DE RATIONALE VAN SCREENING & RISICO STRATIFICATIE. Dr Pascal Peeters

Transcriptie

1 1 DE RATIONALE VAN SCREENING & RISICO STRATIFICATIE Dr Pascal Peeters

2 2 SCREENING: RATIONALE 1. Incidentie: maatschappelijk probleem 2. Overleving = F (stadium bij diagnose) 3. Adenoma Carcinoma sequens Hoe? Inschatten individueel risico: risico-stratificatie Familiale druk & Leeftijd Bepaalt startleeftijd, interval, modaliteit van screening

3 3 RATIONALE Belgie: 7500 diagnoses per jaar Relatieve overleving: 57% Per stadium: 5-jaars overleving Stadium I 90% Stadium II 72% Stadium III 52% Stadium IV 8% Vroegtijdige detectie = sterke predictor voor overleving

4 4 Adenoma Carcinoma sequens EVIDENTIE Kans op invasief carcinoom = F (grootte poliep) Zelfde genetische afwijkingen in adenomen & carcinomen Frequent synchrone adenomen bij pt met colontumor Poliepen en CRC: zelfde anatomisch verspreidingspatroon over colon

5 5 Adenoma Carcinoma sequens Echter... adenoma > 1cm carcinoma n=1000 n=100 n=25 0 (5-)10 jaar BIEDT RUIM DE MOGELIJKHEID TOT PREVENTIE NB. Hoe groter de genetische druk, hoe korter de adenoma-carcinoma sequens

6 6 Consensus inzake screening 2000: Advies EU (Advisory Committee on Cancer Prevention) screening with FOBT should be considered, given the major health problem of CRC in many European countries screening should be offered in man/woman aged BENEFITS: Incidentie CRC verminderen (door resectie poliepen) Sterfte verminderen Minder invasieve heelkunde: co-morbiditeit verminderen

7 7 Screening bij average risk: evidence based? Enkel voor gfobt zijn er gerandomiseerde studies met bewezen daling (15%) mortaliteit Voorwaarde = voldoende hoge participatiegraad Alle andere technieken (ifobt, sigmoido, colo, virtuele colo, DNA-analyse stg): Geen directe evidentie uit studies

8 8 Nationale Populatie-screening Voorwaarden: Eenvoudig, toegankelijk, niet-schadelijk, voldoende hoge sensitiviteit & specificiteit, kosten-efficient & betaalbaar Participatiegraad: 50% nodig om kosten-efficiënt te zijn & maatschappelijk relevant Nadelen (FOBT): Stress, onnodige stress, onnodige coloscopies (vals+) Vals gevoel van veiligheid (vals-)

9 9 Populatie-screening: Wie screenen? Nationaal screeningsprogramma: Preventieve strategie gericht op doelgroep die Meest at risk is binnen de average populatie Hoogste risico-reductie kent (life-years gained) Interessantste kosten/baten analyse heeft Bepalende factor voor average = Leeftijd Idealiter alle leeftijden : niet haalbaar

10 10 Populatie screening: Leeftijd Hogere leeftijden: Interessante kosten/baten analyse Doch lage risico-reductie (beperkte levens-expectantie) Jongere leeftijden: Beste risico-reductie (veel gewonnen levensjaren) Doch slechte kosten/baten analyse: weinig diagnoses

11 11 Economische aspecten Economische berekeningen: Deels uit studies, deels extrapolaties & schattingen Implementatie op Belgische kostenstructuur gezondheidszorg Besluit KCE: => gfobt/1-2j is kosten-efficient ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) (komt neer op kost per gewonnen levensjaar) F (leeftijd doelgroep, frequentie van uitvoeren FOBT, sensitiviteit, specificiteit, kost FOBT, kost coloscopie)

12 12 Economische aspecten ICER: Berekend voor gfobt/1-2j (+ colo als FOBT+) Varieert, per leeftijd, van 2000 E tot E per life-year gained Beste ICER = jaar Minder interessante ICER bij < 55j en bij > 74j Screening bij jaar zal meer CRC detecteren doch is minder kost-efficient Vertaald in % 55-75jaar => 47% van alle diagnoses: Belgisch programma 50-75jaar => 52% van alle diagnoses

