toont deskundigheid en lef bij psychotrauma IMAGERY RESCRIPTING Bij PTSS na vroegkinderlijk herhaald interpersoonlijk trauma Onderdeel van Arkin
Programma Inleiding: wetenschap en overzicht interventie Introductie casus Nadia Inventarisatie van trauma s Fase I uitleg video oefenen - nabespreken Fase 2 uitleg video oefenen - nabespreken Fase 3 en moeilijke situaties Vragen
Doelgroep PTSS Fysiek en/of seksueel misbruik in de vroege jeugd Herbelevingen, vermijdingsgedrag en hyperarousal
Maar ook vaak: Emotieregulatieproblemen Negatief zelfbeeld Interpersoonlijke problemen complexe PTSS Cloitre, Garvert, Brewin, Bryant & Maercker (2013)
Maar in ons onderzoek niet toegepast bij: Psychotische kenmerken, Bipolaire stoornis Verslaving Ernstige automutilatie / suïcidaliteit / agressie Organische Stoornissen, IQ < 85 Actuele dreiging
Basisprocedure Imagery Rescripting Drie stappen: 1. Cliënt roept in de imaginatie een traumatische herinnering op vanuit het perspectief van het kind. 2. Cliënt stapt als volwassene in de scene en intervenieert. 3. Cliënt ondergaat vanuit het kind perspectief de interventies van de volwassene en kan om extra/andere interventies vragen (Arntz & Weertman, 1999)
Behandelprotocol Kennismakingsgesprek 16 sessies ImRs (90 minuten, 2x/week) Huiswerk: sessies terugluisteren PDS-sessielijsten invullen
Wat weten we over Imagery Rescripting? Beelden roepen emoties op, emoties roepen beelden op (Holmes, 2005, 2007). Herstructurering van opvattingen en interpretaties is effectiever, wanneer er gebruik wordt gemaakt van beelden (Holmes et al., 2009). Weinig verschil in geactiveerde hersengebieden tussen imagery en echt ervaren.
Rationale Imagery Rescripting bij PTSS Doorleven van betekenisverandering Regel wordt uitzondering Handelen zoals je altijd had willen handelen (empowerment) Imagery is second best t.o.v. daadwerkelijk handelen Emotionele verwerking en rouw Nieuwe manieren leren om met emoties en relaties om te gaan (mastery)
Wat weten we over ImRs bij PTSS? Onderzoekers Design Deelnemers en condities Resultaten Grunert, Weis, Smucker & Christianson (2007) Arntz, Tiesema & Kindt (2007) Arntz, Sofi & van Breukelen (2015) Raabe, Ehring, Marquenie, Olff & Kindt (2015) Open trial RCT Case series Case series ImRs bij exposure failures na enkelvoudig trauma IE versus IE+ImRs bij PTSS (enkelvoudig en chronisch trauma) ImRs (10 sessies) bij vluchtelingen (oorlogsgerelateerd trauma) ImRs (16 sessies) bij PTSS t.g.v. chronisch seksueel/fysiek misbruik (<15 jaar) Klinische verbetering bij 18 van de 23 deelnemers IE+ImRs effectiever bij gevoelens van boosheid, schuld en schaamte Dropout 51% vs 25% Grote effecten op PSS (d= 2.87) and BDI (d=1.29) Grote effecten op SVL (d=1.59) en CAPS (d=1.8).
Voorbereiding therapie Praktisch haalbaar om te komen (oppas, werktijden, etc.) en om geluidsopnamen af te luisteren Is cliënt momenteel veilig? Hoe is het contact met daders nu? Motivatie: Hoe graag wil je de behandeling (0-10)? Hoe groot schat je de kans dat je de behandeling afmaakt? Uitleg rationale Oefen rescript (niet traumatisch, geen daders betrokken) Inventarisatie van traumatische herinneringen PDS wekelijks
Inventarisatie traumatische situaties In steekwoorden: leeftijd, wie was betrokken, waar was het, wat gebeurde er (in 3 woorden) Alle categorieen: misbruik, mishandeling, verwaarlozing, vernedering Alle emoties: angst, maar ook schuld, schaamte, woede en walging Alle belangrijke betrokkenen Welke herinnering kies je? Cliënt kiest Jij adviseert: eerst vroege trauma s, daders zijn betrokken, gelinkt met intrusies of andere PTSS-symptomen.
Introductie Casus 28jaar, alleen wonend, marokkaans, islamitisch Traumageschiedenis: mishandeling door moeder en stiefvader overlijden van zus bij steekpartij vernedering en mishandeling bij oma en oom Klachten: nachtmerries, herbelevingen, vermijding van media, sociale contacten, ernstige slaapproblemen omgekeerd dag-nachtritme, isolement Contact met moeder, oma en oom
Inventarisatie Trauma s
Basisprocedure - 3 fasen 1. Beeld oproepen vanuit perspectief van het kind 2. Vanuit perspectief als volwassene: ziet cliënt het kind en intervenieert: een andere uitkomst 3. Cliënt stelt vanuit het perspectief van het kind de interventies van de volwassene voor en vraagt zo nodig om aanvullende interventies zie ook Smucker & Dancu (1995); Arntz & Weertman (1999); Arntz (2011)
ImRs Fase 1 Laat de cliënt zich de herinnering voorstellen vanuit kind: beleving en emotionele ervaring Vragen: 1. wat zie je, hoor je, ruik je, voel of ervaar je; wat gebeurt er? 2. wat voel je (emotioneel)? 3. wat denk je? 4. wat heb je nodig? Sluit fase 1 af als er angst of spanning is. Niet de hele herinnering hoeft doorlopen te worden: de verwachting dat er iets ergs gaat gebeuren is genoeg. Vraag cliënt ogen gesloten te houden en dan naar Fase 2 te gaan.
