouden, ofwel de kost zullen doorrekenen aan de patiënt. Waardoor de drempel voor het onderzoek weer stijgt. We stellen daarom voor om de kernboodschap voorlopig zou te houden. In 2010 en 2011 zullen de resultaten bekend worden van de pilootstudie colorectale kanker. Aansluitend kan verwacht worden dat de Vlaamse overheid een beslissing neemt over al dan niet veralgemenen van deze. daarbij zal waarschijnlijk ook een keuze gemaakt worden voor een type FOBT en bepaald worden wie de kosten voor de tests gaat dragen. Opvolgrapport 3: Ten opzichte van het vorige opvolgrapport zijn er nu nog sterkere argumenten om de Hemoccult te vervangen door een immunochemische test, waarbij de OC-sensor al tamelijk intensief werd onderzocht. Eind 2010 zijn er echter nog minstens twee randvoorwaarden niet vervuld: de test moet afgelezen worden door een specifiek daarvoor ontwikkeld toestel dat in de meeste klinische laboratoria nog niet beschikbaar is. de kans is groot dat er binnen enkele jaren een Vlaams sprogramma komt. met het oog op kwaliteitsbewaking van het programma is het belangrijk dat alle patiënten met dezelfde test onderzocht worden. dit zal vlotter kunnen doorgevoerd worden als privélabo s ondertussen niet op eigen initiatief of op vraag van huisartsen zelf testen of toestellen gaan gebruiken het gebruik van het analysetoestel wordt pas kostenefficiënt als er doorlopend grote aantallen tests kunnen afgelezen worden. als de vraag klein blijft verwachten we dat de klinische laboratoria ofwel de boot zullen afhouden, ofwel de kost zullen doorrekenen aan de patiënt. Waardoor de drempel voor het onderzoek weer stijgt. In 2010 zullen de resultaten bekend worden van de pilootstudie colorectale kanker. Aansluitend kan verwacht worden dat de Vlaamse overheid een beslissing neemt over al dan niet veralgemenen van deze. daarbij zal waarschijnlijk ook een keuze gemaakt worden voor een type FOBT en bepaald worden wie de kosten voor de tests gaat dragen De studie in de Lancet geeft sterke aanwijzingen dat éénmalige flexibele sigmoïdoscopie meer oorzaakspecifieke sterftereductie geeft dan regelmatige FOBT. Ook hiervoor zijn de randvoorwaarden op korte termijn in Vlaanderen niet te vervullen: de sigmoïdoscopie werd in de studie uitgevoerd door daarvoor specifiek opgeleide verpleegkundigen. Die zijn op dit ogenblik in Vlaanderen niet beschikbaar. We stellen daarom voor om de kernboodschap voorlopig zou te houden. 7

Bespreking en conclusie: Recente richtlijnen behouden allen de aanbeveling om vanaf 50 j jaarlijks of tweejaarlijks FOBT aan te bieden als voor CRC. gfobt blijft op heden de meest bestudeerde test. Er zijn ondertussen wel aanwijzingen dat FIT (of ifobt) sensitiever en specifieker is dan gfobt. De meeste recente richtlijnen spreken geen voorkeur tussen beiden uit. In 2010 en 2011 zijn er verschillende kosteneffectiviteits studies uitgevoerd. Allen geven aan dat FIT een betere kosten-baten verhouden kan voorleggen dan gfobt. Er zijn volgens de auteurs voldoende argumenten om de kernboodschap te wijzigen. Conclusie: deze kernboodschap komt in aanmerking voor vervroegde herziening. Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie University of Michigan Health System (2011) 2 richtlijn Adult kanker vanaf 50 jaar screenen zonder verhoogd risico (GRADE 1B) jaarlijks via occult blood test (FOBT of immunohistochemical test) (GRADE 1A) of andere mogelijkheden: 5-jaarlijkse sigmoidoscopie met FBT elke 3 jaar (GRADE 1B)/ colonoscopie elke 10 jaar Brink D et al (2012) 3 richtlijn Colorectale kanker Segnan N et al, European Commission (2010) 4 richtlijn Quality assurance in colorectale kanker (GRADE 1B) vanaf 50 jaar screenen zonder verhoogd risico jaarlijks via gfobt of immunohistochemische stool testing of andere mogelijkheden: sigmoidoscopie/ colonoscopie gfobt: hemoccult SENSA wordt verkozen boven minder specifieke Hemoccult II voorkeur voor immunohistochemische stool test boven gfobt - jaarlijks tot maximaal 2- jaarlijkse met gfobt (niveau bewijskracht 2) - minstens inclusie van 60-64 jaar, range van 45-85 jaar (niveau bewijskracht 4) - ifobt zou superieur zijn tov gfobt (niveau bewijskracht 3) - zelfde grenzen en herhaling als gfobt (niveau bewijskracht 4) - kosteneffectiviteit is aangetoond voor gfobt en coloscopie. Voor ifobt is er evidentie dat kosteneffectiveit kan 8

