VU Medisch Centrum Thematoezicht Cardiothoracale Chirurgie Utrecht, november 2014
Inhoud 1 Inleiding 5 2 Conclusie 7 2.1 Governance en leiderschap nog voor verbetering vatbaar 7 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking grotendeels op orde 7 2.3 Transparantie en lerende cultuur grotendeels op orde 7 2.4 Dossiervoering op veel onderdelen niet op orde 7 3 Maatregelen en aanbevelingen 8 3.1 Maatregelen 8 3.2 Aanbevelingen 8 4 Resultaten inspectiebezoek 9 4.1 Governance en leiderschap 9 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking 10 4.2.1 Overige bevindingen/waarnemingen 12 4.3 Transparantie en lerende cultuur 12 4.3.1 Overige bevindingen/waarnemingen 14 4.4 Dossiervoering 14 4.4.1 Overige bevindingen/waarnemingen 15 5 Uitkomsten van zorg 16 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 16 6 Openbaarmaking rapporten 20 Bijlage 1 Toetsingskader 21 Bijlage 2 Opgevraagde documenten 27 Pagina 3 van 27
1 Inleiding Cardiothoracale chirurgie valt in Nederland onder de WBMV (Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) waarvoor een vergunning noodzakelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) besloot in 2013 tot de uitvoering van een toezichtbezoek aan alle cardiothoracale centra in Nederland. De aanleiding voor dit onderzoek is tweeledig: a) voldoen de centra aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMV-vergunning en b) is er kans op herhaling van problemen die de afgelopen vijf jaar in een aantal cardiothoracale centra zijn gesignaleerd. Basisoorzaken van deze problemen speelden op het terrein van leiderschap en gebrek aan professionaliteit in de samenwerking van de cardiothoracaal chirurgen. Ook ontbrak het aan transparantie en een lerende cultuur. De inspectie heeft in 2013 de geleverde data inzake mortaliteit na hartchirurgie over de periode 2008-2012 geanalyseerd en beoordeeld. Op basis van deze data bleek dat de cijfers van de Nederlandse hartcentra in verhouding met de Europese data (Euroscore), gunstig afsteken. Wel waren er nog verschillen tussen uitkomsten van centra, die niet verklaard konden worden. De inspectie besloot om alle centra te bezoeken en de data verder aan te vullen. Het doel van het bezoek was na te gaan of de cardiothoracale centra voldoen aan de voorwaarden gerelateerd aan de WBMVvergunning en de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook onderzocht zij of en zo ja welke risico s bestaan en indien aan de orde, maatregelen te nemen om deze risico s te verminderen. De inspectie legde hierbij de focus op de volgende thema s: Governance en leiderschap Professionaliteit, communicatie en samenwerking Transparantie en lerende cultuur Dossiervoering De inspectie vroeg ook data op met betrekking tot TAVI en longchirurgie. De centra leverden deze data dermate verschillend aan dat een benchmark niet mogelijk was. Om deze reden treft u in dit rapport geen informatie over deze onderwerpen aan. Het toetsingskader is gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving en op de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het betreft: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Convenant toepassing veilige medische technologie in het ziekenhuis (NFU, NVZ en Revalidatie Nederland, 2011) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Richtlijnen van de NVT, NVVC, ESC en NVA Pagina 5 van 27
Standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), NVT, NVA, NVIC en NVVC, OMS, NFU en NVZ Toezichtskader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid (IGZ) De inspectie maakte voorafgaande aan het onderzoek een concepttoetsingskader waarover zij overleg voerde met de NVT, de NvA, de NVIC en de NvVC. Naar aanleiding van dit overleg en een pilot bij twee centra paste de inspectie het toetsingskader op onderdelen aan. In het definitieve toetsingskader heeft de inspectie uiteindelijk 35 onderwerpen opgenomen die gerelateerd zijn aan de vier thema s zoals hier boven benoemd. Voor een aantal onderwerpen bestaat echter geen, of nog geen expliciete normen, professionele standaarden of richtlijnen. De oordeelsvorming van de inspectie sluit in die gevallen aan op gebruikelijk gedrag of inzichten van organisaties of de professionals en moeten dan ook als het door de inspectie geachte minimaal noodzakelijke worden gezien. Hierop heeft de inspectie bij het oordeel matig of onvoldoende geen maatregelen opgelegd, maar aanbevelingen geformuleerd. De bevindingen van de zestien bezoeken legt de inspectie vast in een geaggregeerde rapportage die, net als het individuele rapport, openbaar wordt 1. In dit geaggregeerde rapport gaat de inspectie nader in op de onderwerpen op het terrein van kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracale zorg waar geen normen of richtlijnen voor bestaan. De inspectie bezocht het VUmc op 13 juni 2014. De resultaten van dit bezoek leest u in dit rapport. 1 Zie hoofdstuk 6 Pagina 6 van 27
2 Conclusie Het cardiothoracaal chirurgische team in het VU Medisch Centrum is, na de afgelopen jaren een moeilijke periode te hebben doorgemaakt, aantoonbaar bezig om in samenwerking met de ketenpartners, de kwaliteit en veiligheid van de cardiothoracaal chirurgische zorg op een hoog niveau te brengen. 2.1 Governance en leiderschap nog voor verbetering vatbaar Kwaliteit en veiligheid vormen geen structureel agendapunt op de jaarlijkse bespreking tussen de raad van bestuur en de afdeling cardiothoracale chirurgie. De inspectie vindt dat dit onvoldoende tegemoet komt aan het toetsingskader Governance. 2.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking grotendeels op orde De kwaliteit van de prospectieve risicoanalyses (PRI) is onvoldoende. Analyses vinden niet standaard plaats en als wel een analyse wordt verricht, vindt deze plaats nadat het instrument al in gebruik is genomen. De inspectie vindt het onjuist dat arts-assistenten diensten mogen doen alvorens zij de ALS-training hebben gevolgd. 2.3 Transparantie en lerende cultuur grotendeels op orde De verpleegkundigen en arts-assistenten zijn weinig gemotiveerd om deel te nemen aan het VIM-systeem. De cardiothoracaal chirurgen nemen niet deel aan het VIM-systeem. Dit is onwenselijk gezien de voorbeeldfunctie die zij hebben. Het centrum voert naar de WBMV-norm gemeten voldoende open hartoperaties uit. 2.4 Dossiervoering op veel onderdelen niet op orde Het informed consent dat wordt vastgelegd is te beperkt. Uit het dossier is meestal wel op te maken dat met de patiënt is gesproken, maar niet wat is besproken. Het time-outformulier is in de meeste dossiers niet volledig ingevuld. Hiermee wordt niet voldaan aan de richtlijn. Het definitieve OK-verslag is soms pas na twee maanden postoperatief definitief beschikbaar waardoor belangrijke informatie in het dossier te lang ontbreekt. De definitieve ontslagbrief is niet altijd binnen veertien dagen na ontslag beschikbaar waardoor belangrijke informatie te lang niet beschikbaar is. Pagina 7 van 27
