Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 Utrecht 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 24 maart 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Vlietland Ziekenhuis VGR 1002654 Datum 14 januari 2015, Plaats Vlietland Ziekenhuis, Schiedam 20 april 2015 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risicogestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten 2.1 IGZ De IGZ is op 22 december 2014 verhuisd naar een nieuw kantoor in Utrecht en zijn de regiokantoren opgeheven. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de IGZ. Zij heeft per 1 november 2014 een functie bij de WHO in Geneve aanvaard. Zij wordt waargenomen door drs. J. (Joke) de Vries. Per 1 maart 2015 zal de heer H. Schoo starten als nieuwe hoofdinspecteur voor het domein Curatieve Zorg, Geneesmiddelen en Medische Technologie. 2.2 Ziekenhuis Per 1 januari 2015 zijn het Vlietland Ziekenhuis en het Sint Franciscus Gasthuis juridisch met elkaar gefuseerd. In 2012 waren de ziekenhuizen al bestuurlijk gefuseerd en is de Sint Franciscus Vlietland Groep ontstaan. Met de juridische fusie krijgt de samenwerking steeds meer vorm. Nu de juridische fusie een feit is wil het ziekenhuis ook richting de inspectie als één ziekenhuis naar buiten treden. De cijfers over 2014 zullen nog wel gescheiden aangeleverd worden. De IGZ zal in 2015 beoordelen of de Pagina 1 van 6
indicatoren van de afzonderlijke ziekenhuizen in één jaargesprek besproken kunnen worden. Het ziekenhuis gaat in de komende periode onderzoeken of de cijfers over 2015 na een toegenomen integratie gecombineerd aangeleverd zouden kunnen worden. Het ziekenhuis heeft sinds de juridische fusie een nieuwe voorzitter Raad van Bestuur. Er heeft een goede overdracht plaatsgevonden en in de afgelopen maand is de Raad van Bestuur met name bezig geweest met de nieuwe portefeuilleverdeling. Deze was ten tijde van het jaargesprek in concept gereed. Recent is er een uitspraak ontvangen over het verzoek dat het ziekenhuis had neergelegd bij de NZA om versneld te mogen afschrijven. De NZa wees het bezwaar van het ziekenhuis af en volgens het CBb is dat op terechte gronden gebeurd. Hoger beroep is niet mogelijk. Het ziekenhuis heeft alle energie gestoken in de verdere ontwikkeling van de Sint Franciscus Vlietland Groep en heeft gezorgd dat de bovenstaande procedure niet van invloed is geweest op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het ziekenhuis heeft het afgelopen jaar verschillende positieve vermeldingen ontvangen. Het ziekenhuis ontving het predicaat Seniorvriendelijk ziekenhuis alsook het Roze lintje van Borstkankervereniging Nederland. Tijdens de NIAZ-audit werd de klachtenprocedure als sterk punt beoordeeld. Het ziekenhuis verwacht de accreditatie te behalen. De inspectie heeft verzocht om op hoofdlijnen op de hoogte gebracht te worden van de NIAZ-eindbeoordeling wanneer deze beschikbaar is. Tevens is het Vlietland Ziekenhuis onder andere trots op de hoogste waardering in de Elsevier Beste Ziekenhuizen en een forse stijging met goede notering (27) in de AD-top 100. De selectie voor één EPD loopt voor de twee algemene ziekenhuizen op de Noordoever van Rotterdam; IJsselland Ziekenhuis en Sint Franciscus Vlietland Groep. Men wil realtime kunnen monitoren en hiermee ook de werklast omlaag te kunnen brengen. Het Sint Franciscus Gasthuis heeft wel een EPD. De focus van de Verpleegkundige AdviesRaad (VAR) lag in 2014 op de taken van de verpleegkundige. Vanwege de toenemende werkdruk bij verpleegkundigen vond men het noodzakelijk om kritisch te kijken naar het takenpakket. Op