worden aangetoond. Hewitson P et al Cochrane systematic (2011) 5 review Screening naar colorectale kanker via faecaal occult bloed test, Hemocult Zhu et al (2011) 6 Meta analyse ifobt versus gfobt voor geavanceerde colorectale kanker Van Rossum et al Kosten (2011) 7 effectiviteitsanalyse Sobhani et al (2011) 8 Heitman et al (2010) 9 Wilschut et al (2011) 10 Hassan C et al (2011) 11 Lejeune et al (2010) 12 Kosten effectiviteitsstudie Kosten effectiviteitsanalyse Kosten effectiviteitsanalyse Kosten effectiviteitsanalyse Kosten effectiviteitsanalyse Kosten effectiviteit van geen, ifobt of gfobt Kosten effectiviteitsstudie voor massa colorectale kanker, keuze van faecaal occult bloedtest en strategie Colorectale in Noord Amerikaanse populatie zonder verhoogd risico Kosten effectiviteit van kwantitatieve ifobt Kosten effectiviteit van colorectale in Frankrijk Kosten effectiviteit van colorectale in Frankrijk door gfobt of ifobt - FOBT heeft een significante relatieve risicoreductie, ook voor 2 jaarlijkse - reductie van crc mortaliteit over periode van 10 j tss 1,25 en 17,5 per 10,000 afh van leeftijd ifobt zou een betere/ hogere detectiegraad kunnen hebben tov gfobt bij 'advanced' colorectal neoplasms verder onderzoek + RCT nodig! ifobt was meer effectief, minder duur dan zowel geen als gfobt van 50-75 jaar - een 3 sample ifobt (FIT) met een cut off van 50 nanogram is kosteneffectief - 2-jaarlijkse - verdere prospectieve massa programma studies nodig - vergelijking van verschillende massa smethoden (jaarlijks FIT of gfobt, 3 jaarlijks DNA in stoool analysis, 5 jaarlijks flexibele sigmoidoscopie of CT colonografie, 10jaarlijks colonoscopie) bij de algemene bevolking van 50-75 jaar - jaarlijkse met FIT (ifobt) was het meest kosteneffectief, een betere effectiviteit en goedkoper dan de andere methoden en daardoor de beste keuze FIT: cut off 50 ng/ ml is beste jaarlijks FIT is meest kosteneffectief. Eender welke smethode is meer kosteneffectief dan geen immunohistochemische test zou tweejaarlijks meer kosteneffectief zijn dan guaiac test of geen 9

Levin et al (2011) 15 Review Organisatie van colorectale kanker in geïntegreerde gezondheidssystemen Oort et al (2010) 16 Park et al (2010) 17 Vergelijkende prospectieve gecontroleerde studie Prospectieve vergelijkende studie Vergelijking van g-fobt en kwantitatieve FIT (ifobt) ter detectie van CRC en geavanceerde adenomen in een colonoscopie gecontroleerde populatie Vergelijking van gfobt en kwalitatieve ifobt (qfit) in een populatie zonder verhoogd risico die een scolonoscopie ondergingen Roslani et al (2012) 18 Vergelijkende studie Evaluatie en vergelijken van gfobt en FIT in patiënten doorverwezen voor colonoscopie Georganiseerde faecale immunochemische test is geassocieerd met een verhoogde jaarlijkse detectie van CRC, dit bijna volledig door detectie van lokale stadium kankers. ifobt zijn sensitiever voor CRC en geavanceerde adenomen. Sensitiviteit van FIT ter van relevante tumoren, vroegstadium kanker en geavanceerde adenomen is significant hoger. Specificiteit van gfobt is hoger dan FIT. Kwalitatieve ifobt (qfit) heeft een hogere sensitiviteit in de detectie van ACRN (geavanceerd stadium van colorectale neoplasie) en kanker dan GT (gfobt) en heeft een acceptabele specificiteit die de nood tot colonoscopie significant vermindert in de gescreende populatie. ifobt of FIT is de aanbevolen methode wanneer we zonder dieetrestricties willen werken, omwille van de lage vals-positiviteit en betere sensitiviteit en specificiteit. Levi et al (2011) 19 RCT Vergelijking gfobt en FIT Er is een verhoogde detectie van AAP (geavanceerde adenomateuze poliep) door FIT, onafhankelijk van de leeftijd, het geslacht en socioeconomische status. FIT is uitvoerbaar in een stedelijke populatie zonder verhoogd risico en gaf een significant betere detectie van AAP en crc, ondanks een verminderde participatie Hol et al (2010) 20 Gerandomiseerde vergelijkende studie Vergelijking gfobt, FIT en sigmoidoscopie Er was een superieure participatie en detectie voor FIT vergeleken met gfobt. Men zou daardoor de voorkeur dienen te geven aan FIT. 10