3 Maatregelen en aanbevelingen 3.1 Maatregelen Voeg voor 1 januari 2015 aan de uitwerking van de PRI s structureel het beschrijven van passende, borgende maatregelen op de geanalyseerde risico s toe. Voer voor 1 maart 2015 het beleid in dat arts-assistenten pas diensten mogen draaien als zij de ALS-training met goed gevolg hebben doorlopen. Voer voor 1 maart 2015 een audit uit op de dossiers naar de aanwezigheid en volledigheid van de registratie van de time-outprocedure, een tijdig definitief OK-verslag en een tijdige definitieve ontslagbrief. Informeer de inspectie in maart 2015 over de uitkomsten hiervan. 3.2 Aanbevelingen Voer vanaf 2015 structureel minimaal één jaarlijks overleg met de afdeling cardiothoracale chirurgie waarbij kwaliteit en veiligheid prominent op de agenda staan. Ontwikkel beleid en een kader voor het gesprek van de cardiothoracaal chirurg met de patiënt waarin is opgenomen welke risico s/complicaties in ieder geval besproken moeten worden en hoe dit te verantwoorden in het dossier. Maak actief beleid op het intern veilig melden door stafleden, artsassistenten en verpleegkundigen en zorg binnen het veiligmeldsysteem voor actieve terugkoppeling. Pagina 8 van 27
4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk leest u hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria van het toetsingskader van de inspectie (zie bijlage 1). De inspectie legt de focus op governance en leiderschap; professionaliteit, communicatie en samenwerking en transparantie en lerende cultuur. De scores bestaan uit onvoldoende, matig, en voldoende. Onvoldoende: De inspectie constateert dat u niet voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Matig: De inspectie constateert dat u ten dele voldoet aan de geldende wetgeving/normen/richtlijnen Voldoende: De inspectie constateert dat u voldoet aan geldende wetgeving/normen/richtlijnen. Waarnemingen die niet binnen het toetsingskader vallen, geeft de inspectie weer onder het kopje overige bevindingen/waarnemingen. Een toelichting op de score vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met: raad van bestuur stafbestuur cardiothoracaal chirurgen intensivisten cardio-anesthesiologen cardiologen longarts verpleegkundigen verpleegkundig specialist arts-assistenten perfusionisten OK-personeel Daarnaast woonde de inspectie enkele besprekingen bij en heeft zij een aantal dossiers en documenten ingezien (zie bijlage 2). 4.1 Governance en leiderschap Onvoldoende Matig Voldoende Sturingsdata Leiderschap op de afdeling Functioneringsgesprekken/IFMS Disfunctioneren Veiligheidsrondes Calamiteiten Pagina 9 van 27
Toelichting Sturingsdata Er is geen structureel overleg met de afdeling cardiothoracale chirurgie. Omdat de afdeling extra aandacht van de raad van bestuur heeft, beschikt de raad van bestuur wel over de resultaten. In de jaargesprekken (raad van bestuur/ afdelingshoofd) worden de prestatie-indicatoren besproken. Het managementcontract was vooral gericht op productie. Kwaliteit en veiligheid worden nu ook hierin opgenomen. Leiderschap op de afdeling Het afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden en oefent deze uit. Het leiderschap is gericht op consensus binnen de vakgroep. Functioneringsgesprekken/IFMS Met alle medewerkers worden functioneringsgesprekken gevoerd. Arts-assistenten niet in opleiding en korter dan één jaar in dienst doen niet mee in de cyclus van jaargesprekken. Zij hebben informeel elke twee maanden een evaluatiegesprek met het hoofd van de afdeling. Disfunctioneren Functioneren komt terug in de reguliere gesprekken met de raad van bestuur. Momenteel zijn er geen signalen van disfunctioneren binnen de staf. Veiligheidsrondes De raad van bestuur heeft in oktober 2013 een veiligheidsronde op de afdeling gelopen. Hiervan zijn notulen aanwezig. Calamiteiten Calamiteiten worden gemeld en geanalyseerd. De laatste dateert van februari 2014. 4.2 Professionaliteit, communicatie en samenwerking Onvoldoende Matig Voldoende Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Perfusionisten Kwaliteitsvisitatie Interne audit Hoofd- medebehandelaarschap Inwerkprotocol medewerkers Voorbehouden handelingen Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Bij- en nascholing Pagina 10 van 27
