Jaarverslag Regiozorg Midden Holland 2013

Transcriptie

1 Jaarverslag Regiozorg Midden Holland 2013 Regiozorg Midden Holland in beeld Zorgprogramma Diabetes mellitus II Deelnemende huisartspraktijken 64 Totaal patiënten deelnemende praktijken Patiënten in DBC Diabetes mellitus II (3,6%) Zorgprogramma COPD Deelnemende huisartspraktijken 56 Totaal patiënten deelnemende praktijken Patiënten in DBC COPD (1%) Ketenpartners Diëtisten 36 Podotherapeuten 10 Pedicures 70 Medisch specialisten 3 Diagnostische centra 6 Financiën Inkomsten ketenzorg Resultaat (na belasting)* *Toegevoegd aan de algemene reserve van Regiozorg Midden Holland B.V. Visie en organisatie Organisatie In Midden Holland hebben de huisartsen zich georganiseerd in lokale coöperaties van huisartsen. Deze lokale coöperaties hebben zich op hun beurt weer verenigd in de Coöperatie Regionale Organisatie Huisartsen Midden Holland (ROHMH). In 2013 telde de ROHMH 12 leden (lokale coöperaties). Regiozorg Midden Holland is een werkmaatschappij van de ROHMH waarin de zorgprogramma s betreffende chronische somatische aandoeningen zijn ondergebracht. De ROHMH is enig aandeelhouder van RZMH. In 2013 is RZMH gestart met het doorvoeren van wijzigingen die nodig waren vanuit het oogpunt van Good Governance. Een belangrijk aspect hiervan was het installeren van een Raad van Commissarissen. De Raad van Commissarissen houdt toezicht op het besturen door het Bestuur van RZMH en op de algemene gang van zaken in RZMH als maatschappelijke organisatie. Vastgesteld 27 mei

2 Missie RZMH heeft als missie het dienen van een maatschappelijk belang door het (doen) verlenen en bieden van multidisciplinaire ketenzorg binnen de regio Midden-Holland en het, in verband daarmee aangaan van contracten met zorgverzekeraars, de bij de leden van de coöperatie aangesloten huisartsen, en de regionale partners in de zorg. Bron: statuten RZMH Regiozorg Midden Holland B.V. (RZMH) biedt als zorggroep geïntegreerde eerstelijnszorg aan chronisch zieken in de regio Gouda en omstreken. De huisartspraktijken die bij RZMH zijn aangesloten in 2013 waren dit er 64 - bieden met hun praktijkondersteuners / praktijkverpleegkundigen en assistenten gestructureerde en geprotocolleerde zorg in samenwerking met ketenpartners uit de regio. Visie Samen met alle betrokken zorgverleners wil RZMH zo goed mogelijke zorg leveren aan patiënten met een chronische ziekte: zorg dicht bij huis en zorg die aansluit bij de leefwijze en wensen van de patiënt. Dicht bij huis: bijna alle huisartsenpraktijken in de regio zijn aangesloten bij RZMH; ook de ketenpartners zijn breed verspreid over de regio vertegenwoordigd. Aansluiten bij de patiënt: de zorgprogramma s zijn gebaseerd op de landelijke zorgstandaarden waarin door patiëntenverenigingen en zorgverleners is vastgelegd wat de beste zorg is bij een bepaalde ziekte. RZMH wil het individueel zorgplan en zelfmanagement een stevige basis geven in de zorgprogramma s waardoor de zorg nog beter kan worden afgestemd op de mogelijkheden en doelen van de patiënt. RZMH wil een goede structuur waarborgen waarin zorgverleners adequate zorg kunnen bieden aan mensen met een chronische aandoening. Hiervoor biedt zij ondersteuning bij het vertalen van nieuwe ontwikkelingen naar de praktijksituatie. RZMH streeft ernaar de samenwerking met ketenpartners te versterken, de kwaliteit van zorg binnen haar zorgprogramma s te bevorderen, ondersteunen en borgen. Zorg voor kwaliteit Nieuw zorgprogramma Het zorgprogramma Diabetes mellitus II wordt door RZMH sinds 2009 aangeboden. Na intensieve voorbereiding is in 2013 een tweede zorgprogramma gestart, namelijk het zorgprogramma COPD. De implementatie daarvan vond gedurende het jaar gefaseerd plaats. In het laatste kwartaal namen 56 praktijken deel aan dit zorgprogramma. Ook COPD-patiënten kunnen nu profiteren van een samenhangend geheel van zorginterventies. Het behandelprotocol voor dit zorgprogramma is ontwikkeld op basis van de landelijke zorgstandaard COPD en de NHG Standaard COPD. Ook de actualisatie van het behandelprotocol zal plaatsvinden op basis van deze standaarden. Kwaliteitsteam Aan elk zorgprogramma is een kwaliteitsteam verbonden, bestaande uit een kaderarts en een praktijkverpleegkundige met bijzondere expertise op het gebied van de betreffende aandoening. Zij houden het zorgprogramma up to date, monitoren de kwaliteit van geleverde zorg en sturen bij wanneer nodig. Zij zijn tevens aanspreekpunt bij vragen en advies over het zorgproces en zorginhoud. Vastgesteld 27 mei

