HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011
Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
Waarom patiëntveiligheid? Belangrijk(ste) aspect van de kwaliteit van zorg en kwaliteit(szorg) Merendeel risico's zijn verborgen: <5% fouten/incidenten gemeld Onbekend, dus niets aan gedaan!
Onderzoek Cijfers VS: Jaarlijks 1 miljoen gewonden en 98.000 doden door te voorkomen medische fouten 8e doodsoorzaak Kosten: tussen USD 17 en USD 29 miljard per jaar "Tip of the Iceberg" Cijfers NL: Jaarlijks naar schatting 76.000 patiënten met onbedoelde schade en 1.735 doden door vermijdbare onbedoelde gebeurtenissen Kosten vermijdbare schade: EUR 167 miljoen (2004)
Total lives lost per year 100000 10000 1000 100 10 1 Dangerous (>1/1000) HealthCare Mountain Climbing Bungee Jumping Regulated Driving Chemical Manufacturing Chartered Flights Ultra-Safe (<1/100K) Scheduled Airlines European Railroads Nuclear Power 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 Numbers of encounter for each fatality : Modified from Leape
Dus: - veiligheidsprobleem maar - wat aan te doen (vermijdbaar).
Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
Bron: www.patientveiligheid.org
"Hier werk je veilig, of je werkt hier niet" VMS verplicht stellen per 1-1-08(!) VMS-bouwstenen aanwezig 4-tal adviezen: 1. Voer in alle ziekenhuizen een VMS in 2. Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid 3. Laat zorgverzekeraars ook op kwaliteit en op veiligheid inkopen (vaste plaats in contract) 4. De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen (ministerie middelen ter beschikking stellen en rol IGZ)
Citaat 1 "Voor wie systematisch veiligheid wil managen, is inzicht in het ontstaan van bijna-ongelukken net zo relevant als de analyse van een groot ongeluk." (p. 6)
Citaat 2 "Van bijna-ongelukken en incidenten is veel te leren. Daarom is het van groot belang dat alle medewerkers ook de kleinste incidenten melden." (p. 11)
Citaat 3 " maar lang niet alle incidenten worden gemeld. Dit geldt zeker voor kleinere incidenten, of voor bijna-ongelukken. Dit is een zeer ernstige situatie, omdat met elke incident dat ongemeld blijft een kans verloren gaat om werkprocessen in de zorg veiliger te maken." (p. 8)
Citaat 4 "Onder een incident verstaan we in dit rapport alle onbedoelde uitkomsten van een proces of behandeling. Een complicatie is dus ook een incident." (p. 7)
Citaat 5 "Aspecten die een vast onderdeel vormen van het VMS zijn: een risico-inventarisatie een systeem voor het (veilig) melden van incidenten een incidentenanalyse een systeem om verbetermaatregelen en de aanbevelingen uit incidentenonderzoek en audits te managen." (p. 10)
Enkele conclusies/ waar moet je op letten? Alle incidenten moeten gemeld en geanalyseerd worden (en dus efficiënte incidentanalyse). Altijd ondermelding: zo laagdrempelig als mogelijk. Het management bepaalt hoe elk risico aangepakt wordt. Het management is eindverantwoordelijk voor veiligheid.
Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
Wat is VMS (veiligheidsmanagementsysteem)? Systeem dat systematisch patiëntveiligheid verbetert Eisen: Aantoonbaar voor derden (bijvoorbeeld IGZ) Efficiënt (zo laag mogelijke werklast, autonoom) Effectief (doen wat het hoort te doen namelijk verbeteren patiëntveiligheid) Voldoen aan externe normen zoals de NTA 8009(2007)
module 1: onderkennen risico s VMS risico module 2: aanpakken risico s risico
VMS: Modules en methoden Prospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Retrospectief: Decentraal Vrijwillig IncidentMelden-systeem (VIMsysteem) Risicomanagementsysteem: SPAR-managementsysteem (SPAR = Structureel PAtiëntRisico)
Wat is een SPAR? SPAR = Structureel PAtiëntRisico SPAR permanent aanwezig en kan in de toekomst weer tot schade leiden
Hoe weet ik of een risico een structureel risico voor de patiënt is? Beantwoorden vraag: Kan het risico in de toekomst wederom tot een incident leiden oftewel is het risico blijvend dat wil zeggen structureel aanwezig? of Kan het morgen weer gebeuren?
Voorbeelden van SPAR's Het protocol voor de profylactische toediening van antibiotica is ineffectief dat wil zeggen wordt niet consequent toegepast De liftdeuren zijn niet voorzien van sensoren die afdoende detecteren of iets tussen de deuren zit alvorens de deuren te sluiten en de lift vrij te geven voor vertrek Bij het intraveneus inspuiten van een geneesmiddel ontbreekt de voorgeschreven dubbelcheck van het geneesmiddel door een tweede verpleegkundige
Risicomanagementsysteem Wat? Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico's Waarom apart risicomanagementsysteem? Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico's geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel Risico's uit verschillende bronnen (In de toekomst) breder inzetbaar. Bruikbaar voor andere zaken die opvolging behoeven (Arbo, resultaten kwaliteitsaudits, klachten, claims etc.)
screening dossiers overleden patiënten (COOP) risico complicatie registratie + analyse van complicaties risico dashboard 1 faalwijze faalwijze Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) risico Raad van Bestuur externe zorgprofessional incident 2 incident incident decentraal vrijwillig incidentmelden (VIM) risico beheerstool RVE-manager risico risico zorgprofessional incident MIP risico risicomanagementsysteem afdelingshoofd calamiteit Raad van Bestuur risico IGZ 2 incident faalwijze 1 klacht klacht klachtenfunctionaris risico De delen in groen zijn al aanwezig. patiënt klacht claim klachtencommissie claimfunctionaris risico risico Inclusief trainingen en opleidingen over methoden, technieken en attitude, en beheerstools en dashboard-functionaliteit voor het management. Zie ook het rapport "Het patiëntveiligheidssysteem van het azm".