Hartteam Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Visite op de afdeling Toelichting Bevoegd en bekwaam cardiothoracaal chirurg Er is een duidelijke subspecialisatie, waardoor aandachtsgebieden verdeeld zijn. Perfusionisten Een deel van de perfusionisten is NeSSEC geregistreerd. Daarnaast is een aantal studenten en twee buitenlandse perfusionisten werkzaam. Zij krijgen dezelfde scholing als de geregistreerde perfusionisten en volgen wanneer beschikbaar een overgangsregeling. Kwaliteitsvisitatie De kwaliteitsvisitatie dateert van 1 februari 2010. Voor volgend jaar staat een nieuwe visitatie gepland. Naar aanleiding van aanbevelingen zijn adequate verbetermaatregelen genomen. Interne audit VUmc werkt met een intern auditsysteem. De interne audit dateert van december 2010. Interne audits worden één keer per vier jaar op de afdeling uitgevoerd Hoofd- medebehandelaarschap Vanaf opname tot aan ontslag is de cardiothoracaal chirurg hoofdbehandelaar, uitgezonderd de periode op de IC. Op de IC is de intensivist de hoofdbehandelaar. Inwerkprotocol medewerkers Alle medewerkers volgen een vast inwerkprotocol. In het richtlijnenboek van de afdeling cardiothoracale chirurgie staat beschreven aan welke eisen de artsassistenten moeten voldoen. De oudste assistent begeleidt de nieuwe artsassistenten. Toetsing vindt niet plaats. Voorbehouden handelingen Voor de verpleegkundigen zijn voorbehouden handelingen individueel vastgelegd en worden bijgehouden. Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen De afdeling cardiothoracale chirurgie voert bij de implementatie van nieuwe apparatuur of medische hulpmiddelen niet standaard prospectieve risicoanalyses uit. De afdeling gaf aan dat een PRI was uitgevoerd van de TAVI-procedure. Dit was nadat de TAVI-procedure al tot calamiteiten had geleid waarmee dit een retrospectieve analyse was. Bij- en nascholing Niet alle arts-assistenten hebben op dit moment een reanimatiecursus gevolgd. Hiervoor is een jaarlijkse ronde. BLS en ALS worden met regelmaat aangeboden, maar het kan voorkomen dat op een bepaald moment niet alle arts-assistenten de scholing gevolgd hebben. Pagina 11 van 27
Hartteam Dagelijks vindt de hartteambespreking plaats in aanwezigheid van een interventiecardioloog en een cardiothoracaal chirurg. Op indicatie (Euroscore >10) vindt een groot hartteam plaats voor het bespreken van hoogrisico patiënten. Samenwerking ketenpartners met cardiothoracale chirurgie Er is een gemeenschappelijke IC bespreking. Tijdens dit MDO worden geselecteerde patiënten besproken, de cardiothoracaal chirurg is daarbij aanwezig. Ook is de cardiothoracaal chirurg bij de overdracht. Visite op de afdeling Dagelijks loopt de arts-assistent cardiothoracale chirurgie visite, samen met de verpleegkundige, een consulent cardiologie en een staflid. 4.2.1 Overige bevindingen/waarnemingen Er is geen gezamenlijke preoperatieve polikliniek. De ochtend overdracht van de IC wordt bijgewoond door de voltallige IC staf. De arts-assistent cardiologie is de vaste consulent voor de afdeling cardiothoracale chirurgie. Een aios cardiologie loopt altijd stage op de afdeling cardiothoracale chirurgie in de laatste fase van de opleiding. Hij loopt mee met de visite van de cardiothoracaal chirurg. Dit is vaak het staflid dat dienst heeft in het weekend dat volgt. Er is altijd ten minste één arts-assistent werkzaam als zaalarts, deze is vrij geroosterd van OK. Door de verpleegkundigen wordt de