13 13 Capacity needs... Actueel coloscopies/jaar in Belgie Implementatie populatie-screening met gfobt: => extra coloscopies per jaar ( + 10%) => practisch haalbaar ifobt: duurdere test doch hogere specificiteit => minder vals positieven Minder onnodige coloscopies Extra kost ifobt wordt terugverdiend door lagere kost in aantal coloscopies

14 14 Economische evaluatie 2 Scenario s getest: Huisarts-model: Pt krijgt brief om langs HA te gaan, die alles informeert en coördineert Schatting: 35 MIO euro/jaar Mailing-model: Pt krijgt brief, info, test-kit, en HA intervenieert pas als FOBT+ Schatting: 20 MIO euro/jaar

15 15 Screening: classificatie doelgroepen Risico op CRC Average Doelgroep - Asymptomatische patient - Negatieve persoonlijke VG - Negatieve familiale VG Type screening Populatie-sreening Verhoogd - Positieve familiale VG Targeted Doelgerichte screening Hoog - Positieve persoonlijke VG - Bewezen genetische predispositie Surveillance Follow up

16 16 Risico-stratificatie DE essentie bij screening is inschatten persoonlijk risico op CRC Bepaalt: 1. Classificatie: Average verhoogd hoog 2. Startleeftijd van screening 3. Frequentie 4. Techniek

17 17 Screening in de eerste lijn Dr Marc Van den Broeck Screening bij verhoogd risico hoog risico Dr Pascal Peeters

18 18 Average Doelgroepen Verhoogd risico Hoog risico Familiale voorgeschiedenis poliepen/crc Persoonlijke voorgeschiedenis poliepen/crc HNPCC (a)fap IBD: colitis (Crohn, colitis ulcerosa) >8jaar RISICO Verhoogd Hoog

19 19 Consensus (wereldwijd) Average risk Consensus: FOBT & beginleeftijd vanaf 50jaar Geen consensus over eindleeftijd Verhoogd risico Consensus over techniek: coloscopie Consensus over beginleeftijd screening: 40jaar (of 10 jaar vroeger dan jongste diagnose)

20 20 Richtlijnen verhoogd risico Geen mooie consensus over Risicostratificatie inzake familiale predispositie Intervallen tussen coloscopies Wereldwijde verschillen (landen / beroepsverenigingen) Begrip familiale predispositie (leeftijd eerstegraadsverwanten: >50j, >55j, >60j, >70j (Nederland)) Stratificatie op basis van CRC of van adenoom/crc Intervallen voor coloscopie: /3j, /5j, /10j Oorzaak: versnipperd en empirisch tot stand gekomen

21 21 Wat is Familiale predispositie? Breed spectrum: 1. Aantal aangetaste familieleden 2. Leeftijd van diagnoses 3. Graad van verwantschap 4. Poliepen of carcinoom 5. Aantasting langs beide kanten elke familiale anamnese is anders => Inschatten relatief risico

22 22 Relatief risico Life-time risico CRC average : geen predispositie 4 % 1 eerstegraadsverwant met CRC 15 % 1 eerstegraadsverwant met CRC < 50j 50 % 2 eerstegraadsverwanten met CRC > 50 % 1 eerste gr verwant & 2 tweede gr verwanten > 50 % Bewezen HNPCC % FAP 100 %

23 23 Richtlijnen verhoogd risico Familiale genetische druk Hoe meer aangetaste personen dichterbij de verwantschap jonger de leeftijd van diagnose Des te vroeger de beginleeftijd van screening korter de intervallen (/5j => /3j)

24 24 Belgische Consensus Meeting (2005) Verhoogd risico Familiale anamnese Startleeftijd screening Interval screening - 1 eerstegraadsverwant < 60j OF - 2 eerstegraadsverwanten ongeacht leeftijd 40 jaar (of 10 jaar onder de jongste diagnose in de familie) / 5 jaar - 1 eerstegraadsverwant >60j / 10 jaar

25 25 Domus Medica: Verhoogd risico Familiale anamnese Screening - 1 eerstegraadsverwant < 60j OF - 2 eerstegraadsverwanten ongeacht leeftijd Coloscopie vanaf 40 jaar - 1 eerstegraadsverwant >60j FOBT vanaf 40 jaar 1 eerstegraadsverwant >60j wordt slechts als beperkt verhoogd risico aanzien...