3 Enkele keren per jaar komt het breed samengestelde kwaliteitsteam (met vertegenwoordigers vanuit andere ketenpartners en een medisch specialist) bijeen om te bespreken hoe de kwaliteit van de zorgverlening een impuls kan krijgen. Doorontwikkeling kwaliteitsbeleid In 2013 is gestart met de doorontwikkeling van het kwaliteitsbeleid en het vastleggen daarvan in een kwaliteitsdocument. Ter voorbereiding daarvan is een aantal huisartsen geïnterviewd. Een manier van het monitoren van kwaliteit is het werken met indicatoren. De verdere uitwerking van het kwaliteitsbeleid waaronder de wijze waarop RZMH wil sturen op indicatoren - vindt plaats in Bestaande werkwijzen om kwaliteit te bevorderen zijn tegen het licht gehouden, waaronder nut en noodzaak van de visitaties die door het kwaliteitsteam aan huisartspraktijken werden gebracht als middel om de geboden zorg te evalueren. Omdat het zorgprogramma Diabetes ondertussen goed bekend is bij betrokken zorgverleners en omdat velen het zorgprogramma goed uitvoeren, is besloten niet langer structureel elke huisartspraktijk voor dit zorgprogramma te visiteren. Praktijken die achter blijven in hun prestaties zullen wel gevisiteerd worden. In onderling overleg wordt dan onderzocht wat oorzaken van het achterblijven zijn, waarna het kwaliteitsteam ondersteuning en advies kan bieden. Waar nodig kan een praktijk mede op basis van deze adviezen een verbeterplan opstellen. Ook als praktijken goed presteren vindt RZMH het belangrijk de focus te houden op de kwaliteit van de zorg; het leren van elkaar als zorgverleners onderling ziet zij daarbij als een belangrijk middel. Daarom is besloten tot het organiseren van zogenaamde spiegel-benchmarkavonden; deze vinden plaats op het niveau van de lokale coöperaties. In een veilige omgeving bespreken huisartsen en praktijkondersteuners onder leiding van de kaderarts hun resultaten, opdat zij van elkaar kunnen leren. De uitvoering van deze bijeenkomsten start in Patiënteninformatie In augustus 2013 is de patiëntenwebsite van RZMH gelanceerd: Op deze website kunnen patiënten terecht voor informatie over de zorgprogramma s van RZMH. Ook kunnen zij hier links vinden naar nuttige websites over bijvoorbeeld over zelfmanagement of patiëntenverenigingen. Beleid zelfmanagement RZMH hecht grote waarde aan het bevorderen van zelfmanagement. Daarom hebben 65 praktijkondersteuners in 2013 een uitgebreide cursus Motivational Interviewing gevolgd; zo kunnen zij patiënten nog beter ondersteunen in hun zelfmanagement. RZMH heeft Vilans (Kenniscentrum langdurige zorg) gevraagd om samen met een voorlopergroep van vijf huisartsenpraktijken (duo s van huisarts en POH) een visiedocument op te stellen over zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan. Daarnaast is gevraagd een implementatieplan te ontwikkelen dat huisartsenpraktijken kunnen gebruiken om het werken met een individueel zorgplan en zelfmanagementondersteuning te integreren in de consultvoering binnen de zorgprogramma s. In drie bijeenkomsten van de voorlopergroep is gediscussieerd over dit thema en is gewerkt aan het visiedocument. Het visiedocument is ter informatie aan de algemene ledenvergadering van de ROHMH ingebracht. In 2014 wordt het na eventuele aanpassingen naar aanleiding van de laatste bijeenkomst van de voorlopergroep definitief vastgesteld, samen met het implementatieplan. In nog eens drie bijeenkomsten is de voorlopergroep geschoold in het schrijven van een teamplan voor implementatie van het werken met een individueel zorgplan en het ondersteunen van zelfmanagement in de praktijk. De vijf praktijken hebben een teamplan opgesteld en hebben dit tijdens de consultvoering binnen het zorgprogramma diabetes in praktijk gebracht. Vastgesteld 27 mei