FS (sigmoidoscopie) had een hoger diagnostische opbrengst per 100 genodigden dan beide FOBTs. Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 3: Het aanbieden van de Hemoccult II gebeurt naar aanleiding van contacten voor andere reden (niveau van bewijskracht 1). Opvolgrapport 1: Geen nieuwe relevante publicaties gevonden. Opvolgrapport 2: De meeropbrengst van gepersonaliseerde mailings is tamelijk laag: 6%. Dit is weinig in verhouding tot het werk dat de huisartsen daarvoor moeten leveren. Daarom wordt voorgesteld om de kernboodschap ongewijzigd te laten. Opvolgrapport 3: Het rechtstreeks versturen van de test naar de patiënt toe kan complementair zijn naast het aanspreken door de arts zelf en zal zeker een effect hebben. Op zich is dit geen reden om de aanbeveling aan te passen. Bespreking en conclusie: De gevonden evidentie ondersteunt de huidige kernboodschap. Conclusie: deze kernboodschap kan ongewijzigd behouden blijven. Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie Brink D et al (2012) 3 Richtlijn Colorectale kanker elke gelegenheid is een goede voor het aanbieden van mogelijk preventieve opportuniteiten Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 4: Voorafgaand aan het aanbieden van de Hemoccult II krijgt de patiënt volledige risicocommunicatie over op colorectale kanker (niveau van bewijskracht 3). Opvolgrapport 1: Deze studie bevestigt de aanbeveling dat volledige risicocommunicatie kan zonder negatieve weerslag op het voornemen om zich te laten screenen. Opvolgrapport 2: Er werden geen nieuwe artikels gevonden die betrekking hadden op deze kernboodschap. De kernboodschap moet niet aangepast worden Opvolgrapport 3: Er werden geen nieuwe artikels gevonden die betrekking hadden op deze kernboodschap. De kernboodschap moet niet aangepast worden. 11

Bespreking en conclusie: Deze nieuwe studies bevestigen dat een informed consent noodzakelijk is alvorens over te gaan tot. Eén RCT onderzocht het nut van gepersonaliseerde hulpmiddelen naar specifieke patiëntengroepen toe. Hun conclusies, dat op maat gemaakte hulpmiddelen nuttig kunnen zijn, beïnvloeden de kernboodschap niet. De bewoording volledige risicocommunicatie is geen juiste vertaling van het concept informed consent. Gezien de Engelse terminologie nog vaker gebruikt wordt, wordt voorgesteld om de benaming volledige risicocommunicatie te vervangen door informed consent. Hierdoor worden verwarringen rond wat juist dient besproken te worden vermeden. Conclusie: De kernboodschap wordt beter of nauwkeuriger geformuleerd. De nieuwe kernboodschap is als volgt: Voorafgaand aan het aanbieden van de Hemocult II is een informed consent vereist van de patiënt (niveau van bewijskracht 3). Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie University of Michigan Health System (2011) 2 Richtlijn Adult kanker de keuze tot smethode wordt individueel besproken, afh van compliance, persoonlijke voorkeur en andere factoren (leeftijd, comorbiditeit, testbeschikbaarheid,..) Brink D et al (2012) 3 Richtlijn Colorectale kanker informed shared decision making om keuze van Inadomi et al (2012) 21 RCT RCT over alle beschikbare strategieën voor crc Smith et al (2010) 22 RCT Beslissingshulpmiddel die een betere geïnformeerde keuze toelaat bij een minder geschoold persoon smethode Patiëntenvoorkeuren zouden overwogen moeten worden wanneer men saanbevelingen doet. Op maat gemaakte beslissingshulpmiddelen kunnen effectief zijn in het ondersteunen van geïnformeerde beslissingen en een grotere betrokkenheid in beslissingen rond fecale occult bloed testen bij volwassenen met een lagere scholingsgraad, zonder de angst of zorgen te verhogen omtrent de ontwikkeling van crc. Een beslissingshulpmiddel kan leiden tot verminderde interesse in/ deelname aan Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 5: Behandelingen met vitamine C, NSAID en ASA worden onderbroken één week voor en tijdens de dagen van staalafname (niveau van bewijskracht 3). Opvolgrapport 1: Geen nieuwe relevante publicaties gevonden. 12

