Rapport van het inspectiebezoek op 26 november 2013 aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek

Rapport van het inspectiebezoek op 26 november 2013 aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek Zwolle, februari 2014 V51148

Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 6 2.1 Overzicht van de resultaten 6 2.2 Afronden startfase 6 2.3 Conclusie 7 3 Handhaving 8 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 8 3.2 Resultaatsverslag 9 3.3 Beoordeling van overige locaties 9 3.4 Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 10 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 10 4.2 Cliëntdossier 11 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 13 4.4 Medicatieveiligheid 14 4.5 Vrijheidsbeperking 16 4.6 Mondzorg 18 4.7 Overige bevindingen 19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 20 Pagina 2 van 20

1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 26 november 2013 een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan het ZZG Herstelhotel (hierna: Herstelhotel) te Groesbeek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan het Herstelhotel was te beoordelen in hoeverre het Herstelhotel voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Mondzorg De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 3 van 20

1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; 2013. Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; 2012. Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; 2012. Visiedocument 2.0, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg; 2013. Veilige principes in de medicatieketen; 2012. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen; 2007 Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2011. 1.5 Beschrijving locatie Het Herstelhotel is onderdeel van de ZZG zorggroep en gehuisvest in een nieuw in 2012 geopend gebouw. Het Herstelhotel kan plaats bieden aan 185 cliënten voor revalidatie, behandeling, dagbegeleiding en zorg. De ZZG zorggroep biedt thuiszorg, herstelzorg, beschermd wonen en kraamzorg in het zuidelijk deel van Gelderland. ZZG zorggroep heeft diverse locaties waar intramurale zorg wordt verleend en waar kortdurende opnames en dagactiviteiten zijn. Het Herstelhotel biedt diverse faciliteiten voor uiteenlopende en vaak complexe revalidatie, behandeling en bijbehorende zorg. Vaak gaat het om herstel na een heupoperatie, knieprothese of revalidatie na een acute aandoening zoals een beroerte (CVA). Ook cliënten met verhoogde lichamelijke, psychische en/of sociale kwetsbaarheid (dementie, psychogeriatrie), of met complexe bijkomende chronische klachten kunnen in het Herstelhotel terecht. De zorgzwaarte van de cliënten varieert van zorgzwaartepakket (ZZP) 4 t/m 9. Tevens worden er cliënten opgenomen met een diagnosebehandelcombinatie (DBC). Artsen, specialisten ouderengeneeskunde en paramedici werken in het Herstelhotel vanuit het ZZG Expertisecentrum. Pagina 4 van 20

In samenwerking met de ziekenhuizen in de nabije omgeving zijn revalidatieprogramma s ontwikkeld voor: - cva (hersenbloeding of herseninfarct) - heupfractuur - nieuwe heup- of knie - amputatie - herstel na operatie en/of ziekenhuisopname. De zorg op de afdelingen wordt geboden door zorgteams waarin voornamelijk verzorgenden-ig en verpleegkundigen werkzaam zijn. Elke cliënt krijgt uit dit team een persoonlijke cliëntbegeleider toegewezen. Elk zorgteam wordt onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskundige inhoudelijk ondersteund door een multidisciplinair team. Het Herstelhotel heeft 120 gemeubileerde een- en tweepersoons appartementen. De appartementen bestaan uit een zit-slaapkamer met een pantry en een sanitaire ruimte. Alle maaltijden in het Herstelhotel worden naar wens in het restaurant of in het appartement geserveerd. Op gezette tijden is er een kapper, pedicure, schoentechnicus en tandarts aanwezig in het Herstelhotel. Naast therapie wordt de cliënten de mogelijkheid tot een vorm van dagbesteding en ontspanning geboden, zoals het volgen van workshops, luisteren naar muziek of het kijken van films. Direct na de opening heeft het Herstelhotel te maken gehad met opstartproblemen. Zo had het alarmeringssysteem diverse storingen en konden zowel medewerkers als cliënten hun draai niet direct vinden. Door een cultuur van aanspreken op en het continu blijven verbeteren zijn in de loop der tijd een groot aantal problemen opgelost, zo geven de gesprekspartners aan. Cliënten en medewerkers zijn inmiddels gewend aan de nieuwe situatie. Pagina 5 van 20