korte termijn zijn rondetafelgesprekken georganiseerd met de achterban. Het doel is om te komen tot een nadere uitwerking van het verpleegkundig beroepsprofiel. De VAR heeft in 2014 drie gevraagde adviezen gegeven aan de Raad van Bestuur. Voor 2015 staat het samengaan met de VAR van het SFG op de agenda en de bedoeling is om vanaf maart formeel één VAR te hebben. Er staat een brainstormsessie gepland om na te denken over hoe men deze gezamenlijke VAR goed neer kan zetten. Men wil ook gezamenlijk scholing volgen om zo meer op één lijn te komen. Pagina 2 van 6
Het ziekenhuis neemt deel aan het project Handen uit de Mouwen van de SRZ. Hierin wordt aandacht gevraagd voor de naleving van de regels voor handhygiëne en dienstkleding door zorgprofessionals binnen de deelnemende instellingen. De scores van de audits in 2014 zijn voor het Vlietlandziekenhuis aanleiding voor verbeteracties. De medische staf heeft het afgelopen jaar, samen met de medische staf van het Sint Franciscus Gasthuis, veel energie gestoken in een inhoudelijke verkenning van een eventuele fusie met het IJsselland Ziekenhuis. Tot een fusie met dit ziekenhuis is het vooralsnog niet gekomen. De exercitie heeft de staven van Vlietland en het SFG nader tot elkaar gebracht. Er is veel contact tussen de stafbesturen van de Sint Franciscus Vlietland Groep. Men werkt momenteel aan een gezamenlijk protocol hoofdbehandelaarschap en aan een gezamenlijke behandelcode. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het dashboard van het Vlietland is vergelijkbaar met die van het SFG maar dit zijn nog afzonderlijke systemen. Dat data worden op een andere manier geaggregeerd doordat de locatie Vlietland nog niet beschikt over een EPD in tegenstelling tot het SFG, dat daarmee beschikt over actuelere data. Dit leidt nu niet tot een wezenlijke andere manier van sturen maar men ziet wel duidelijk de voordelen van data in een EPD voor kwaliteit en veiligheid. De procedure, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor het aanleveren van indicatoren zijn vastgelegd. De uitkomsten worden teruggekoppeld op afdelingsniveau en specialisme niveau, en de borging vindt plaats middels de managementrapportages in de planning&control cyclus. Met het oog op interne kwaliteitssturing worden er frequent audits en/of veiligheidsrondes gehouden. De inspectie ziet goed bestuur en intern toezicht binnen zorginstellingen als essentiële voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg. Het is aantoonbaar dat het bestuur van het Vlietland Ziekenhuis kwaliteit en veiligheid tot haar kerntaak rekent waarbij het perspectief van de patiënt leidend is. Verantwoordelijkheden worden steeds beter ingevuld en geborgd. Het bestuur is voldoende alert op de mogelijke risico s van lifeevents zoals de fusie. 4. Bespreking patiëntenproces aan de hand van een virtuele patiënt Een 74-jarige patiënte, bekend met reuma en de ziekte van Crohn, komt in het verpleeghuis ten val en wordt vanwege een heupfractuur ingestuurd naar het ziekenhuis. Volgens de familie is patiënte afgelopen maanden slechter gaan eten en toenemend verward. Het Vlietland Ziekenhuis heeft het patiëntenproces ingericht volgens het zorgpad heupfractuur. Al de te nemen stappen zijn beschreven in een stroomschema. Pagina 3 van 6
