Kwaliteitsjaarverslag ketenzorg VRM 2014 Ketenzorg Nu Atoomweg 50 3542 AB Utrecht Marian Verkerk
Inhoudsopgave: 1. Inleiding a) Kwaliteitskenmerken 3 b) Historie Huisartsen coöperatie 3 2. Optimale zorg en uitkomsten a) Inleiding 3 b) Indicatoren 3 c) Scholing 6 3. Samenwerking a) Multidisciplinair 7 b) Communicatieplan 7 4. Participatie van de individuele patiënt a) Zelfmanagement 7 b) Klachtenregeling 7 c) Patiënten informatie 7 5. Continuïteit en overdracht 7 6. Bestuur en organisatie 8 7. ICT 8 8. Bijlagen 9 Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 2
1. Inleiding Kwaliteitskenmerken Dit kwaliteitsjaarverslag van Ketenzorg NU is een evaluatiedocument in het kader van de kwaliteitscirkel. In dit document volgen we de door Ineen opgestelde kritische kwaliteitskenmerken (KKK s; zie bijlage). Ineen, afdeling chronische zorg, heeft deze kenmerken samen met de zorggroepen die zij vertegenwoordigt en in overleg met de vier grootste verzekeraars ontwikkeld. In het verslagjaar zijn een aantal criteria tekstueel aangescherpt, we relateren dit verslag aan de kritische kwaliteitskenmerken van 2013 omdat deze het grootste deel van 2014 tot onze beschikking was. Ineen werkt met deze kenmerken toe naar een eigen gecertificeerd kwaliteitssysteem voor zorggroepen. Ineen streeft ernaar om jaarlijks tijdig de KKK s te updaten zodat meer wordt aangesloten aan de planning en control cyclus van de zorggroepen. Vanuit deze ontwikkeling wordt ook jaarlijks de landelijke benchmark van de prestatie indicatoren georganiseerd. Zorggroepen wordt gevraagd de prestatie indicatoren van de totale zorggroep aan te leveren. De preferente zorgverzekeraars volgen op hoofdlijnen deze prestatie indicatoren. Historie huisartsen coöperatie De huisartsen coöperatie ROH NW-Utrecht/CNWU bestaat sinds 2008 en heeft een bestuur dat wordt ondersteund door een coöperatie manager en een office manager. Stapsgewijs zijn de kleinere coöperaties gestart met de implementatie van Ketenzorg Diabetes. De organisatie bestaat in 2013 uit acht rechtspersonen (voorheen Hagro s) en een stichting gezondheidscentra. Ieder lid heeft een afvaardiging in de algemene ledenvergadering van de coöperatie. In 2014 zijn op deze wijze 84 huisartsenpraktijken (circa 110 huisartsen) aangesloten en er wordt zorg verleend aan ongeveer 6400 COPD patiënten. Ketenzorg NU heeft contracten met meerdere preferente verzekeraars vanwege het uitgestrekte verzorgingsgebied. In 2013 is gekozen voor een organisatiemodel waarbij CNWU is overgegaan in de coöperatie Zorg NU en alle ketenzorg activiteiten zijn ondergebracht in de bv Ketenzorg NU. Er is een directeur en kwaliteitsmanager aangesteld. De kaderarts zit samen met de kwaliteitsmanager de kwaliteitswerkgroep overleggen voor. De in dit verslag beschreven Ketenzorg Diabetes type II is geïmplementeerd door Zorg NU/Ketenzorg NU en de coöperatie Zorgcirkels in Woerden. 2. Optimale Zorg en uitkomsten Vasculair risicomanagement Inleiding Het ketenzorgprogramma Vasculair risicomanagement (VRM) van Noordwest Utrecht is gebaseerd op het actuele zorgprogramma CVRM van vitale vaten dat weer is gebaseerd op het Cronic Care Model (sept. 2013). De patiëntenpopulatie die geïncludeerd is, betreft patiënten met bestaande hart- en/of vaat afwijkingen (HVZ) Het betreft een heterogene populatie: patiënten die goed, redelijk en slecht ingesteld zijn m.b.t. hun vetspectrum en tensie. De patiënten die in aanmerking komen voor primaire preventie zijn nog niet geïncludeerd. Afhankelijk van mogelijkheden voor contractering en POH capaciteit zal in een later stadium ook deze ketenzorg worden geoffreerd aan de verzekeraars. Indicatoren Ketenzorg VRM is in april 2014 va start gegaan met een druppelsgewijze inclusie van de doelgroep HVZ volgens het implementatieplan CVRM van Ketenzorg NU. Vanwege eenzijdig contract met VGZ en de volgende verzekeraars zijn met name in de regio Woerden patiënten geïncludeerd in de ketenzorg CVRM. De eerste resultaten zijn op bestuurlijk niveau gespiegeld aan de deelnemende praktijken en Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 3