2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgt een paragraaf met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Uit onderstaande overzicht (tabel 1) blijkt dat de inspectie tijdens dit inspectiebezoek aspecten van kwaliteit en veiligheid aantrof die om aandacht vragen. Tabel 1 Overzicht van de beoordeelde normen per thema Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 4 2 0 Cliëntdossier: 10 normen 0 9 0 1 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 7 3 0 1 Medicatieveiligheid: 10 normen 3 4 1 2 Vrijheidsbeperking: 11 normen 3 8 0 Mondzorg: 10 normen 1 4 0 5 Aantal normen Uit de hierboven weergegeven tabel met de resultaten van dit inspectiebezoek blijkt dat het Herstelhotel bij de volgende thema s aan het merendeel van de normen niet voldoet: cliëntdossier, medicatieveiligheid, vrijheidsbeperking en mondzorg. Waarbij opgemerkt dat de toegevoegde onderwerpen: Bopzaanmerking, veiligheid en hygiëne, zoals beschreven in paragraaf 4.7 overige bevindingen, niet in tabel 1 zijn weergegeven. 2.2 Afronden startfase Met de opening van het nieuwe gebouw in november 2012 is het Herstelhotel ook gestart met een nieuw zorgconcept. Specifieke zorgpaden werden verder ontwikkeld en de zorgafdelingen met de behandeldienst werden op basis van de principes van zelfsturende teams georganiseerd. Gelijktijdig werd gestart met een nieuw elektronisch cliëntdossier. Vanaf het begin waren de verwachtingen hoog ten aanzien van de zorg in het Herstelhotel. Pagina 6 van 20

Op basis van de resultaten uit dit inspectiebezoek blijkt dat het Herstelhotel op een groot aantal onderzochte onderwerpen nog in ontwikkeling is. Om de startfase snel af te ronden, teneinde de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt te verminderen, is een planmatige aanpak van de verbetermaatregelen noodzakelijk. 2.3 Conclusie Het Herstelhotel voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 7 van 20

3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in het Herstelhotel binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Het betreft de volgende normen: 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 7.1 Aanmerking in het kader van de Wet Bopz. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Pagina 8 van 20

4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging. 7.2 Veiligheid wonen en verblijf. 7.3 Hygiëne en infectiepreventie. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 27 december 2013. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 26 mei 2014. 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen zal een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan het Herstelhotel. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 9 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Afspraken over wie geïnformeerd moet worden over de melding, afhankelijk van de aard en ernst van de melding worden niet nageleefd. Meldingen worden niet of onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie. De inspectie heeft vastgesteld dat de ochtendmedicatie bij een cliënt niet is gegeven. Hiervan heeft geen melding incident cliënt (MIC) plaatsgevonden. 1.5 In- en exclusiecriteria zijn niet beschreven. De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft geen of onvoldoende informatie gekregen wat er gebeurt als men niet voldoet aan de in- en exclusiecriteria. Pagina 10 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.1 Niet iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. Bij iedere nieuwe cliënt is niet binnen zes weken na start zorgverlening een zorg- /ondersteuningsplan vastgesteld. Daarnaast bestaan er papieren en digitale versies van het zorgdossier. Die sluiten niet altijd op elkaar aan. Aan de inspectie kon niet eenduidig worden gemeld wie eindverantwoordelijk is voor de zorg-/ondersteuningsplannen en hoe de kwaliteitsborging plaatsvindt. 2.2 Uit de door de inspectie ingeziene zorgdossiers blijkt dat niet alle cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers zijn betrokken bij het opstellen en evalueren van het zorg-/ondersteuningsplan. Niet uit alle cliëntdossiers blijkt dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger ingestemd heeft. Pagina 11 van 20