4.1 Indicatiestelling en verwijzing Na een telefonische vooraanmelding komt de patiënt binnen op de Spoedeisende Hulp en wordt daar door de SEH-arts beoordeeld. Er vindt lichamelijk onderzoek plaats, bloedonderzoek en röntgendiagnostiek. Het medicatiegebruik wordt in kaart gebracht. Indien de gezondheidstoestand dit toelaat wordt de patiënt zo spoedig mogelijk geopereerd. 4.2 Coördinatie en samenwerking Normaliter wordt één van de chirurgen de hoofdbehandelaar. Soms is het nodig aanvullend onderzoek te doen of bij comorbiditeit andere specialisten in consult te roepen. Bij patiënten waarbij sprake is van geriatrische problematiek wordt de geriater in consult geroepen. De geriater wordt in principe ook de hoofdbehandelaar wanneer het operatieve traject is afgerond. De chirurg blijft dan medebehandelaar. Ook andere specialismen worden betrokken indien dit vanwege comorbiditeit nodig is, de geriater is daarin doorgaans leidend doordat deze het beste inzicht heeft in wat er speelt bij de oudere patiënt en welke zorg deze nodig heeft. 4.3 Diagnostiek en behandeling Meestal vindt de operatie plaats binnen 24 uur na opname. Bij voorkeur wordt deze door een traumachirurg uitgevoerd maar dit is door grote aantallen niet altijd te realiseren. De afspraak is in ieder geval dat de traumachirurgen de complexere fracturen opereren. De fysiotherapeut is betrokken bij de revalidatie. 4.4 Zorg en monitoring Binnen de regio is ondervoeding van de bevolking c.q. patiënten een gezondheidsprobleem. Het probleem is dermate dat er vanuit het ziekenhuis meer aandacht is gevraagd voor dit onderwerp aan de huisartsen in de regio. Men is zich bewust van het feit dat voeding een belangrijke factor is in het herstelproces. De SNAQ-score wordt standaard afgenomen en tijdens opname is men hier alert op. Het ziekenhuis is recent weer gestart met een aparte unit voor delirante patiënten. Het ziekenhuis beschikte in het verleden ook over een dergelijke unit voor de behandeling en verpleging van acuut optredende verwardheid en heeft geconstateerd dat hier beter en gerichter zorg gegeven kan worden aan deze patiënten. Het Vlietland Ziekenhuis neemt deel aan de traumaregistratie van de regio Zuidwest Nederland. In een jaarrapportage staan de analyses van de verzamelde gegevens in de zorgketen en subgroepen en trends beschreven. Dit geeft het ziekenhuis ook een beeld waar men staat ten opzichte van andere deelnemende ziekenhuizen. 4.5 Ontslag en overdracht De (transfer)verpleegkundige overlegt over de benodigde zorg bij ontslag. Er wordt een ontslagbrief naar de huisarts gestuurd en de patiënt krijgt een actueel medicatieoverzicht, recept en controleafspraak mee. Voor vragen over de medische zorg is een telefoonnummer bekend. Er vind geen apart contact plaats met verpleeghuisartsen maar het contact met de verpleeginstellingen is laagdrempelig. Verpleeghuisartsen bellen regelmatig met de behandelaar in het ziekenhuis. De geriater bezoekt ook Pagina 4 van 6
patiënten in de verpleeghuizen. Het Vlietland werkt hoofdzakelijk met drie omliggende verpleeghuisorganisaties met meerdere locaties. 4.6 Uitkomsten en evaluatie van zorg De definitieve HSMR is 99. Er is een commissie die nog nader dossieronderzoek doet. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 VMS en de VMS-thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Bij geplande opnames wordt vanuit de apotheker een medicatielijst gegenereerd die door de apothekersassistenten telefonisch gecontroleerd wordt. Wanneer de patiënt op de afdeling komt ligt daar een actuele lijst klaar. Bij spoedopnames gaat dit op vergelijkbare wijze. De informatie loopt nu via Ozis/LSP. Bij ontslag liep dit proces tot voor kort niet goed, met name bij onverwachte ontslagen. Het ziekenhuis heeft hierover ook commentaar gehad van de eerste lijn. Er waren afspraken gemaakt met de openbare apotheker gehuisvest in het ziekenhuis. Inmiddels heeft de