samenwerking als prettig, maar de afstemming met de chirurgen als onvoldoende ervaren waardoor onder andere bij de ochtendvisite verpleegkundigen niet aanwezig kunnen zijn. Na de overdracht en visite op de afdeling cardiothoracale chirurgie gaat een cardiothoracaal chirurg naar de IC om te overleggen over de cardiothoracaal chirurgische patiënten. De afdeling cardiothoracale chirurgie beschikt niet over zorgpaden, maar heeft een richtlijnenboek waarin het traject staat beschreven. Debriefing op de OK na een ingreep is wel altijd mogelijk als een medewerker daar behoefte aan heeft, maar in de praktijk gebeurt dit zelden. De arts-assistenten zien de patiënten twee tot zes weken na de operatie op de polikliniek terug. De cardiothoracaal chirurg is altijd beschikbaar of aanwezig indien de patiënt dat verzoekt. Patiëntbegeleiders bellen patiënten na en registreren dit in de database. 4.3 Transparantie en lerende cultuur Onvoldoende Matig Voldoende Aantallen Complicatieregistratie Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesist) Pagina 12 van 27
Follow-up Aanleveren data aan BHN Datavalidatie VIM/MIP Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Patiënttevredenheid Wachtlijst Toelichting Aantallen De cardiothoracaal chirurgen voerden 687 open hartoperaties uit in 2013. Complicatieregistratie en maatregelen De vakgroep maakt gebruik van een moving average van de laatste 500 patiënten die de cardiothoracaal chirurgen gezamenlijk bekijken. Op basis van de resultaten worden verbetermaatregelen genomen. Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) Er zijn structurele bijeenkomsten waarin de resultaten worden besproken en het beleid eventueel wordt aangepast. Complicatie- en necrologiebespreking vinden twee keer per maand plaats met de ketenpartners. Follow-up De afdeling heeft een beleid om complicaties en mortaliteit te volgen. Aanleveren data aan BHN De aflevering levert de data tijdig bij de BHN aan. Datavalidatie Validatie van de data vinden zowel intern als extern plaats. VIM/MIP Er is een DIM-commissie van de afdeling. Bij meldingen krijgt de melder geen terugkoppeling. Er is VIM moeheid bij zowel de arts-assistenten als de verpleegkundigen. Er wordt sporadisch gemeld door de cardiothoracaal chirurgen. Evaluatiedossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Sinds vorig jaar vindt structureel een necrologiebespreking plaats volgens de NVVH structuur. Er wordt geen triggertool toegepast. Patiënttevredenheid Patiënttevredenheid wordt ziekenhuisbreed tweejaarlijks onderzocht. Pagina 13 van 27
Wachtlijst De wachttijd bedraagt ongeveer vijf weken. De data worden aangeleverd aan de BHN. 4.3.1 Overige bevindingen/waarnemingen Vijf thoracaal chirurgen voeren de bijna 700 OHO s uit. De Cusumanalyse wordt regelmatig in de vakgroep per chirurg besproken. In het VUmc wordt niet gewerkt met jaarplannen voor elke afdeling, maar met managementcontracten. De kwaliteit van zorg wordt hierin niet benoemd. Het jaarverslag geeft een uitgebreid verslag met de uitkomsten van de cardiothoracale chirurgie. Kwaliteit en veiligheid worden in het jaarverslag genoemd. 4.4 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Informed consent door cardiothoracaal chirurg Hartteamverslag Reanimatieafspraken Time-out formulier Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen OK-verslag Ontslagbericht Toelichting Informed consent door cardiothoracaal chirurg Het informed consent bestaat uit een aantekening in het dossier waarin beschreven staat dat met de patiënt gesproken is over de ingreep en de risico s en de patiënt akkoord is. Wat besproken is aan alternatieven en complicaties staat niet vermeld. Hartteamverslag Het hartteamverslag is compleet en terug te vinden in de dossiers. Reanimatieafspraken Het reanimatiebeleid staat in het dossier (IC) vermeld. Time-out formulier In het dossier is de time-out (en sign-out/debriefing) weergegeven als één hokje dat afgevinkt moet worden. Op de OK is een lijst aanwezig met alle checkpunten die langsgelopen moeten worden. Onderdelen daarvan (stopmomenten 1, 2 en 3) waren niet altijd volledig afgevinkt. Pagina 14 van 27
Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen Verpleegkundige en medische verslaglegging vindt plaats in één dossier en is toegankelijk voor alle disciplines. OK-verslag Het OK-verslag is onderdeel van het dossier. Het definitieve verslag is niet altijd binnen 24 uur definitief. Soms is dit tot wel twee maanden later definitief beschikbaar. Ontslagbericht De definitieve brief is niet altijd binnen veertien dagen beschikbaar. 4.4.1 Overige bevindingen/waarnemingen Het ontslagbericht bevat alleen medicatie en afspraken voor follow-up. Pagina 15 van 27
5 Uitkomsten van zorg De inspectie geeft, volgens het format van de NVT, de uitkomstdata weer in dit rapport omdat zij van mening is dat reflectie op deze data voor ieder centrum als continue proces belangrijk is. Transparantie en bovenal leren van uitkomsten horen daarbij, zoals het analyseren van complicaties en calamiteiten. Belangrijke voorwaarden om dit proces goed te kunnen laten functioneren zijn veiligheid, een goede en professionele communicatie en organisatie, waarin de noodzakelijke maatregelen om herhaling te voorkomen worden geïmplementeerd, gemonitord en geborgd. De inspectie spreekt geen oordeel uit over de mortaliteitscijfers. Dit omdat zij beseft dat de casemix een nuancering van de mogelijke conclusies indiceert. 5.1 Ziekenhuis mortaliteit over CABG, CABG + AVR en AVR over de jaren 2010 t/m 2013 De mortaliteit wordt per jaar weergegeven in een staafdiagram. Hierin staan het aantal ingrepen, mortaliteit en gemiddelde euroscore. De mortaliteit wordt neergezet tegenover het landelijke gemiddelde. De funnelplots zijn weergegeven volgens het format van de NVT. Aantal CABG Percentage 750 8 600 6 450 300 4 150 1,18 1,11 0,71 0,66 2 0 2010 2011 2012 2013 0 Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Pagina 16 van 27
Aantal 120 AVR Percentage 8 80 40 0 2,30 2,56 1,05 0,00 2010 2011 2012 2013 6 4 2 0 Totaal aantal Gem. logeuroscore Sterftepercentage Gem. NL sterftepercentage Aantal 80 60 CABG + AVR Percentage 8 6 40 4 2,00 1,30 1,56 20 2 0,00 0 0 2010 2011 2012 2013 Totaal aantal Sterftepercentage Gem. logeuroscore Gem. NL sterftepercentage Pagina 17 van 27
Pagina 18 van 27
Pagina 19 van 27
6 Openbaarmaking rapporten Voor de volledigheid maakt de inspectie u er op attent dat zij in principe alle eindrapporten van toezicht actief openbaar maakt. Dit omvat dus ook de openbaarmaking van het definitieve rapport naar aanleiding van dit onderzoek. Actief openbaar maken betekent dat de inspectie het rapport op haar website www.igz.nl plaatst. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het rapport gelijktijdig met het geaggregeerde rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten - waar mogelijk- geen persoonsgegevens opneemt, zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. De functionarissen van de instelling zullen zo nodig met hun functieaanduiding in het rapport worden genoemd. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Pagina 20 van 27