Opvolgrapport 2: Het expertpanel kwam tot het besluit dat er geen degelijke studies zijn die het stoppen van NSAID s en ASA onderbouwen. De klinische noodzaak voor behandeling met deze medicatie mag geen contraindicatie zijn voor het aanbieden van FOBT. Het expertpanel breidt de beperkingen voor vitamine C verder uit: niet alleen de supplementen moeten tijdelijk gestopt worden, ook het eten van citrusvruchten en citrussappen moet vermeden worden. korte periodes stoppen van deze vitaminetoevoer heeft geen schadelijk effect op de gezondheid. We stellen daarom voor om deze kernboodschap inderdaad te nuanceren. Een volledige herziening van de aanbeveling is niet nodig. Opvolgrapport 3: Er werden geen nieuwe artikels gevonden die betrekking hadden op deze kernboodschap. Bespreking en conclusie: De nieuw gevonden richtlijnen weerhouden allen de aanbeveling om voor de gfobt ASA en NSAI te onderbreken gedurende 1 week, alsook rood vlees, vitamine C en citrusfruit(sap) te vermijden gedurende 3 dagen voor en tijdens de afname. Een recent meta-analyse van goede kwaliteit onderstreept de gebrekkige evidentie waarop deze dieet restricties in de aanbeveling stoelen. Recent onderzoek geeft aan dat bij weglaten van de dieet restricties FIT een gevoeligere en specifiekere test zou zijn dan gfobt. Er bestaat dus overtuigend bewijs dat deze aanbeveling niet langer correct is. Conclusie: deze kernboodschap komt in aanmerking voor vervroegde herziening. Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie University of Michigan Health System (2011) 2 Richtlijn Adult kanker om vals positieve resultaten te verminderen wordt aangeraden om 7 dagen voor en tijdens FOBT geen NSAID te gebruiken. 3 dagen voor en tijdens de afname dient rood vlees, vitamine C en citrusfruit en sappen vermeden te worden. vrouwen hebben beter geen menstruatie tijdens de afname Brink D et al (2012) 3 Richtlijn Colorectale kanker 7 dagen voor en tijdens bij gfobt stoppen met nsaid en asa 3 dagen voor en tijdens bij gfobt voedselrestricties: vermijden rood vlees, vit c > 250 mg per dag, er zijn geen dieetrestricties voor gebruik van immunohistochemische Konrad et al (2010) 23 Systematische review Geven dieetrestricties een betere specificiteit bij gfobt stool tests De meeste evidentie betreft dieetrestricties zijn gedateerd en van suboptimale kwaliteit. 4 RCT s en een metaanalyse verwerpen de dieetrestricties omwille van adherence. Het is 13

Roslani et al (2012) 18 Comparative study Vergelijking van gfobt en FIT resultaten bij patiënten zonder dieet restricties bij Asiaten daarom redelijk dat deze restricties kunnen verlaten worden zonder bezorgdheden over een geaffecteerde specificiteit. FIT is een beter alternatief voor gfobt indien er geen dieet restricties worden opgelegd Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 6: Als de huisarts de Hemoccult II zelf ontwikkelt en afleest, dan rehydrateert hij de stalen niet (niveau van bewijskracht 3). Opvolgrapport 1: Geen nieuwe relevante publicaties gevonden. Opvolgrapport 2: De kernboodschap moet niet aangepast worden. Opvolgrapport 3: Er werden geen nieuwe artikels gevonden die betrekking hadden op deze kernboodschap. De kernboodschap moet niet aangepast worden. Bespreking en conclusie: Recente aanbevelingen ondersteunen deze kernboodschap. Conclusie: deze kernboodschap kan ongewijzigd behouden worden. Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie Brink D et al (2012) 2 richtlijn Colorectale kanker rehydratie van gfobt wordt afgeraden omwille van valspositiviteit en accuraatheid van aflezen van de test Oorspronkelijke kernboodschap (of aanbeveling) 7: Positieve FOBT-resultaten worden steeds gevolgd door een volledig colonoscopisch onderzoek (niveau van bewijskracht 1). Opvolgrapport 1: Geen nieuwe relevante publicaties gevonden. Opvolgrapport 2: Geen nieuwe artikels gevonden. Opvolgrapport 3: Geen nieuwe artikels gevonden. De kernboodschap moet niet aangepast worden. Bespreking en conclusie: Alle gevonden publicaties ondersteunen deze aanbeveling. 14