leverden onderstaand beeld op in de snapshots van Portavita (huidig management rapportage systeem). Vooruitlopend op de business case VRM Achmea die volgend jaar zal gaan starten zullen ook de uitkomstmaten voor variabele bekostiging hier worden uitgelicht. Hieronder is per indicator toegelicht hoe de ontwikkelingen binnen Ketenzorg NU waren in de periode 01-04-2014 tot 01-04-2015. VRM per 04-04-2015 uit de snapshots in Portavita 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Percentage 07-09-2014 Percentage 4-4-2015 Tabel 1 Proces en uitkomst indicatoren na een heel jaar ketenzorg VRM Prevalentie en inclusie VRM HVZ patiënten (zie onderstaande grafiek uit de snapshots van Portavita) Om de totale prevalentie te kunnen berekenen, zijn gegevens uit het HIS benodigd. In het KIS zijn namelijk alleen die patientenaantallen bekend van patienten die met hart/vaatziekten binnen de ketenzorg behandeld worden. Patienten waarvan de specialist de hoofdbehandelaar is of patienten die om andere redenen buiten de gereguleerde zorg behandeld worden zijn hierbij niet in beeld. In het verslagjaar konden we daarom deze gegevens niet aanleveren aan de verzekeraar. Volgend jaar maakt het aanleveren van de totale prevalentie aantallen onderdeel uit van de voorwaarden voor variabele bekostiging. Hierdoor zal in de loop van dit jaar al een start gemaakt worden met het uitvragen van deze aantallen bij de praktijken. Door de overeengekomen druppelsgewijze inclusie ( ca. 2 patienten per week) is een gestaag groeiend aantal VRM patienten geincludeerd en nagenoeg alle praktijken uit de regio Woerden e.o. nemen deel. In de regio Noordwest Utrecht neemt ook een Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 4
toenemend aantal huisartsen deel aan de VRM ketenzorg voor dat deel van de patientenpopulatie dat niet Achmea verzekerd is. Aantal patiënten 1000 800 600 400 200 0 dec-14 jan-15 feb-15 mrt-15 apr-15 mei-15 jun-15 Patienten met een IZP Omdat een individueel zorgplan de weg terug vormt van de registratiedruk naar het maatwerk per individuele patient is dit een van de speerpunten van Ketenzorg NU. Met onder meer scholing is opnieuw ingezet op dit onderdeel. Het percentage patienten dat een individueel zorgplan heeft is sinds begin dit jaar te halen uit de management informatie. Sindsdien is er een gestage groei te zien. In het ketenzorg contract is uitdrukkelijk ruimte onderhandeld voor dit onderdeel. Hierdoor zijn bij deze startende keten al meteen goede resultaten te zien. Percentage patiënten met een IZP 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Patienten met ZP aug-14 mei-15 Patiënten met een goede lifestyle monitoring Voor een goede risico communicatie is tijdens de startbijeenkomsten, die meermaals en soms op locatie zijn aangeboden, goefend met casusitiek. Ook is er een inventarisatie geweest van de scholingsbehoefte. Hieraan wordt in 2015 gevolg gegeven met een incompany scholing VRM. Er is naast een econsultatie van de specialist ook diëtetiek in de ketenzorg opgenomen. Patiënten waarvan de BMI is bepaald in het laatste jaar Ondanks de toenemende inclusie van patienten blijft dit percentage nagenoeg gelijk. Patiënten met een incident in het laatste jaar De stijging in de aantallen patienten met een incident is waarschijnlijk te verklaren door toenemende inclusie van steeds weer nieuwe patienten waarbij een hoger percentage van deze instromende patienten een incident Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 5