4 Daarnaast is binnen het voorloper-traject met behulp van vragenlijsten een voormeting uitgevoerd bij de deelnemende zorgverleners, alsook bij een steekproef van hun diabetespatiënten. Aan het eind van het voorloper-traject wordt onder de zelfde groep een nameting gedaan om te kunnen bepalen wat de nieuwe werkwijze heeft opgeleverd. Ook is een focusgroep gehouden met diabetespatiënten om inzicht te krijgen hoe zijn staan ten opzichte van het thema. De ervaringen van de voorlopergroep, de resultaten van de metingen en van de focusgroep vormen de basis voor het implementatieplan voor de hele zorggroep. Patiëntentoegang multidisciplinair patiëntendossier Patiënten kunnen toegang krijgen tot hun dossier. Huisartsen moeten deze toegang, op verzoek, voor hun patiënten verlenen. Patiënten kunnen hun dossier vervolgens inzien via het digitaal logboek ( of via de link op de website RZMH heeft standaardbrieven ter beschikking gesteld die in de praktijk gebruikt kunnen worden om patiënten uit te nodigen toegang te vragen tot hun dossier. Op de website staat informatie voor patiënten met betrekking tot het digitaal dossier. Klachtenregeling RZMH is aangesloten bij de klachtencommissie Eerstelijnszorg Rijnland & Midden Holland. Patiënten kunnen hier terecht als zij een klacht hebben over een zorgverlener binnen het zorgprogramma. In 2013 zijn er geen klachten ingediend. Incidenten en Calamiteiten In 2013 is er een regeling Incidenten en Calamiteiten opgesteld, alsmede een plan van aanpak met betrekking tot de implementatie ervan. Dit gebeurde op aanwijzing van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die de zorggroep aanmerkt als een zorginstelling. De regeling en het plan van aanpak zijn door de Inspectie (IGZ) goedgekeurd. Implementatie vindt plaats in Zorgprogramma Diabetes mellitus II Toename aantal praktijken Ook in 2013 zijn er weer enkele huisartsenpraktijken gestart met het zorgprogramma Diabetes. In het eerste kwartaal startte een praktijk in Moerkapelle, en het vierde kwartaal startten vier praktijken in Bleiswijk. Daarmee bedraagt het aantal praktijken dat het zorgprogramma uitvoert 64, en het aantal patiënten dat deelneemt 7541 (peildatum 31 december 2013). Voetzorg Nieuw in het zorgprogramma was het opnemen van voetzorg in het zorgprogramma Diabetes. Vanaf 1 april maken nu ook podotherapeuten en pedicures deel uit van de zorgketen. Met hen (en met de huisartspraktijken) zijn afspraken gemaakt over verwijscriteria. Alle podotherapeuten en pedicures zijn geschoold in het werken met het keteninformatiesysteem Portavita. De implementatie van de voetzorg heeft in 2013 veel aandacht gevraagd van RZMH. Rapportage prestaties Het keteninformatiesysteem heeft elke maand managementrapportages met indicatoren gegenereerd, zowel op het niveau van de huisartspraktijk als op het niveau van de zorggroep. Praktijken kunnen deze rapportages zelf downloaden uit het keteninformatiesysteem. Waar visitaties plaatsvonden, is deze informatie met de huisartspraktijken besproken. Aan de preferente zorgverzekeraar is verantwoording afgelegd middels het invullen van de landelijke dataset Diabetes. Daarnaast zijn data aangeleverd ten behoeve van de landelijke benchmark van zorggroepen. Vastgesteld 27 mei

