Klinische Dag 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen
Reversibele cardiale betrokkenheid bij multipel myeloom met AL-amyloidose Klinische hematologiedag 2013 Rieuwerd Bijleveld, AIOS Deventer Ziekenhuis
Inhoud Casusbeschrijving Voorlopige conclusie Cardiale status Definitieve conclusie Behandeling en beloop Conclusies en leerpunten Huidig onderzoek Referenties Discussie / vragen
Casus 52 jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis Presentatie MDL i.v.m. afvallen, buikpijn, diarree braken Bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen, met name geen aanwijzingen voor hartfalen Lab: Verlaagd albumine (22.9) milde electrolytstoornissen licht verhoogd CRP (16) Werkdiagnose inflammatoire darmziekte
Gastro/Coloscopie Gastroscopie: diffuus gezwollen maag en duodenum wand met retentie. Beeld van diffuse infiltratie. Coloscopie: diffuse colitis, met name in het transversum met hier en daar uitgeponste ulcera. Werkdiagnose Crohn, alleen nog PA te bevestigen. Intussen klinisch verdere verslechtering: WHO performance van 3; albumine 9 jejunum sonde
Histologie Duodenum biopten (200x) Congo rood verdwijnt na voorbehandeling met kaliumpermanganaat Immunohistochemie op AA negatief AL amyloidose
Beenmerg (1)
Beenmerg (2) monoklonale plasmacelpopulatie met fenotype CD38++; CD138+; CD19-; CD56+; CD45+(dim); CD117+; CD20-; Kappa+ Lab: IgG 35.1, kappa vrije ketens aantoonbaar, niet te kwantificeren 24 h urine 3.74 g/24h, IgG-k en vrije ketens kappa, niet te kwantificeren CLB: serum vrij lichte ketens kappa 790 mg/l
Conclusie β2-microglobuline 4.76 mg/l: stadium II multipel myeloom Dus stadium II Multipel myeloom met systemische ALamyloidose Verdere orgaanbetrokkenheid Al-amyloidose?
Cardiale status Pro-BNP 709 pmol/l Echo cor: hypertrofie (septum 18 mm, achterwand 13 mm), granular sparkling echo s MRI cor: (T1) aankleuring van het myocard; met name van subendocardiale regio van de linker ventrikel cardiale amyloidose
Conclusie (2) ISS stadium 2 Multipel myeloom met systemische ALamyloidose en stadium 3 cardiale betrokkenheid Start bortezomib/dexamethason
Behandeling en beloop Therapie Pro-BNP IgG kappa VLK mg/l Respons 04-2009 Start Bor/dex 709 29.2 790 11-2009 8 cycli gehad 100 <2.0 15.6 VGPR 04-2010 Start len/dex 143 10 135 PD 07-2010 4 cycli gehad 25 2.1 4.4 VGPR 09-2010 HDM en ASCT 29 2.3 7.6 01-2011 geen 16 <2.0 8.2 08-2012 Start bor/dex 18 10.2 245 PD 03-2013 8 cycli gehad 6.5 32.7 SD 04-2013 Start len/dex 12.4 82.6 PD 09-2013 5 cycli gehad 6.2 46.9 SD
Pro-BNP (pmol/l)
Cardiaal beloop 1,8 1,6 1,4 1,2 Linker ventrikelwand 1 0,8 dikte (cm) 0,6 0,4 0,2 0 2009 2010 2011 2012 IVSd (cm) LVPWd (cm) Gem (cm) 2009 1.8 1.3 1.6 2010 1.6 1.4 1.5 2011 1.0 0.9 1.0 2012 1.0 1.0 1.0
Huidige situatie Patiënte voelt zich goed Werkt weer part-time Sport 3x/week Krijgt lenalidomide/dexamethason-kuren Mogelijk gevolgd door allogene SCT
Conclusies en leerpunten Ondanks uitgebreide ziekte bij goede respons toch reversibiliteit cardiale betrokkenheid Bij goede respons op ingezette behandeling mogelijkheid om in tweede instantie met HDM en ASTC te behandelen Sterke verbetering (WHO) performance status, van 3 naar 0-1 bij aanslaan therapie
Huidig onderzoek Hovon 104 studie Prospectieve gerandomiseerde fase III studie Patiënten met AL-amyloidose Effectiviteit bortezomib/dexamethason vs. dexamethason mono inductie therapie, gevolgd door HDM + auto-sct
Referenties Merlini G, Wechalekar AD, Palladini G. Systemic light chain amyloidosis: an update for treating physicians. Blood. 2013. Minnema MC, Hazenberg BPC, Croockewit A, Zweegman S, et al. De behandeling van AL-amyloïdose in Nederland anno 2013. Ned Tijdschr Hematol. 2013(5):165-79. Palladini G, Dispenzieri A, Gertz MA, Kumar S, Wechalekar A, Hawkins PN, et al. New criteria for response to treatment in immunoglobulin light chain amyloidosis based on free light chain measurement and cardiac biomarkers: impact on survival outcomes. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(36):4541-9. Zweegman S, Lokhorst HM, Levin M-D, De Waal E, et al. Richtlijnen behandeling multipel myeloom 2012. Ned Tijdschr Hematol. 2012;8:302-. Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2011 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American journal of hematology. 2011;86(2):180-6. Minnema M.C. HOVON 104 AL Amyloidosis. Clinical trial protocol versin 6, 8 june. 2012. Minnema
Discussie / Vragen