Wat waren de eisen aan het risicomanagementsysteem? Eenvoudig hulpmiddel duidelijke spelregels Efficiënt en effectief Volledig automatisch Gebruik maken van de lijnstructuur Veiligheid: zorgprofessionals en management (= eindverantwoordelijk, conform rapport Willems)
SPAR-managementsysteem = Elektronische buizenpost waarmee risico's vervoert en opgeslagen worden en waarvan de status bijgehouden wordt Concreter
Wat doet risicomanagementsysteem? (1) Interface voor melden/input van risico's Risico's bij juiste manager Status verbetertraject risico: Stoplichtkleuren (let op: ernst!): Rood (nog niets aan gedaan) Oranje (mee bezig) Groen (geminimaliseerd/geëlimineerd) Waar/bij wie
Wat doet risicomanagementsysteem? (2) Bij te lang rood en oranje/niets aan kunnen doen => escalatie Automatisch terugkoppelen naar de melder vindt plaats bij statusverandering: Rood oranje groen Escalatie naar RVE-management/RvB Communicatie tussen melder en manager (anoniem melden mogelijk)
De 3 regels voor het management De manager is eindverantwoordelijk voor het aspect veiligheid en dus het managen van risico's. Indien een manager een risico krijgt waar hij niet verantwoordelijk voor is dan blijft hij hier verantwoordelijk voor totdat hij het risico overgedragen heeft aan de daarvoor verantwoordelijk manager. Als een manager vindt dat meerdere managers op de hoogte gesteld moeten worden van een risico dan is de manager verantwoordelijk voor het doorspelen van het risico aan zijn collegamanagers.
Wat doet een risicomanagementsysteem (nog) niet? Het daadwerkelijk verbeteren. Hierin is de manager vrij. Valt terug op bestaand verbeterrepertoire (o.a. verbeterprojecten, Plan-Do-Check-Act-cycli, doorbraakmethoden, procesinzicht en -borging) en kwaliteits- en veiligheidsfunctionarissen
Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
Wat is integraal risicomanagement? De behoefte aan samenhang en extra rendement binnen en tussen individuele risicomanagementaandachtsgebieden Het organiseren van deze samenhang en het verkrijgen van extra rendement
Gedachte achter integraal risicomanagement = optimale procesbeheersing Want: optimaal beheerste processen in een systeem leiden tot minimalisatie van procesafwijkingen en dus tot minimale risico s (kansen en gevolgen). Achtergrond is systeemleer: systemen en processen, input-output, normen, regelen en sturen, procesbeheersing.
Aanleiding IRM Ipse de Bruggen wil: een nieuw risicobeheerkader ontwikkelen om de zorg nog veiliger te maken voor cliënten en medewerkers; risico s en kosten nog beter beheersen; voldoen aan wettelijke eisen en good governance bedrijven.
Doel (integraal) risicomanagement: werkzame aanpak voor managen risico s; (nog) betere risicomanagementcultuur en - awareness.
Uitgangspunten risicomanagement Systematisch en werkzaam IdB voldoet aan wet- en regelgeving (governance) Vergroot awareness, kennis en vaardigheden (aansluiten locatie, zelf doen ) + (strategisch) Gebaseerd op Three lines of defence-model Informatie wordt zoveel mogelijk aangereikt via bestaande en digitale systemen en gekoppeld aan management- en beleidscyclus Beroep op eigen verantwoordelijkheid en kennis dat moet leiden tot minder interne regelgeving
Waar regels zijn, is geen aandacht. Ofwel Waar aandacht is, zijn regels overbodig.
Resultaat Advies op basis bevindingen inclusief implementatieplan Handleiding Awareness
Aanpak IRM in 7 stappen 1. Keuze locatie om te beginnen; 2. Vaststellen risico s; 3. Vaststellen of en hoe risico s geborgd zijn/gaan worden.
Aanpak IRM in 7 stappen 4. Toetsen of auditsysteem daadwerkelijk het borgen van risico s waarneemt. Twee vragen: wordt er aandacht aan borgen gegeven? Werkt het borgen? Onderdeel van kwaliteitsaudits; 5. Indien nodig aanpassen strategische risico s en strategisch beleid; 6. Vaststellen hoe we gaan monitoren (managementinformatie, governance); 7. Evaluatie: hoe verder?
Raakvlakken IRM-project met: VMS Niet-patiëntveiligheidsincidenten melden (denk aan arbo-incidenten) Alles dat opeenvolging behoeft met risicomanagementsysteem afhandelen (audits en dergelijke) Maar ook bijvoorbeeld uitschrijven hoe je met andere risicomanagementelementen omgaat zoals klokkenluiderregeling, calamiteiten (Kwaliteitswetzorginstellingen, verbijzondering van incident ). NEN 7510