5 Procesindicatoren Wat betreft de procesindicatoren is (met uitzondering van een enkele indicator) het algehele beeld dat een verbetering heeft plaatsgevonden ten opzichte van Met name de voetscreening, funduscontrole en het vastleggen van de rookstatus zijn aanzienlijk verbeterd. Zie grafiek 1. De uitkomsten van een aantal procesindicatoren zitten onder de 90%. Funduscontrole uitgevoerd* Voetonderzoek uitgevoerd Rookstatus vastgelegd BMI berekend Nierfunctie bepaald Lipidenprofiel bepaald Bloeddruk bepaald HbA1c bepaald Grafiek 1: procesindicatoren. De procesindicatoren laten zien in welke mate (uitgedrukt in %) de afgesproken zorg is geleverd *Voor de funduscontroles is een meetperiode van 24 maanden gehanteerd Uitkomstindicatoren De uitkomstindicatoren zijn over de afgelopen drie jaar zeer stabiel. Zie grafiek 2. In de landelijke benchmark scoort RZMH op enkele uitkomstindicatoren ondergemiddeld, o.a. op het gebied van de LDL-cholesterolwaarden. Positief is dat het aantal patiënten met een HbA1c 53 mmol/l bovengemiddeld is. BMI < 25 LDL-chol 2,5 Syst 140 HbA1c Grafiek 2: Uitkomstindicatoren De uitkomstindicatoren geven aan in welke mate (uitgedrukt in %) de afgesproken indicatoren overeenkomen met de streefwaarden Vastgesteld 27 mei

6 Combinatie van procesindicatoren Ook in 2013 heeft RZMH onderzocht hoeveel patiënten zowel een voltooide jaarcontrole, een voetcontrole als jaarlab-controle hebben gehad. De meting vond plaats over een periode van 13 maanden (1 november 2012 tot en met 30 november 2013). De uitkomst naar huisartspraktijk is weergegeven in grafiek 3. Voor de zorggroep in zijn totaliteit bedraagt dit 77%; dit is een verbetering van 5% ten opzichte van Noot: buiten beschouwing zijn gebleven de praktijken die in het vierde kwartaal van 2013 zijn gestart met het zorgprogramma. Grafiek 3: voltooide jaarcontrole, voetcontrole en jaarlab-controle (uitgedrukt in %) per huisartsenpraktijk Zorgprogramma COPD RZMH is dit jaar gestart met het zorgprogramma COPD. Verspreid over drie kwartalen zijn hiermee in totaal 56 huisartspraktijken begonnen: 30 praktijken in het tweede kwartaal, 12 praktijken in het derde kwartaal en 14 praktijken in het vierde kwartaal. Er namen op 31 december 1795 patiënten deel aan het zorgprogramma. Voorbereiding zorgprogramma Ten behoeve van het zorgprogramma is een behandelprotocol geschreven. Het kwaliteitsteam (kaderarts astma/copd i.o. en praktijkverpleegkundige) heeft alle huisartspraktijken voor de start van het zorgprogramma gevisiteerd. Het doel van dit bezoek was de organisatie van de COPD zorg in kaart te brengen, en om waar nodig ondersteuning te bieden zodat de praktijk goed voorbereid kon starten met het zorgprogramma. Alle deelnemende huisartspraktijken hebben voor de start deelgenomen aan de geaccrediteerde CAHAG scholing Opzetten van een COPD spreekuur. Spirometrie Spirometrie speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met COPD. Het uitvoeren van spirometrie in de huisartsenpraktijk is goed mogelijk, mits adequate (na)scholing is gevolgd. Daarom is het hebben van een geldig CASPIR certificaat door RZMH als voorwaarde gesteld voor het uitvoeren van spirometrie in de eigen praktijk. In 2013 is fors geïnvesteerd in scholing van huisartsen en POH s. De CASPIR cursus (module 1 t/m 5) is vier keer georganiseerd; daaraan namen 71 personen - huisartsen en POH s - deel. De CASPIR cursus module 6 (de zogenaamde opfriscursus ) is eenmaal georganiseerd voor de praktijken die al beschikten over een CASPIR certificaat. Vastgesteld 27 mei