ImRs - van Fase 1 naar Fase 2 Laatste vraag Fase 1: Wat heb je nodig? Hou je ogen gesloten. Begin Fase 2: Stap nu als volwassenen in de situatie en vertel me wat er gebeurt. Waar ben je? Kijk naar kleine Jantje, wat zie je?
ImRs Fase 1 1. video
ImRs Fase 1 OEFENING Casussen Oefen met: Snel beginnen als client weet op welk moment ze moet starten Corrigeren van de tijd en het perspectief
ImRs Fase 2 Vraag de cliënt om in het beeld te stappen als volwassene Vraag de cliënt: 1. wat zie je, hoor je, etc., wat gebeurt er? kijk naar kleine Jantje 2. wat voel je (emotioneel)? 3. wat denk je? 4. wat wil je doen? Spoor cliënt aan om het te doen ok, doe het maar! Ga door met herhalen van stap 2 en 3 tot cliënt tevreden is
ImRs - Focuspunten in Fase 2 De dader wordt gestopt en/of geconfronteerd De cliënt wordt gestimuleerd/aangemoedigd om assertief te zijn Het kind wordt in veiligheid gebracht en getroost indien nodig Het kind krijgt uitleg over de situatie cognitieve herstructurering / verontschuldiging
Fase 2 De therapeut als helper Als cliënt niet afdoende ingrijpt: Therapeut overlegt met volwassene over interventies, over taakverdeling, vraagt eventueel toestemming om het te proberen Therapeut doet de interventie zo dat hij wint Therapeut stelt het kind gerust, corrigeert interpretaties en legt uit: de dader krijgt de schuld, waarom doet de dader zo? wat is normaal? Therapeut vertrouwt op zijn eigen inzichten (sluit je ogen)
Fase 2 VIDEO
Fase 2 Oefenen, met dezelfde casus
ImRs Fase 3 1. Vraag om vanuit kind-perspectief de herschreven gebeurtenis te doorleven met de interventies door de volwassene, vanaf start fase 1. 2. Vraag cliënt: wat zie je, hoor je, etc., wat gebeurt er? wat voel je (emotioneel)? wat denk je? wat heb je nodig? wat wil je dat er gebeurt? 3. Spoor de cliënt aan om aan de volwassene te vragen om hetgeen hij/zij nodig heeft: ok, vraag het! 4. Herhaal stap 2 en 3 tot cliënt tevreden is
Moeilijke situaties Cliënt durft niet te intervenieren (of kan niet) Therapeut helpt de cliënt door te coachen, samen te intervenieren of de instructies van de cliënt te volgen Andere helpers worden ingeschakeld Cliënt voelt zich schuldig over Rs Probeer het op een andere manier Onderzoek of er een dubbele standaard gehanteerd wordt
Moeilijke situaties Cliënt weet geen andere situaties meer Exploreer of er sprake is van angst of schaamte Gebruik symptomen uit de PDS Gebruik Affect bridge vanuit een actueel problem Cliënt dissocieert Geef cliënt controle, verlaag de angst, start fase 2 vroeg, ga niet diep op de trauma s in, graduele toenadering
Moeilijke situaties Loyaliteit naar ouders Leg uit dat loyaliteit overleving is voor kinderen, dat Rs gericht is op delen van het gedrag van de ouders, dat cliënt later kan kiezen hoe hij met zijn ouders om wil gaan Cliënt voelt zich schuldig over dat hij als kind niet ingreep Onderzoek de reden Leg uit dat het niet de taak van een kind is, dat een kind afhankelijk is Laat de therapeut ingrijpen door de dader te beschuldigen en uit te leggen dat het kind niet schuldig is etc,
Moeilijke situaties Cliënt wijst alle interventies af als onrealistisch Leg uit dat de interventie niet bedoeld is om in de realiteit uit te voeren, maar voor het proces en dus om beter te worden. Onderzoek redenen voor dit verzet. Spoel terug en prober een realistischere rescripting. Cliënt herschrijft de dader in Fase 2 als aardig persoon Navragen of de cliënt het gelooft en te focussen op de reacties van dader
Moeilijke situaties Cliënt blijft in fase 2 te dicht bij de werkelijkheid Suggereer in de voorbespreking om iets uit te proberen Leg uit dat het gaat om het ervaren van mastery Cliënt is te angstig en machteloos in de Imagery om te intervenieren Gebruik fantasie om kracht en veiligheid te vergroten. De therapeut assisteert of herschrijft Herinner dat de cliënt nu volwassen is, de controle heeft, en het proces stuurt (coach in de imaginatie)
Wilt u meer? Sandra Raabe psycholoog, promovenda, docent s.raabe@uva.nl Loes Marquenie, PhD klinisch psycholoog, supervisor VGCt loes.marquenie@jellinek.nl