Conclusie: deze kernboodschap kan ongewijzigd behouden worden. Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusie University of Michigan Health System (2011) 2 richtlijn Adult kanker elke positieve gfobt wordt gevolgd door colonoscopie (geen andere test) elke positieve immunohistochemische stool test wordt gevolgd door colonoscopie (geen andere test) Brink D et al (2012) 3 richtlijn Colorectale kanker na positieve FOBT, Van Rossum et al Kosten (2011) 7 effectiviteitsanalyse Kosten effectiviteit van geen, ifobt of gfobt Humphrey et al (2011) 24 RCT Elektronische interventie om een verbetering te geven in follow up van een positief FOBT resultaat verdere diagnostische test positieve resultaat werd gevolgd door colonoscopie Een elektronische interventie (positief resultaat werd doorgegeven aan GE) kan een significante verbetering geven in de follow up van FOBT. Positieve FOBT werd gevolgd door consult bij GE (gastro-enteroloog) en nadien colonoscopie; Levi et al (2011) 19 RCT Vergelijking gfobt en FIT Positieve stest werd gevolgd door colonoscopie 15

5. Nieuwe ontwikkelingen Er is nog te weinig evidentie voor de nieuwere ontwikkelingen als virtuele CT colonografie, stoelgang DNA test en capsule endoscopie dienen nog geëvalueerd worden bij in de algemene populatie en deze worden daardoor niet aangeraden bij routine bevolking 2, 4, 5. Stoppen met zou kunnen aangeraden worden op 75 jarige leeftijd en vroeger stoppen kan overwogen worden bij andere morbiditeiten en een verminderde levensverwachting. Er dient goed afgewogen te worden wat de benefits en harms zijn 2. Betere accuraatheid van ifobt (FIT) en de betere patiënten acceptabiliteit zijn redenen om FIT te adopten ipv gfobt (3 studies); flexibele sigmoïdoscopie (FS) +/- FOBT/FIT lijken ook veelbelovend 5. 16

6. Literatuur 1 Govaerts F, Deturck L, Wyffels P. Aanbeveling voor geode medische praktijkvoering: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Huisarts Nu 2008;37:341-61 2 University of Michigan Health System. Cancer. 2011 Nov. 17p. 3 Brink D, Barlow J, Bush K et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Colorectal Cancer Screening. 2011 Sep. http://www.icsi.org/colorectal_cancer_/colorectal_cancer 5.html 4 Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010 European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis First Edition. Publications of the European Union. 5 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001216 6 Zhu MM, Xu XT, Nie F, Tong JL Xiao SD, Ran ZH. Comparison of immunochemical and guaiacbased fecal occult blood test in and surveillance for advanced colorectal neoplasms: a meta-analysis. J Dig Dis. 2010 Jun;11(3):148-60. 7 van Rossum LG, van Rijn AF, Verbeek AL, van Oijen MG, Laheij RJ, Fockens P, Jansen JB, Adang EM, Dekker E. Colorectal cancer comparing no, immunochemical and guaiac fecal occult blood tests: a cost effectiveness analysis. International Journal of Cancer.2011;128(8):1908 1917 8 Sobhani I, Alzahouri K, Ghout I, Charles DJ, Durand-Zaleski I. Cost-effectiveness of mass for colorectal cancer: choice of fecal occult blood test and strategy. Dis Colon Rectum. 2011 Jul;54(7):876-86. 9 Heitman SJ, Hilsden RJ, Au F, Dowden S, Manns BJ. Colorectal cancer for average-risk North Americans: an economic evaluation. PLoS Med. 2010 Nov 23;7(11):e1000370. 10 Wilschut JA, Hol L, Dekker E, Jansen JB, Van Leerdam ME, Lansdorp-Vogelaar I, Kuipers EJ, Habbema JD, Van Ballegooijen M. Gastroenterology. 2011 Nov;141(5):1648-55.e1. Epub 2011 Jul 22. Cost-effectiveness analysis of a quantitative immunochemical test for colorectal cancer. 11 Hassan C, Benamouzig R, Spada C, Ponchon T, Zullo A, Saurin JC, Costamagna G. Cost effectiveness and projected national impact of colorectal cancer in France. Endoscopy. 2011 Sep;43(9):780-93. Epub 2011 May 27. 12 Lejeune C, Dancourt V, Arveux P, Bonithon-Kopp C, Faivre J. Cost-effectiveness of for colorectal cancer in France using a guaiac test versus an immunochemical test. Int J Technol Assess Health Care. 2010 Jan;26(1):40-7. 13 Chen HF. Chen P. Su YH. Su HF. Li CY. Age- and sex-specific risks of colorectal cancers in diabetic patients. Tohoku Journal of Experimental Medicine. 226(4):259-65, 2012. 14 Davis DM. Marcet JE. Frattini JC. Prather AD. Mateka JJ. Nfonsam VN. Is it time to lower the recommended age for colorectal cancer?. Journal of the American College of Surgeons. 213(3):352-61, 2011 Sep. 15 Levin TR. Jamieson L. Burley DA. Reyes J. Oehrli M. Caldwell C. Organized colorectal cancer in integrated health care systems. [Review] Epidemiologic Reviews. 33(1):101-10, 2011. [Journal Article. Research Support, Non-U.S. Gov't. Review] UI: 21709143 17