hadden in het afgelopen jaar. Dit zou wel betekenen dat patienten, conform afspraken met de 2e lijn eerder de follow up krijgen in de 1e lijn, na het doormaken van een HVZ event. Patiënten met afgesproken interventies Voor deze keten is opnieuw de stoppen met roken scholing aan geboden en worden de bestaande netwerken ingezet voor verwijzing naar beweeginterventies of dieetconsultatie. Eventuele specialisatie onder de ketenpartners op het vlak van bestaande hart- en vaatafwijkingen zal in het volgende jaar in kaart worden gebracht. Patiënten met griepvacinaties Omdat pas in het laatste quartaal de griepvaccinatie in het KIS geregisteerd kan worden, na een update, loopt dit percentage achter. De gemiddelde uitkomstwaarden voor variable beloning De uitkomstindicatoren zijn in het verslagjaar berekend in het kader van het opstellen van de businesscase VRM en de onderhandelingen over VRM ketenzorg met Achmea. (S3 bekostiging) De ambitie binnen de businesscase is een verbetering van de onderstaande indicatoren voor de achmea populatie na drie jaar. In het verslagjaar speelde dit nog niet maar zijn deze indicatoren berekend om een beeld te krijgen van de haalbaarheid van deze doelen. Zoals boven geschetst is de te includeren populatie heterogeen: patiënten die goed, redelijk en slecht ingesteld zijn m.b.t. hun vetspectrum en tensie. Scholing Voor deze keten is met de projectwerkgroep een aantal startbijeenkomsten georganiseerd en daarnaast: -Stoppen met roken (gecertificeerde NHG scholing) -Motivational Interviewen multidisciplinair (voor nadere uitvoering van het Individueel zorgplan) -Oefensessies zelfmanagement en IZP in Portavita 3. Samenwerking Multidisciplinair De multidisciplinaire projectwerkgroep heeft in 2014 de multidisciplinaire scholingen voor Ketenzorg NU georganiseerd. Voor de interne consultfunctie van de kaderarts zijn de functionaliteiten ingeregeld in Portavita. Er is ook een gebruikers instructie voor deze applicatie gegeven. Via het econsult kon de kaderarts worden benaderd voor inhoudelijk vragen. Het gebruik van deze interne consultatiefunctie vraagt nog een grotere bekendheid. De voorwaarden voor keten deelname van praktijken zijn in SLA s vastgelegd. In deze contracten met de Hagro s of praktijkhouders zijn de samenwerkingsafspraken en kwaliteitseisen opgenomen. Communicatieplan Raedelijn is gevraagd een organisatie screening te doen om te komen tot een communicatieplan met als doel het interne en externe ketencommitment te vergroten. De input hieruit is gebruikt voor de samenstelling van de tweemaandelijkse nieuwsbrief. Als voorwerk is ook een tijdelijke herziening van de website uitgevoerd om tegemoet te komen aan te korte termijn wensen van ketenpartners, patienten en andere stakeholders. Vanuit de doelen binnen het communicatieplan is een programma van eisen opgesteld en een communicatiebureau gekozen voor het bouwen van de nieuwe website. Een eerste verkenning met de communicatiewerkgroep leverde input voor interactieve kaart die de Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 6
