THEMA AVOND : DARMKANKER. Workshop 2 Beyond the ifob test

Transcriptie

1 THEMA AVOND : DARMKANKER Workshop 2 Beyond the ifob test Adelard De Backer (radioloog) Denis Marichal (gastro-enteroloog) Walter Pauwels (gastro-enteroloog) AZ Sint-Lucas Gent

2 Dikkedarmkanker Beyond the ifob test De artsen van AZ Sint-Lucas hebben deze presentatie met zorg opgemaakt. De inhoud ervan is echter algemeen en indicatief. AZ Sint-Lucas en de artsen zijn niet aansprakelijk voor eventuele vergissingen, tekortkomingen of onvolledigheid van deze presentatie. AZ Sint-Lucas Gent

3 Dikkedarmkanker beyond the ifob test ifob test / optische coloscopie CT colonografie

4 Beyond the ifob test ifob test Coloscopie Follow-up

6 ifob test ifob (immunotest) > gfob (guaiactest) -specifieker -sensitiever (tot 3 keer meer CRC/grote poliepen gedetecteerd) -objectieve interpretatie (afkapwaardes kunnen worden aangepast) -geen dieetrestricties -meer specifiek voor colon -1staal

7 ifob test Cijfers Domus Medica: Sensitiviteit CRC > 80% Sensitiviteit gevorderde adenomen 20-40% Specifiteit > 95% 7.7%,7.5%,6,6%,5,7% positieven (Vlaanderen 2014,2015,2016,2017) 10% CRC, 50%-60% poliepen, 30-40% niets

9 Coloscopie Wanneer coloscopie? Wat is de betrouwbaarheid van de coloscopie?

10 Coloscopie Wanneer coloscopie? Erfelijke syndromen (Lynch, FAP) IBD Eerstegraadsverwanten met CRC Positieve ifob test -> coloscopie

11 Coloscopie Opvolging (15.8jaar gemiddeld) van 2602 ptn met resectie adenomen vs de verwachte mortaliteit in de algemene populatie: 53% reductie CRC mortaliteit* 76 a 90% van dikkedarmkanker kan vermeden worden door coloscopie (ptn die colo kregen vs controlegroep zonder)** *Colonoscopie polypectomy and long-term prevention of colorectal cancer deaths (N.engl L Med, 2012 Feb 23 ; 366:687-96, Zauber e.a) **Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the US. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;2: **Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: scientific

12 Coloscopie: Wat is de betrouwbaarheid van de coloscopie? Gemiste poliepen : >9mm : 2% 6-9mm : 13% <6mm : 26 % van Rijn JC, Reisma JB, Stoker J Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterology 2006;101:

14 Follow-up Wanneer follow-up coloscopie? Wat bij positieve ifob voor geplande surveillance? Wat indien er zich nieuwe symptomen ontwikkelen tijdens de interval periode? Wanneer stopt de surveillance?

16 Follow-up Wanneer follow-up coloscopie? European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline ESGE, Endoscopy, 2013;45; Enkel na optimale baseline coloscopie - perfecte reiniging - visualisatie van het volledige colon - na volledige verwijdering van alle vastgestelde neoplastische letsels

17 Coloscopie Wat als colon onvoldoende gereinigd? - herhaling van onderzoek binnen het jaar - bij behoorlijke reiniging en detectie van adenomateuze poliepen te herhalen binnen de 5 jaar - groot belang van goede reiniging! AZ St Lucas : Moviprep (/Plenvu) Split dose

18 Follow-up Baseline coloscopie (gewone populatie) : Laag Risicogroep Voldaan aan al volgende : < 3 adenomateuze poliepen < 10mm Tubulaire adenoom met laaggradige dysplasie Of serrated adenomen zonder dysplasie Hoog Risicogroep Een van volgende : 3 adenomateuze of serrated met dysplasie poliepen 10 mm Villeuze component Hooggradige dysplasie Laag risicogroep : follow-up na 10 jaar (coloscopie/ifob) Hoog risicogroep : follow-up na 3 jaar indien dan negatief FU na 5 jaar, zoniet na 3jaar

20 Follow-up Interval kanker : - Incidentie 1.1 tot 2.7 per 1000 persoonsjaren FU - 9% vastgestelde CRC hadden colo binnen 6-36 mdn voordien - > proximale CRC * minder goede reiniging * niet bereiken caecum * minder duidelijke visualisatie vlakke letsels * onvolledige resectie poliepen * ander evolutie dan poliepen in distale colon met meer MMR genen

21 Follow-up Wat bij positieve ifob voor geplande surveillance? - Geen evidentie dat interval ifob testing kans op CRC of gevorderde adenomen vermindert - Grote kans op vals + test - Geen noodzaak tot interval ifob testing! - Indien toch gebeurd : herevaluatie van baseline colonoscopie (compleet? goede voorbereiding? FA, ) eventueel te herhalen - Potentiële medicolegale / psychologische factoren leiden toch regelmatig tot vroegtijdige nieuwe coloscopie

23 Follow-up Wat indien er zich nieuwe symptomen ontwikkelen tijdens de interval periode? - Vb RBPA, diarree, constipatie, - Onvoldoende evidentie om duidelijk standpunt in te nemen - Laten afhangen van initiële coloscopie / klachten

25 Follow-up Wanneer stopt surveillance? Colorectal cancer screening and surveillance in the elderly: Updates en controversies. Gut Liver 2015 Mar; 9(2):