Bijlage 1 Toetsingskader Onvoldoende Matig Voldoende Toetsingsbron I Governance en leiderschap 1 Sturingsdata raad van bestuur Niet of minder dan één keer per jaar Eén keer per jaar zonder verbeterstrategie Minimaal één keer per jaar met verbeterstrategie Staat van de Gezondheidszorg governance 2 Leiderschap op de afdeling Onduidelijk Afdelingshoofd heeft geen formele bevoegdheden Afdelingshoofd heeft formele bevoegdheden Staat van de Gezondheidszorg governance 3 Functioneringsgesprekken/ IFMS 4 Disfunctioneren Niet met alle medewerkers Raad van bestuur heeft geen zicht op functioneren Met alle medewerkers Functioneren komt terug in de reguliere bespreking met de raad van bestuur en leidt zo nodig tot interventies Richtlijn Orde Medisch Specialisten/NVZ Kwaliteitswet 5 Veiligheidsrondes Geen veiligheidsrondes > één jaar geleden < één jaar geleden VMS zorg: veiligheidsprogramma 6 Calamiteiten Geen calamiteiten gemeld sinds 2011 aan IGZ Calamiteiten sinds 2011 gemeld aan IGZ. Kwaliteitswet II Professionaliteit, communicatie en samenwerking Pagina 21 van 27
7 Bevoegd/bekwaam cardiothoracaal chirurg 8 Perfusionisten 9 Kwaliteitsvisitatie 10 Interne audit Geen Er is geen differentiatiebeleid Niet alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd > 5 jaar geleden of aanbevelingen niet omgezet in verbeteringen > 5 jaar geleden, maar wel aangevraagd Heldere taakverdeling met aandachtsgebieden Alle perfusionisten zijn bij de NeSSEC of gelijkwaardig geregistreerd of registratie is aangevraagd. Kwaliteitswet Richtlijn NeSSEC < 5 jaar geleden Kwaliteitswet Volgens schema uitgevoerd Kwaliteitswet 11 Hoofdbehandelaarschap/ medebehandelaarschap Hoofdbehandelaarschap niet bij individuele specialist belegd Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd maar niet verifieerbaar in het dossier Hoofdbehandelaarschap bij individuele specialist belegd en verifieerbaar in het dossier WGBO 12 Inwerkprotocol medewerkers Niet door alle medewerkers gevolgd Alle (tijdelijke) medewerkers hebben het inwerkprogramma gevolgd Kwaliteitswet 13 Voorbehouden handelingen Niet omschreven Gedefinieerd, geregistreerd niet planmatig getraind Gedefinieerd, geregistreerd en structureel getraind Wet BIG Pagina 22 van 27
14 Implementatie van de PRI bij nieuwe apparatuur/medische hulpmiddelen Geen prospectieve risicoanalyse Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en onvolledig Prospectieve risicoanalyse soms uitgevoerd en volledig Convenant Medische Technologie/VMS zorg: veiligheidsprogramma 15 Bij-en nascholing medewerkers Geen structurele bijen nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname is vrijblijvend Structurele bij- en nascholing van alle groepen, deelname verplicht Wet BIG/Kwaliteitswet 16 Hartteam Ad hoc 17 Samenwerking ketenpartners CTC 18 Visite op de afdeling Geen gestructureerd overleg Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, Geprotocolleerd, met CTC en cardioloog en verslaglegging Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA zo nodig CTC Geprotocolleerd met CTC en cardioloog en gestructureerde verslaglegging. Op indicatie wordt verwezen naar specifiek of groot hartteam Dagelijks is gestructureerd overleg over het behandelbeleid met de ketenpartners Dagelijks visite door arts-assistent of NP/PA, één keer per week visite met ten minste één CTC Richtlijn NVT/NVVC Richtlijn KNMG Verantwoordelijkheidstoedeling /kwaliteitswet Kwaliteitswet III Transparantie en lerende cultuur 19 Aantallen Minder dan 600 OHO's per jaar Meer dan 600 OHO's per jaar WBMV vergunning Pagina 23 van 27