16 Oort FA. Terhaar Sive Droste JS. Van Der Hulst RW. Van Heukelem HA. Loffeld RJ. Wesdorp IC. Van Wanrooij RL. De Baaij L. Mutsaers ER. van der Reijt S. Coupe VM. Berkhof J. Bouman AA. Meijer GA. Mulder CJ. Colonoscopy-controlled intra-individual comparisons to screen relevant neoplasia: faecal immunochemical test vs. guaiac-based faecal occult blood test. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 31(3):432-9, 2010 Feb 1. 17 Park DI. Ryu S. Kim YH. Lee SH. Lee CK. Eun CS. Han DS. Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer. American Journal of Gastroenterology. 105(9):2017-25, 2010 Sep. 18 Roslani AC. Abdullah T. Arumugam K. Screening for colorectal neoplasias with fecal occult blood tests: false-positive impact of non-dietary restriction. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention: Apjcp. 13(1):237-41, 2012. 19 Levi Z. Birkenfeld S. Vilkin A. Bar-Chana M. Lifshitz I. Chared M. Maoz E. Niv Y. A higher detection rate for colorectal cancer and advanced adenomatous polyp for with immunochemical fecal occult blood test than guaiac fecal occult blood test, despite lower compliance rate. A prospective, controlled, feasibility study. International Journal of Cancer. 128(10):2415-24, 2011 May 15. [Journal Article. Randomized Controlled Trial. Research Support, Non-U.S. Gov't] 20 Hol L. van Leerdam ME. van Ballegooijen M. van Vuuren AJ. van Dekken H. Reijerink JC. van der Togt AC. Habbema JD. Kuipers EJ. Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut. 59(1):62-8, 2010 Jan. [Comparative Study. Journal Article. Randomized Controlled Trial. Research Support, Non-U.S. Gov't] UI: 19671542 21 Inadomi JM. Vijan S. Janz NK. Fagerlin A. Thomas JP. Lin YV. Munoz R. Lau C. Somsouk M. El- Nachef N. Hayward RA. Adherence to colorectal cancer : a randomized clinical trial of competing strategies. Archives of Internal Medicine. 172(7):575-82, 2012 Apr 9. 22 Smith SK. Trevena L. Simpson JM. Barratt A. Nutbeam D. McCaffery KJ. A decision aid to support informed choices about bowel cancer among adults with low education: randomised controlled trial. BMJ. 341:c5370, 2010. [Journal Article. Randomized Controlled Trial. Research Support, Non-U.S. Gov't] UI: 20978060 23 Konrad G. Dietary interventions for fecal occult blood test : systematic review of the literature. [Review] Canadian Family Physician. 56(3):229-38, 2010 Mar. 24 Humphrey LL. Shannon J. Partin MR. O'Malley J. Chen Z. Helfand M. Improving the follow-up of positive hemoccult tests: an electronic intervention. Journal of General Internal Medicine. 26(7):691-7, 2011 Jul. [Journal Article. Multicenter Study. Randomized Controlled Trial. Research Support, N.I.H., Extramural. Research Support, Non-U.S. Gov't. Research Support, U.S. Gov't, Non- P.H.S.] UI: 21327529 18