26 Follow-up Wanneer stopt surveillance? - Leeftijd belangrijke risicofactor voor coloncarcinoom Leeftijdsspecifieke incidentie dikkedarmkanker België 2016 (Belgian Cancer Registry) - Recurrence van adenomen minder leeftijd gebonden (wel aantal, grootte, APD, onvolledige resectie)

27 Follow-up Presentatie bij oudere patiënten - Soortgelijk als bij jongeren - Meer proximale CRC - Minder vaak asymptomatisch - Bloedverlies, vermagering, veranderd stoelgangspatroon - Soms meer subtiel zoals vage buikpijn en microcytaire anemie

28 Follow-up Rekening houden met - Comorbiditeit - Moeizamere darmvoorbereiding - Anesthesierisico - Lagere caecale intubatiegraad - Groter risico op bloeding, cardiopulmonaire complicaties en vooral perforatie (voorkeur voor PEG preparaten ipv oraal sodium fosfaat) - Rekening houden met therapeutische opties (HK/CHT)

29 Follow-up Richtlijnen (domus medica, richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Dikkedarmkankerscreening, dec 2017): - Leeftijd om te stoppen onduidelijk - Screeningsprogramma overheid stopt op 74 jarige leeftijd - Op 85 jarige leeftijd risico > voordeel - Geen voordeel bij mannen >85 en vrouwen > 90 - Levensverwachting Vlaamse man op 75 jaar 9.9 jaar Vlaamse vrouw op 75 jaar 12.5 jaar

30 ENKELE CIJFERS ALS SAMENVATTING 5% krijgt CRC 75% sporadisch, 20% familiaal niet erfelijk, 5% erfelijk 7.7%,7.5%,6,6%,5.7% ifobpositieven (Vlaanderen 2014,2015,2016,2017) Als positief: 10% CRC, 50%-60% poliepen, 30-40% niets

31 Dikkedarmkanker beyond the ifob test ifob test / optische coloscopie CT colonografie

32 CT colonografie (CTC) CTC Minimaal invasief Hoge accuraatheid voor opsporen colorectale kanker adenomateuze poliep Evidence-based: heeft barium enema vervangen voor het opsporen van tumoren is eerder complementair dan een alternatief onderzoek voor colonoscopie

33 CT colonografie Voorbereiding - vanaf dag 3 voor het onderzoek: restenarm dieet - dag 1 voor het onderzoek - voldoende drinken - micropaque scanner: 150 mm suspensie aangevuld in 350 ml water - 1/3 deel drinken telkens bij ontbijt, middagmaal en avondmaal - telebrix gastro - ½ deel (25 ml) avond voor het onderzoek - ½ deel ochtend van het onderzoek - Moviprep 1 liter na middagmaal en avondmaal Aansluitend na onvolledige colonoscopie - restenarm dieet - micropaque scanner: in twee delen in te nemen aansluitend na colonoscopie en om middernacht - telebrix gastro: in twee delen in te nemen s avonds voor en de morgen van het onderzoek

34 CT colonografie

35 CT colonografie

36 CT colonografie

37 CT colonografie CTC na onvolledige colonoscopie Indien onvolledig onderzoek door slechte darm voorbereiding bij voorkeur colonoscopie herhalen Bij voorkeur de volgende dag cave perforatie! na endoscopische poliep resectie Bij moeilijke anatomie Patiënt intolerantie Technisch goed uitvoerbaar relatieve hoge diagnostische betrouwbaarheid Betrouwbare positieve voorspellende waarde voor poliepen groter dan 10 mm

38 CT colonografie Onvolledige colonoscopie door stenose Subobstructie door colo-rectaal carcinoma preoperatief beoordelen van het ganse colon uitsluiten van synchroon carcinoma 2/3 van de synchrone tumoren worden miskend bij peroperatieve palpatie Pre-operatief CTC met intraveneus iodiumhoudende contrastvloeistof lokalisatie staging maligne letsels

39 CT colonografie Abdominale symptomen suggestief voor colorectaal carcinoma Colonoscopie niet mogelijk of gecontraindiceerd CTC aanvaard als een sensitief alternatief voor colonoscopie geen significant verschil voor het aantonen van grote poliepen (>10 mm) minder sensitief voor het aantonen van kleine poliepen (6 9 mm ) en zeer kleine poliepen (5 mm en kleiner) weinig relevant bij symptomatische patiënten: zijn geen verklaring voor de klachten Diagnose van kleine poliepen (precursor maligne letsel!) als toevalsbevinding met mogelijkheid tot resectie en histologisch onderzoek is een potentieel voordeel van colonoscopie

40 CT colonografie Abdominale symptomen suggestief voor colorectaal carcinoma Aantonen van niet neoplastische colon aandoeningen diverticulose beter aangetoond op CTC dan colonoscopie hogere sensitiviteit voor het aantonen van colitis en anale pathologie met colonoscopie mogelijkheid voor het bekomen van weefselstalen! Aantonen van pathologie buiten het colon niertumor lymphoma aorta aneurysma bijniertumoren

41 CT colonografie Betrouwbare diagnostische test te overwegen bij patiënten die colonoscopie weigeren onvolledige colonoscopie indien colonoscopie tegenaangewezen is tegenaangewezen bij acute abdominale aandoeningen diverticulitis inflammatoir darmlijden