Invloed van aannames in modellen van kosteneffectiviteit onderzoek

Transcriptie

1 Invloed van aannames in modellen van kosteneffectiviteit onderzoek Paul van Gils Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Centrum Voeding, Preventie en Zorg Afdeling Kwaliteit van Zorg en Gezondheidseconomie 1 Principes van economische evaluatie in de publieke

2 Economische evaluatie Nieuwe interventie B Kosten B Gezondheidswinst B Keuze Huidige interventie/niets doen A Kosten A Gezondheidswinst A 2

3 Modelering Effecten gezondheidsbevordering vaak op lange termijn Niet aan te tonen in een RCT Wel aan te tonen zijn korte termijn uitkomsten als: gestopte roker, verminderd kilogram lichaamsgewicht, afname bloeddruk etc. Vertalen van korte termijn effecten naar lange termijn effecten als: afname COPD, voorkomen hartinfarct, gewonnen levensjaar, QALY winst MODELSTUDIE 3

4 Risicofacoren (bv. Roken, BMI, SES) Ziekte (bv. coronaire hartziekte, diabetes, kanker) Sterfte/ Kwaliteit van Leven/ Zorggebruik 4

5 Invoer in een model Ziekte incidentie, prevalentie en sterfte Huisartsenregistraties, CBS, kankerregistraties Risicofactoren vanuit gedrag Cohortstudies Relatieve risisco s Literatuur Demografische data CBS Comorbiditeitsratio s Literatuur 5

6 De structuur van het RIVM CZM voor roken Ziektevrij aandoeningen startkans rokers terugval incidentie COPD long kanker stopkans HVZ ex-rokers sterfte sterfte 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 Ziekten in het RIVM-CZM Hart en vaatziekten Acuut myocard infarct, hartfalen, beroerte Diabetes COPD Bewegingsapparaat Heup artrose, knie artrose, lage rugpijn Kanker (12 soorten) Lung, Colorectal, Stomach, Oesophagus, Breast, Prostate, Larynx, Bladder, Kidney, Pancreas, Oral cavity, Endometrium 15

16 Vormgeving modelstudie Vergelijking van nieuw met: Gebruikelijke zorg, meerdere alternatieven mogelijk Placebo (als geen alternatieve behandeling bestaat) Perspectief van waaruit studie plaatsvindt Kosten interventie Effecten van een interventie Deelname aan de interventie Keuze tijdshorizon: 10 jaar, 25 jaar, levenslang Disconteren Sensitiviteitsanalyse 16

17 Kosten: prijs Voorbeeld Opname van vaccinatie tegen rotavirus in het RVP Twee Nederlandse modelstudies Goossens et al.: iets boven de per QALY Zoomer et al.: ruim boven per QALY Verklaring? Vaccinprijs is verklarende factor: Zoomer et al. gingen uit van 150, Goossens et al. gingen uit van 100 Verschillende aannames over effectiviteit en zorggebruik waren ook van invloed 17

18 Effecten: langetermijneffecten Bij ziektepreventie en gezondheidsbevordering treedt gezondheidswinst vaak pas op langere termijn op Er zijn echter meestal alleen effectevaluaties beschikbaar met een relatief korte follow-up duur. Voor het schatten van het effect op de lange termijn moeten dan dus aannames gedaan worden Waar zijn deze aannames op gebaseerd en hoe realistisch zijn ze? 18

19 Effecten: langetermijneffecten Voorbeeld Dieet in combinatie met medicijnen voor mensen met obesitas Gemiddeld gewichtsverlies na een jaar: 6 kilo Hoeveel hiervan blijft op lange termijn behouden? 100% effectbehoud: < per QALY 20% effectbehoud: per QALY 19

20 Effecten: deelname Voorbeeld Darmkankerscreening middels coloscopie ( ifobt) Hoeveel procent van de mensen zou hier aan deelnemen? Gemiddelde aanname in modelstudies: 85% Reëel cijfer op basis van surveys: 30% Screening FOBT in Australië: Intern Med J Sep 1. doi: /j x. [Epub ahead of print] 20

21 Modelkeuzes: tijdshorizon Modelstudies hebben vaak een lange tijdshorizon (10 jaar, 25 jaar, levenslang) Dat is nodig om alle gezondheidseffecten mee te nemen (stoppen met roken: longkanker, HPV-vaccinatie: baarmoederhalskanker) Kortere tijdshorizon maakt de kosteneffectiviteitsratio vaak ongunstiger 21

22 Modelkeuzes: tijdshorizon Voorbeeld Lesprogramma over roken voor middelbare scholieren Welke tijdshorizon is nodig? Met levenslange tijdshorizon: per QALY Tijdshorizon van 50 jaar: per QALY Tijdshorizon van 25 jaar: per QALY 22

23 Modelkeuzes: disconteren Aan toekomstige kosten en effecten wordt minder waarde gehecht dan aan huidige kosten en effecten Disconteren: het terugrekenen van toekomstige effecten en kosten naar het heden Nederlandse standaard: Ongelijke discontovoeten voor kosten en effecten (4% en 1,5%) toekomstige QALY s meer gewicht dan toekomstige kosten Verschillende buitenlanden: Gelijke discontovoeten (3%, 5%, 6%) 23

24 Modelkeuzes: disconteren Voorbeeld HPV-vaccinatie Cost-Effectiveness Analysis of Human Papillomavirus Vaccination in the Netherlands Inge M. C. M. de Kok, Marjolein van Ballegooijen, J. Dik F. Habbema J Natl Cancer Inst Aug 5;101(15): Tientallen KEA s, flink aantal Nederlandse Bijna unanieme conclusie: gunstige kosteneffectiviteitsratio De Kok et al.: niet kosteneffectief (> per QALY) Disconteren: 3% voor kosten en 3% voor effecten Stel ze hadden Nederlandse standaard gevolgd Dan kwamen ze op per QALY 24

25 Modelkeuzes: sensitiviteitsanalyse Gaat op zoek naar gevolgen van variatie in selecte variabelen voor de kosten-effectiviteitsratio, goed startpunt om te bekijken welke variabelen (parameterwaarden) het best onderbouwd moeten zijn Univariaat per variabele Multivariaat meerdere variabelen tegelijk best en worst case Welke range? logische minima en maxima Literatuur, expert opinie, grenzen betrouwbaarheidsinterval Of: plus en min 10% 25

26 Hoe vind ik economische evaluaties van preventie Google PubMed Website: Database Kosteneffectiviteit van preventie 26