ziekenhuisapotheker het onderwerp zelf weer opgepakt. Het ziekenhuis heeft aangegeven wat achter te lopen met dit VMS-thema en de komende tijd extra aandacht te schenken aan dit onderwerp. High risk medicatie Per afdeling is er in het ziekenhuis een aandachtsvelder aangesteld voor high risk medicatie. Deze zijn nu geschoold zodat ze op de afdeling de andere verpleegkundigen kunnen scholen. Eén keer per jaar is er een medicatieveiligheidsronde op alle afdeling. Apothekersassistenten en apotheekmedewerkers verrichten daarnaast ook onverwacht controles. High risk medicatie wordt deels in de apotheek (alle cystostatica en een aantal VGM-spuiten) en deels op de afdelingen voor toediening gereed gemaakt. 5.2 Medisch specialist 2015 Er is gekozen voor een constructie met vooralsnog twee medisch specialistisch bedrijven (MSB). Er staan gesprekken gepland tussen de raad van bestuur en beide MSB en. De eerste gesprekken zullen met de drie partijen gezamenlijk zijn. Voor toetreding tot de coöperatie MSB zijn toetredingsregels opgesteld. 5.3 Calamiteitenmeldingen De calamiteiten worden per locatie gemeld en geanalyseerd. In de calamiteitenpocedures op beide locaties zijn reeds best practices van elkaar overgenomen. De volgende stap is om de commissies samen te voegen en te komen tot één calamiteitenreglement. De bedoeling is dat de calamiteitencommissie op termijn locatieoverstijgend wordt. Ter voorbereiding op het jaargesprek heeft het ziekenhuis een overzicht aan de inspectie gezonden met de voortgang van verbetermaatregelen voortkomend uit calamiteitenonderzoek van het afgelopen jaar. Verantwoordelijken voor de uitvoering van de verbetermaatregel en voor tijdige rapportage of advies aan de Raad van Bestuur staan hierin vermeld. Maatregelen zijn voorzien van een deadline. In de terugkoppeling Pagina 5 van 6
worden controlemomenten c.q. audits beschreven om de voortgang en effecten van die maatregelen te meten. Een aantal controles staan gepland in het eerste halfjaar 2015. De inspectie verzoekt op hoofdlijnen geïnformeerd te worden over de uitkomsten van de nog te houden audits naar aanleiding van de melding 1007876 en melding 1006751. Intern wordt door de commissie Veilig Incident melden (VIM) gekeken naar de ernst van de meldingen om te bepalen of er mogelijk toch sprake is van een calamiteit. Ook voert men trendanalyses uit. Het Vlietland heeft ongeveer 2600 VIM-meldingen per jaar. Op basis van de gemiddelde beoordelingen van de rapportages is de inspectie positief over de kwaliteit van de reeds afgeronde calamiteitenrapportages over 2014. 5.4 Gesprek met afvaardiging SpoedInterventieTeam (SIT) Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een bezoek gebracht met onaangekondigde elementen aan de IC om daar te spreken met leden van het SIT-team. Er is gesproken met een SEH-arts, één van de intensivisten en een IC-verpleegkundige, allen deel uitmakend van het SIT-team. Er is een uitvoerige toelichting gegeven op de SIT-procedure, de ontwikkeling daarvan en over de wijze waarop de organisatie stuurt op resultaten van spoed interventiezorg. De inspectie spreekt haar waardering uit voor werkwijze van het SIT-team en de wijze waarop de inspectie te woord is gestaan. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis rapporteert in het tweede kwartaal 2015 op hoofdlijnen de uitkomsten van audits en controles, uitgevoerd naar aanleiding van calamiteitenmelding 1007876 en melding 1006751 - Het ziekenhuis stuurt op hoofdlijnen de uitkomst van de NIAZbeoordeling toe wanneer deze beschikbaar is. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6