20 Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd maar leiden niet tot verbetermaatregelen Complicaties worden geregistreerd en leiden tot aantoonbare verbeteracties KNMG/WGBO 21 Interne bespreking over uitkomstdata met ketenpartners (cardioloog, longarts, intensivist, anesthesioloog) 22 Follow-up Geen structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is geen beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Structurele bespreking uitkomstdata CTC Er is systematisch beleid om complicaties/mortaliteit te vervolgen Kwaliteitswet Kwaliteitswet 23 Aanleveren data aan BHN Niet Wel WBMV vergunning 24 Datavalidatie Niet of deels gevalideerd (BHN) Alleen interne validatie Interne en externe validatie Norm NVT 25 VIM/MIP Er is geen CTC VIM commissie Er is een CTC VIM commissie, maar wordt niet gemeld door CTC Er is een CTC VIM commissie en wordt gemeld door CTC en leidt tot aantoonbare verbeteringen en terugkoppeling aan melders Kwaliteitswet 26 Evaluatie dossiers overleden patiënten/necrologiebespreking Geen bespreking Ad hoc bespreking Gestructureerde bespreking alle overleden patiënten en dossier onderzoek Kwaliteitswet Pagina 24 van 27
27 Patiënttevredenheid Niet bekend Bekend en intern besproken WGBO 28 Wachtlijst Bijgehouden maar niet aangeleverd aan BHN Bijgehouden en tijdig aan BHN aangeleverd NVT IV Dossiervoering 29 Informed Consent door CTC Niet aanwezig Schriftelijk gedocumenteerd dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep Schriftelijk gedocumenteerd dat en welke risico's zijn besproken en gemotiveerd als hiervan is afgeweken. Helder is dat patiënt toestemming geeft voor de ingreep WGBO/richtlijn NVT 30 Hartteamverslag Niet aanwezig Wel aanwezig, maar onvolledig Aanwezig en volledig richtlijn ESC/NVVC/NVT 31 Reanimatieafspraken Niet aanwezig Aanwezig; voor iedere behandelaar is duidelijk wat het NR beleid is WGBO 32 Time-out Niet aanwezig Formulier terug te vinden en ingevuld, maar niet compleet Formulier terug te vinden en compleet ingevuld Richtlijnen Toezicht Operatief Proces 33 Schriftelijke informatie uitwisseling tussen ketenpartners, inclusief verpleegkundigen De dossiers zijn niet voor alle disciplines toegankelijk De dossiers zijn voor alle disciplines toegankelijk Kwaliteitswet Pagina 25 van 27
34 OK-verslag Samenvattend verslag gaat niet met de patiënt mee Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is niet voor de ontslagdatum beschikbaar Samenvattend verslag gaat met de patiënt mee naar IC/MC/PACU; definitief verslag is voor de ontslagdatum beschikbaar Kwaliteitswet 35 Ontslagbericht Nee Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief na veertien dagen Ja, voorlopig dezelfde dag en definitief binnen veertien dagen WGBO Pagina 26 van 27
Bijlage 2 Opgevraagde documenten 1. Resultaten van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie (CTC) van 2013 in het format zoals is aangeleverd in oktober 2013 over de jaren 2008-2012. 2. TAVI resultaten 2009-2013 volgens NCDR/NvT systematiek. 3. Complicatieregistratie CTC 2012 (indien bekend) en 2013 volgens format NVT de volgende complicaties: a. Verlengde beademing (>24u) b. Diepe sternumwond problemen (mediastinitis) c. Nierfalen d. Heroperatie om welke reden dan ook. 4. Per cardiothoracaal chirurg een overzicht van type en aantal ingrepen in 2013 inclusief gemiddelde Euroscore classificatie. 5. Informatie over het systeem van validatie van de aangeleverde gegevens. 6. Kwaliteitjaarverslag 2013. 7. Medisch beleidsplan afdeling CTC 2014 8. Organogram en personeelssamenstelling afdeling CTC (aantal fte). 9. Dienstlijst CTC eerste kwartaal 2013. 10. Lijst uitgewerkte en gebruikte zorgpaden in de CTC. 11. Laatst verrichte PRI en protocol omgaan met nieuwe technieken en methoden. 12. Overzicht van besprekingen in- en extern (frequentie/ doelgroep/ aanwezigen/verslaglegging). In te zien tijdens bezoek 1. Meest recente visitatieverslag 2. Laatste interne audit Pagina 27 van 27