Het zorg-/ondersteuningsplan is vaak voor de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger niet of onvoldoende in begrijpelijke taal beschreven. 2.3 De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn onvoldoende helder en inzichtelijk geformuleerd. 2.4 Risico-inventarisaties met betrekking tot onderwerpen van zorginhoudelijke veiligheid zoals: huidletsel, incontinentie, vallen, problemen medicatiegebruik, ondervoeding/overgewicht en probleemgedrag, zijn niet opgenomen in het zorgdossier van cliënten waarvoor dat relevant is. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen en de doelen, acties en rapportages hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. De evaluaties gaan niet over de zorgproblemen, zorg-/ondersteuningsdoelen en zorgacties. Zo is gebleken dat niet alle opdrachten, zoals meten dagcurve, observatie van gedrag, worden uitgevoerd. 2.6 Opdrachten van betrokken disciplines zijn niet of onvoldoende terug te vinden. Relevante informatie als: (samenvattingen van) diagnoses, (samenvattingen van) onderzoeken van alle betrokken zorgverleners zijn niet altijd in het cliëntdossier aanwezig. 2.7 De (dagelijkse) rapportages zijn niet gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. 2.8 Een relevante samenvatting van historische gegevens over de zorg- /ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties zijn niet opgenomen. De overdracht vanuit het ziekenhuis is wel opgenomen. 2.10 De cliënt of cliëntvertegenwoordiger is niet aantoonbaar betrokken geweest bij deze evaluatie. Periodieke evaluaties zijn niet aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg-/ondersteuningsplan wordt niet of onvoldoende aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken worden nageleefd. Resultaten van de toetsing worden niet gebruikt voor verbetering van de (naleving van de) zorgafspraken. Pagina 12 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Management ziet er niet of onvoldoende zichtbaar op toe dat volgens protocol wordt gewerkt. 3.6 Medewerkers geven aan onvoldoende geschoold te zijn/worden voor de betreffende doelgroep. Voor de afdeling psychogeriatrie betreft het bijvoorbeeld de onderwerpen over de Wet Bopz en agressie. 3.11 Medewerkers werken niet of onvoldoende volgens de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties. De gedragscode seksueel overschrijdend gedrag tussen medewerker en cliënt is niet of onvoldoende bekend bij medewerkers en er wordt niet of onvoldoende naar gehandeld. Pagina 13 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.4 Er is een procedure waarin de aspecten rondom uitzetten, afspraken rondom de tweede controle en wijze van registreren niet zijn beschreven volgens de veilige principes. De procedure voor cliënten die net uit het ziekenhuis komen staat niet beschreven. Het handboek sluit niet aan op de nieuwe en feitelijke situatie van het Herstelhotel. 4.7 Voor niet gebaxterde medicatie zijn geen duidelijke afspraken met de apotheken over het toepassen van de tweede controle. De tweede controle wordt niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. Tot moment van toediening is het niet duidelijk welke medicatie het betreft. Pagina 14 van 20