26 26 Interval na normale coloscopie 5-10jaar: obv adenoma-carcinoma sequens F (genetische druk familiaal) Genetische druk average risk verhoogd risico 1 eerstegr > 60j 1 eerstegr < 60j 2 eerstegr verwanten (vermoeden van HNPCC) HNPCC Interval coloscopie Guidelines wereldwijd (5j) - 10jaar 5j (3 jaar) 2 jaar (5j) - 10j 5j 5j

27 27 Interval na normale coloscopie: Bedenkingen Weerstand van patient zelf t.o.v. 10j interval! Zeker bij buikklachten of rbpa Bij familiale predispositie (1 eerstegraadsverwant >60j)!!! Mis-detectie-ratio coloscopie Mis-detectie graad Poliepen < 5mm % Poliepen 5-10mm 10-15% Poliepen > 10mm 2-10%

28 28 HNPCC: Diagnose Amsterdam II criteria 3 of meer aanverwanten met een HNPCC-gerelateerde maligniteit, waarvan minstens één eerstegraadsverwantschap Minstens 2 generaties aangetast Minstens 1 diagnose <50j NB. HNPCC-gerelateerde maligniteit: (colon, ovarium, endometrium, dundarm, urinair)

29 29 HNPCC: screeningsprotocol Startleeftijd Interval Coloscopie 20-25jaar 1x/2jaar (als poliep dan na 1 jaar al controle) Urinaire echo Urine cytologie Gynecologisch nazicht (incl. vag echo & CA125) 30-35jaar 30-35jaar 1x/2jaar 1x/jaar Gastroscopie 30-35jaar 1x/2jaar (enkel indien maagca in familie) totdat een eventuele negatieve genetische analyse voor een gevonden genmutatie in de familie de patient ontslaat van intensieve screening...

30 30 Vermoeden van HNPCC Indien forse familiale predispositie doch niet voldaan aan Amsterdam II criteria: => Genetische analyse voor HNPCC (MSI-testing +/- rechtstreekse gentest) => Screening: tussenoplossing : coloscopie / 3j vanaf 40j (of 10j onder jongste diagnose in familie)

31 31 IBD Enkel procto-rectitis: geen verhoogd risico => screening zoals average Linkszijdige colitis Diagnose > 8j linker colo /2j Diagnose > 15j coloscopie /2j Diagnose > 25j coloscopie /1j Pancolitis Diagnose > 8j coloscopie /2j Diagnose > 20j coloscopie /1j

32 32 IBD Blinde biopsies voor dysplasie (4 biopsies/10cm) Biopsies van iedere verhevenheid Laaggradige dysplasie in blinde biopsies Controles / 6 maanden Totale colectomie indien Hooggradige dysplasie in de blinde biopsies Dysplasie (ongeacht graad) in verheven letsel (DALM) DALM: metachrone letsels in 40-80%, >40% ontwikkelt CRC

33 33 BESLUIT (1) Hoogrisico: HNPCC, IBD: specifieke richtlijnen Verhoogd risico: Stratificatie obv CRC, of ook obv poliepen? In de toekomst na implementatie populatiescreening: wie wordt dan doelgroep?

34 34 BESLUIT (2) SCREENEN >>> NIET-SCREENEN Bij iedereen: RISICO-STRATIFICATIE!! Enkele simpele vragen AANTAL - GRAAD VERWANTSCHAP LEEFTIJD DIAGNOSE Redt mensenlevens Men zal U dankbaar zijn!! Ik dank U voor Uw aandacht