praktijken, ketenpartners en en alle andere betrokken disciplines in beeld brengt. 4. Participatie van de individuele patiënt Zelfmanagement Elke controle afspraak bij de POH is een onderdeel van de gehele ketenzorg met het doel de patiënt te betrekken bij zijn eigen ziekteproces. Eind 2013 is het digitale IZP dat in samenwerking met de NHG en Vilans is ontwikkeld, ingebouwd door de KIS leverancier Portavita. oefenscholing individueel zorgplan is georganiseerd om het gebruik van dit instrument te vergemakkelijken. Tijdens de oefensessie bleken nog een fors aantal knelpunten te bestaan. Het invulveld is nog niet geïntegreerd in alle functionaliteiten van het KIS en kan daardoor nu slechts suboptimaal worden ingezet. Ook bleek het inzetten van coachende competenties tijdens het spreekuur nog niet zo gebruikelijk. Bovenstaande vraagt om een paradigmashift onder de gelederen. Klachtenregeling Via Klachtenregeling Midden Nederland waarbij ketenzorg NU is aangesloten werd een ingang geboden voor klachten over ketenzorg. Er zijn dit jaar geen klachten binnen gekomen. De klachten die zijn opghehaald tijdens de praktijkbezoeken betroffen een andere organisatie en betroffen daar de basiszorg. Deze zijn wel als voorbeeld gebruikt voor de routing klachtenafhandeling binnen de ketenzorg. Patiënten informatie Bij ieder praktijk bezoek is dit onderwerp aangehaald. Ketenzorg NU biedt actuele en uniforme patientinformatie over ketenzorg actief aan de praktijken aan en stemt in afspraak ook de digitale informatie met de praktijken af. Ook is patientencommunicatie een belangrijk speerpunt binnen het comminicatieplan wat eind 2014 en doorlopend in 2015 tot uitvoering komt. 5. Continuïteit en overdracht Verwijs en terugverwijs afspraken zijn vastgelegd in een raamovereenkomst en in de gezamelijke RTA met onder meer andere zorggroepen en ziekenhuizen in de Utrechtse regio. Ketenzorg NU participeerde bij het, vanuit de Stadsmaatschap ontwikkelde, regionale transmuraal overleg. Naast de RTA CVRM is ook de RTA COPD en DM ontwikkeld. Hierbij zijn o.a. verwijs- en terugverwijscriteria geformuleerd op basis van de LTA (Landelijke Transmurale Afspraken). Binnen de deelnemende praktijken is het duo huisarts/praktijk ondersteuner een centraal aanspreekpunt voor patiënten met de huisarts als hoofdbehandelaar. Door nauwe samenwerking en scholingen binnen het zorgprogramma is de continuïteit hierin geborgd. 6. Bestuur en organisatie Onderstaand bestuursmodel is in het 2014 voor het eerste volledige jaar operationeel. De te contracteren/gecontracteerde zorg is ondergebracht in de BV Ketenzorg NU. De nieuw te ontwikkelen ketenzorg en coöperatiezaken zijn ondergebracht in de coöperatie Zorg NU. Hierbij hebben de werkgroepen en commissies een adviserende rol. Naast het bestaande bureau met financiële administratie; secretariaat; office- en accountmanagement is er een directeur aangesteld voor Ketenzorg NU BV. Halverwege 2014 is gestart met de werving van een financieel administratief medewerker en een directie assistent, als opvolging van de vaste secretaresse die veel extra taken had. Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 7
Volgens de regels van Good Governance is als toezichthoudend orgaan een Raad van Commissarissen ingesteld met een achtergrond in het bestuur van zorginstellingen en patiëntenverenigingen. 7. ICT Het KIS ( keteninformatie systeem) Portavita is in 2010 geïmplementeerd voor Diabetes Mellitus type II. Voor de CVRM HVZ patiënten wordt gebruik gemaakt van de CVRM module van Portavita. Startende praktijken kregen een cursus aangeboden. Het IZP ( zie zelfmanagement ) werd eind 2014 inzichtelijk in de Management Informatie, daarvoor is eind 2013 het IZP als apart invoerveld al geintroduceerd binnen het ketenossier. Voor onder meer de oplevering van de prestatie indicatoren aan de landelijke Benchmark is de standaard extractie module van PV gebruikt. De koppelproblemen van het HIS naar het KIS en andersom zijn een beperkende factor geweest bij het genereren van de gegevens. Hieraan is ook in dit verslagjaar veel aandacht besteed. Van ketenpartners vraagt dit onderwerp blijvende inspanningen om gegevens zo volledig mogelijk in te voeren. Er is landelijk een actieve gebruikers groep met delegaties vanuit verschillende zorggroepen waardoor er een aantal verbeterslagen zijn gemaakt. Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 8