4.9 Er wordt in bepaalde situaties niet per toegediend middel geparafeerd op het juiste moment. Bij een aantal cliënten die de medicatie in eigenbeheer hebben wordt de medicatie de dag voorafgaand door de verzorging uitgezet en direct afgetekend. De dag dat de nieuwe Baxterrol ingaat wordt de medicatietoedienlijst door de apotheker meegenomen en voorzien van een rode streep. Hierdoor is de toedienlijst van de actuele dag niet meer op de afdeling aanwezig. 4.11 Het overzicht met de voorraad geneesmiddelen niet op naam komt niet overeen met de handreiking en het formularium. De registratie van het gebruik van de voorraad klopt niet en is onvolledig. Er is geen aantoonbaar periodieke controle op de voorraad en houdbaarheid ervan en het is niet vastgelegd wie hiervoor verantwoordelijk is. Er zijn geen afspraken over de wijze van afvoeren retourmedicatie. De koelkast wordt slechts eenmaal per maand op temperatuur gecontroleerd. Voeding en geneesmiddelen staan in dezelfde koelkast. Geneesmiddelen zitten dan niet gescheiden in een afsluitbare doos. De voorraad medicatie onder opiumwetgeving komt niet overeen met de voorraadregistratie en wordt niet altijd afgetekend op de werkvoorraadlijst. Bij een cliënt trof de inspectie gestopte medicatie aan in de lade met zo nodig medicatie. Tevens werd een medicijnbekertje met medicatie aangetroffen die al uit de doordrukstrips waren gehaald. Volgens de gesprekspartner betrof dit waarschijnlijk vergeten medicatie uit de ochtend. Volgens een zorgmedewerkers zou de apothekersassistente bij het omwisselen van de baxterverpakking een hesje moeten dragen. Deze droeg ze niet. Pagina 15 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De (probleem)analyse is niet altijd terug te vinden in het cliëntdossier. In de analyse komt niet of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. Uit de (probleem)analyse komt niet naar voren wat het gevaar is als de vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet wordt/worden toegepast. Bij het maken van de analyse zijn niet of onvoldoende relevante andere disciplines betrokken. 5.3 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. Pagina 16 van 20

5.4 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is niet of onvoldoende betrokken bij besluitvorming. Niet alle relevante disciplines waren betrokken bij de besluitvorming. 5.5 Het besluit en de verantwoordelijke is niet terug te vinden in het cliëntdossier. De rol van de Bopz-arts in de procedure is niet duidelijk. 5.7 Niet alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier/ecd. 5.8 In het cliëntdossier staat niet volgens welk protocol en/of geïndividualiseerde wijze de vrijheidsbeperking wordt toegepast. Medewerkers zijn niet of onvoldoende bekwaam voor het uitvoeren van risicovolle handelingen zoals (fysiek)fixeren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij een verzettende cliënt. Een groot deel van de medewerkers heeft hierin geen scholing gehad. 5.9 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat deze toetsing plaatsvond. De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is niet op de hoogte van deze toetsing. 5.10 De medewerkers kennen de werkinstructie niet of onvoldoende en kunnen deze niet laten zien. Er is geen risicoanalyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. Pagina 17 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4.6 Mondzorg 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging. 6.10 Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.1 Mondzorg is geen vast onderdeel van het scholingsplan. Niet voor alle afdelingen is er een medewerker als aandachtsvelder (coördinerend zorgverlener) mondzorg aangesteld. De verantwoordelijkheid voor het toezien op het nakomen van professionele mondzorginterventies is niet vastgelegd. 6.2 Een tandarts en mondhygiëniste zijn eenmaal per week aanwezig. Voor cliënten met de functie verblijf- en behandeling is een contract met de tandarts noodzakelijk waarin voorzien is in de waarneming van de tandarts en een regeling voor spoedgevallen. 6.4 Binnen 24 uur na opname is niet door een medewerker, via een gestandaardiseerde wijze, de mondsituatie in kaart gebracht. De mondgezondheid bij cliënten met een verblijf- en behandelindicatie is niet binnen zes weken (eerder indien nodig) na opname door een tandarts geïnventariseerd en niet vastgelegd in het cliëntdossier. Beleid hieromtrent is nog ontwikkeling. 6.9 De scholingsbehoefte omtrent mondzorg wordt niet structureel geïnventariseerd. Pagina 18 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan ZZG Herstelhotel te Groesbeek op 26 november 2013 4.7 Overige bevindingen 7.1 Bopz-aanmerking in het kader van de Wet Bopz 7.2 Veiligheid wonen en verblijf 7.3 Aspecten van Hygiëne en infectiepreventie Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 7.1 In het Herstelhotel is een gesloten verpleegafdeling voor cliënten met psychogeriatrische aandoeningen en een indicatie in het kader van de Wet Bopz. Het Herstelhotel heeft geen Bopz-aanmerking en voldoet daarmee niet aan de Wet Bopz. 7.2 De veiligheid op de gesloten verpleegafdeling is niet voldoende geborgd. Scherpe voorwerpen zoals messen en scharen worden niet in een afgesloten of afsluitbare lade of kast opgeborgen. Hetzelfde geldt voor aanstekers en toxische stoffen zoals schoonmaakmiddelen. In de sanitaire ruimte van een appartement is de watertemperatuur van de douche onvoldoende begrensd. Het water uit de douche kan te heet worden met gevaar voor verbranding van de cliënt. Het terras en de tuin van de verpleegafdeling is afgezet met een afrastering en een tuinhek. De hoogte van het hek (afrastering) is niet afdoende om het overheen stappen te voorkomen. Hierdoor kunnen onveilige situaties ontstaan bij onvoldoende toezicht. Met betrekking tot de veiligheid in het algemeen bleek dat, bij een test tijdens de rondgang, een beloproep vanuit een sanitaire ruimte in een appartement niet werd beantwoord. Tilliften, stoelliften en andere hulpmiddelen hebben niet allemaal tijdig de onderhoudscontrole gehad. Daarnaast waren niet alle tilliften voorzien van de vereiste gebruiksaanwijzing. Bij één van de ingeziene zorgdossiers heeft de cliënt in de papieren versie een geen reanimeren beleid ondertekend en volgens het elektronisch zorgdossier van de cliënt blijkt er een wel reanimeren beleid te zijn. 7.3 Tijdens de rondgang is geconstateerd dat aspecten van hygiëne en infectiepreventie onvoldoende worden nageleefd. Op meerdere etages worden schone handdoeken en washandjes naar de appartementen verdeeld door ze op de deksel van de afvalzak op de dweilkar te vervoeren. In de ruimte waar de voorraden medicatie en medische hulpmiddelen worden bewaard staan dozen op de grond. Dit is vanuit het oogpunt van hygiëne niet toegestaan. Pagina 19 van 20

Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Overzicht zorgzwaarte cliënten, november 2013; - Overzicht fte medewerkers per afdeling per januari 2014, geen datum; - Overzicht fte productie, november 2013; - Overzicht beroepsregistratie expertisecentrum en paramedische ondersteuners, november 2013; - Opleidingsprogramma en scholingsplan 2013 Herstelhotel en Expertisecentrum, januari 2013; - Notitie: Aandachtsvelder in het Herstelhotel, januari 2013; - Notitie: Opleiden aandachtsvelders, juli 2013; - Registratie Middelen en Maatregelen, januari t/m augustus 2013; - Bekwaamheidsoverzicht van medewerkers voor voorbehouden en risicovolle handelingen, 2013; - Klachtenverslag ZZG Herstelhotel, juli 2013; - Rapportage MIC ZZG Herstelhotel, september 2013; - Concept: Beleidsdocument Geriatrische Mondzorg, geen datum; - Opname in Herstelhotel, januari 2013; - Overzicht ziekteverzuim, augustus 2013; - Rapportage medewerkerstevredenheid ZZG Herstelhotel, oktober 2013; - Rapportage Klantbeoordeling ZZG Herstelhotel, september 2013; - Beleidskader Vrijheidsbeperkende Maatregelen ZZG, januari 2013; - Nieuwe werkwijze ZZG zorggroep, geen datum; - Werkvoorraad ZZG, oktober 2013; - Werk(nood)voorraad ZZG zorggroep, november 2013; - Aanvulling noodset, geen datum; - Formularium verpleeghuizen regio Nijmegen. Samenstelling noodtas, januari 2009; - Raamovereenkomst voor de levering van medicijndistributie en farmaceutische cliëntenzorg, mei 2013; - Uitvoeringsovereenkomst van de raamovereenkomst, Medicijndistributie en farmaceutische cliëntenzorg, mei 2013 ; - Projectplan Medicatieproces ZZG Herstelhotel, 2013; - Handboek apotheek CWZ-ZZG, proces/procedure, ZZG, juni 2012. Pagina 20 van 20