Lymfeknoop dissectie in borstcarcinoom, diagnostiek of therapie? Wim Demey, medische oncologie, Borstkliniek voorkempen
85% via de axilla Mammaria interna alleen aantasting is zeldzaam <5%
De N van TNM pn1mi pn1a pn1b pn1c pn2a pn2b pn3a pn3b pn3c M+ tussen 0,2 en 2,0 mm M+ 1-3 knopen, 1 groter dan 2,0 mm Mammaria interna (sn procedure) 1-3 knopen axilla en mammaria interna 4-9 knopen Klinsich in de mammaria int alleen Meer dan 10 knopen axillair of aantasting van level III Mammaria interna klinisch+axillaire aantasting Ipsilateraal supraclaviculair
Kans van aangetaste knoop T1a 5% T1b 16% T1c 28% T2 47% T3 68% T4 86%
N-status voorspelt overleving Stadium T N 5 jaars overleving % IA T1 N0 87,8 IIA T0-T1 N1 81,4 T2 N0 81,4 IIB T2 N1 74 T3 N0 74 IIIA T0-T2 N2 66,7 T3 N1-2 66,7 IIIB T4 N0-N2 41 IIIC Any T N3 49
N status voorspelt het nut van Radiotherapie na mastectomie
N status voorspel de winst van chemotherapie
N is dus een massa informatie Voor overleving Voor lokaal recidief en kans op metastasering Maar ook en vooral- voor indicatiestelling van - Radiotherapie - Hormonale therapie - Chemotherapie N-status moet gekend zijn
Hoe de axillaire status kennen Klinisch: positief predictieve waarde: 61-84% Negatief predictieve waarde is 50-60% Dus klinisch onderzoek sluit geen okselaantasting uit Echo van de oksel: Zeer lage waarde bij klinisch negatieve oksel
Heelkundige staging Is obligaat Sentinel node vs OE
Is een okselevidement therapeutisch na een SN-procedure?
Okselevidement of niet bij positieve sentinel node en invasief borstcarcinoom? Z0011, JAMA, 2011 Tumor minder dan 5 cm diameter (T1,T2), tumorectomie Geen palpabele knopen Positief enkel op immuunhistochemie: exclusie Meer dan 3 knopen op SN of belangrijke kapseldoorbraak: exclusie Geen neoadjuvante therapie Okseldissectie van level I en II en minstens 10 knopen
Figure 1. Study Flow Positieve SN Giuliano, A. E. et al. JAMA 2011;305:569-575 Copyright restrictions may apply.
Study Primaire eindpunt: OS Secundaire: heelkundige morbiditeit DFS Inclusie van 05-1999 tem 12-2004 FU tot 03-2010
Resultaten 97 van de 355 patiënten met OE hadden nog aangetaste knopen (27,5%) 10 % van de patiënten met micrometastasen in de SLN had nog micrometastasen op hun OE 13,7% had in totaal 4 of meer klieren aangetast in de groep met OE (1%in de groep met SN), Respectievelijk 96% en 97% van de P met OE en SN kregen een adjuverende systemische therapie (HT, chemo of beiden) 89% in beide groepen kreeg een volledige borst bestraling
Figure 2. Survival of the ALND Group Compared With SLND-Alone Group Giuliano, A. E. et al. JAMA 2011;305:569-575 Copyright restrictions may apply.
Overleving en DFS 5 jaar overleving was 92,5% in de SN en 91,8% in de groep met OE, Deze overleving in beide groepen was te goed om een verschil in OS aan te tonen Er konden geen verschillen in subgroepen voor receptorstatus aangetoond worden DFS was 83,9% versus 82,2% voor de groep met SN en OE respectievelijk, Okselrecidief in de SN groep was 0,9% Lokaal recidief op 5 jaar was 2,5% (SN) vs 3,6% (OE)
Interpretatie van de Z001 Zeer goede locoregionale controle met huidige multimodale therapie (onafhankelijk van al dan niet OE) Hoewel alle patiënten aangetaste okselknopen hadden was de 5jaars overleving meer dan 90% Bij elke verbetering van systemische therapie dient het nut van ingrijpende- lokale therapie gerevalueerd te worden, oudere studies (B04 tonen recidief ratios tot 19% zonder OE) Additioneel OE heeft enkel zin om te weten hoeveel knopen aangetast zijn, wat slechts zelden de indicatie voor systemische therapie zal veranderen, in dat geval is er een diagnostisch argument voor OE
Zijn deze gegevens een verassing?
Ter hoogte van de borst?
Trends in mastectomy rates at the Mayo Clinic, Rochester : Effect of surgical year and preoperative MRI Temporal trends in Mastectomy Rates and Preoperative MRI 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mastectomy (%) % of Patients with MRI 45 44 41 37 37 36 30 37 44 43 11 13 19 22 Mastectomy (%) by MRI 44 53 57 52 No MRI 28 35 41 41
Systemisch?
Hematogeen verspreide ziekte? CTC Ziekte in het beenmerg? BeenmergM+ % Geen knopen 26.4 73,6 1-3 knopen 30,0 70,0 4-9 knopen 39,4 60,6 >10 knopen 50,0 50,0 Beenmerg- % nejm,2005
Beenmerg micrometastasen
Lokale therapie en overleving Halstediaans : eerste borstca dan klieraantasting en dan metastasering (begin 20 ste eeuw), is een pleidooi voor agressieve lokale therapie Systemische theorie (Fisher 1977): sommige borstcarcinomen metastaseren en andere niet, als ze metastaseren dan is het van in het begin. De meeste recente studies ondersteunen deze theorie De Halstediaanse theorie is zeker niet altijd correct, de systemische misschien ook niet altijd. Voor een subgroep zal goede lokale therapie metastasering tegengaan. Cfr het nut van vroege detectie,
Radiotherapie studies: Zeer belangrijk effect op lokaal recidief vertaalt zich uiteindelijk in een laattijdig (15jaar) effect op OS
Systemische therapie beïnvloed het nut van lokale therapie Chemotherapie verminderd de kans op een lokaal recidief met minstens 37% Hormonale therapie met om en bij de 50% Als systemische therapie meer dan microscopische ziekte oplost dan zal het effect van lokale therapie terug zakken Nejm, juni 2007
Conclusie De okselknoop is diagnostisch belangrijk Er is geen evidentie voor therapeutisch nut van een OE bij klinisch negatieve oksel Heelkunde lijkt belangrijk voor staging en debulking Verdere stapsgewijze verandering in het evenwicht tussen systemische therapie en lokale therapie is te verwachten