Bijlage 1: Prioriteiten 2014/2015 vanuit de kwaliteitscirkel van Ketenzorg NU 1 Met behoud van aandacht voor de interne processen van ketens willen ook wij volgend jaar onze cijfers aanleveren voor de landelijke benchmark. Hierin streven we naar het spiegelen van gelijke verslagjaren mits dit met de planning en control cyclus strookt 2 Agenderen van in- exclusie in de keten om te komen te een oplossing voor de mengbeelden, zorgmijders en wisselende obstructiewaarden bij COPD. 3 Aandacht voor de inzet van vragenlijsten (MRC, CCQ) binnen de scholingen die Ketenzorg NU aanbiedt 4 Jaarlijkse MDO verplichting voor COPD ondersteunen en verslagformat MDO hiervoor opstellen 5 Persoonlijke doelen van de patiënt zijn vastgelegd in het digitale IZP, uitrol, oefensessies met POH, HA en patiënten 6 Meten van de patiënt tevredenheid 7 Startende praktijkenketenzorg COPD. Hiervoor het CIT traject inzetten en verdere opstart begeleiding door Ketenzorg NU 8 Hoe omgaan met de wisselende financiering ketenzorg 9 Blijvende aandacht voor ICT knelpunten en koppeling systemen leden 10. Aanpassen van het zorgprogramma van Ketenzorg NU aan de nieuwe NHG DM 11. Tijdens praktijkbezoeken informeren naar het tot stand komen van de prestatie-indicatoren 12. Monitoren of de extra spreekuren funduscontrole DM zijn ingericht en de wachtlijsten zijn verdwenen. De gewijzigde interval van controle eens per 2 jaar van de nieuwe NHG standaard zal nog moeten worden ingevoerd in de functionaliteiten van het KIS Portavita. 13. De vraag of we als zorggroep actief klachten en incidenten zouden moeten ophalen agenderen. Ketenzorg NU heeft zich aangesloten bij de klachtenregeling midden Nederland. De klachten procedure is op de website beschikbaar gemaakt. Communicatie over klachtenregeling 14. Scholingsagenda Ketenzorg NU in afstemming met de WDH agenda opstellen 15. Op de belangrijkste indicatoren 10 % verbetering behalen bij de bestaande ketens 16. Indicatoren met ketenpartners ontwikkelen 17. Opstellen en uitrol EHealth aanbod, n.a.v. besluit ALV najaar 2014 18. Oplossingen voor ICT knelpunten en koppeling systemen ketenpartners 19. Opzet en uitrol van een breed gedragen communicatieplan ten dienste van visie, missie en kwaliteit van zorg Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 9
Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 10
Bijlage 2: Kritische kwaliteitskenmerken LOK/Ineen 2013 1. Optimale Zorg en uitkomsten: Gezamenlijk zorgprogramma gebaseerd op de zorgstandaard Zorggroep maakt Feedbackrapportage Zorggroep geeft feedback per praktijk Ondersteuning in de uitvoering van Ketenzorg met stafcapaciteit Praktijken hebben een adequaat zorgteam Zorggroep biedt scholing aan zorgverleners Persoonlijke zorgdoelen van de patiënt zijn vastgelegd De zorggroep concretiseert het beleid t.a.v. zorgverleners die blijvend onvoldoende presteren. 2. Samenwerking Samenwerkingsafspraken en kwaliteitseisen met alle ketenpartners Trainingen die gaan over zorginhoud en samenwerking worden multidisciplinair aangeboden 3. Patiënten participatie/klantperspectief Klachtenregeling De zorggroep zorgt ervoor dat de patiënt is geïnformeerd Zorggroep werkt aan een beleid o.h.g. van zelfmanagement 4. Continuïteit en Overdracht Verwijs en terug verwijsafspraken Er is een centrale zorgverlener 5. Bestuur en Organisatie Visie, missie en jaarplan Kwaliteitsjaarverslag Zorggroep is statutair vastgelegd De zorggroep heeft beleid ontwikkeld om incidenten op te halen 6. Informatiesysteem Zorggroep voldoet aan de privacy richtlijnen Verzamelt en rapporteert landelijke indicatoren Ketenzorg NU kwaliteitsjaarverslag VRM 2014 11