7 POH-avond In het najaar is een avond voor POH s georganiseerd. Het doel van deze avond was het verder verbeteren van de uitvoering van het COPD spreekuur. Het belangrijkste onderdeel bestond uit het uitwisselen van ervaringen tussen POH s onderling. Daarbij werden ondervonden problemen en oplossingen gedeeld; ook zijn er verbeterplannen opgesteld. De kaderarts en praktijkverpleegkundige waren aanwezig om de diverse vragen te beantwoorden. Consultatie longarts Via het keteninformatiesysteem kunnen longartsen worden geconsulteerd. Na een vraag van de huisarts, kan de longarts de gegevens van de betreffende patiënt inzien. Van de mogelijkheid tot consultatie is meerdere keren gebruik gemaakt. De redenen van het consult varieerden, bijvoorbeeld vragen over spirometrie, medicatie of de noodzaak tot verwijzing of voor nader onderzoek. Diëtetiek In 2013 werd erg weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid om patiënten te verwijzen naar een diëtist. In de zorgstandaard COPD staat beschreven dat diëtetiek alleen zinnig is als het wordt gecombineerd met fysiotherapie. Omdat verwijzing naar fysiotherapie voor veel patiënten kosten met zich meebrengt, wordt het diëtetiek-advies geregeld niet opgevolgd. Indicatoren Uit ervaring blijkt dat de implementatie van een nieuw zorgprogramma tijd nodig heeft, en dat de prestaties in een eerste jaar achter blijven (zie rapportage Landelijke benchmark, Landelijk Overleg Ketenzorg, 2013). Het vraagt veel aandacht van zorgverleners ; huisartspraktijken moeten nieuwe werkwijzen invoeren (bijv. het COPD spreekuur). Ook patiënten krijgen te maken met een nieuwe werkwijze. Omdat het zorgprogramma pas zeer kort wordt uitgevoerd (voor sommige praktijken slechts 3 of 6 maanden) zijn proces- en uitkomstindicatoren COPD in dit jaarverslag nog niet opgenomen. Prioriteiten 2014 Voor 2014 heeft RZMH de volgende prioriteiten gesteld: Het implementeren van het individueel zorgplan en van het bevorderen van zelfmanagement. De implementatie-activiteiten richten zich op de zorgverleners, zodat zij op hun beurt patiënten kunnen stimuleren om (meer) regie te voeren op hun behandeling. In lijn met het bovenstaande zet RZMH in op een toename van het aantal patiënten dat toegang heeft tot hun eigen digitale dossier in het keteninformatiesysteem. Doorontwikkeling van het kwaliteitsbeleid; het gebruik van indicatoren zal hierbij een belangrijke rol innemen. Zogenaamde kernindicatoren worden gemonitord en worden teruggekoppeld aan praktijken. En indien daartoe aanleiding is, wordt extra ondersteuning aan praktijken geboden. Vergroten van de aandacht voor leefstijlbegeleiding, met name gericht op begeleiding bij het Stoppen met Roken. POH s zullen worden getraind in het begeleiden van patiënten die willen stoppen met roken, namelijk in de methodiek van Stimedic. Daarnaast koopt RZMH voor patiënten die willen stoppen met roken de groepstraining Rookvrij! Ook jij? in. Wat betreft leefstijlbegeleiding van patiënten met diabetes wordt ingezet op uitbreiding van het aantal uitgevoerde PRISMA cursussen. Met betrekking tot COPD krijgt de toepassing van de vragenlijsten CCQ en MRC aandacht. Daarbij wordt ingegaan op een juist gebruik en juiste interpretatie (vaststellen van de ziektelast) van de vragenlijsten. Vastgesteld 27 mei

8 Financiële resultaten De financiële resultaten over 2013 zijn als volgt. Bedrijfsopbrengsten Opbrengst ketenzorgprogramma s: Kosten Zorgkosten (80%) Kosten kwaliteit, organisatie en ICT (20%) Het resultaat na belastingen bedraagt Dit resultaat wordt toegevoegd aan de algemene reserve van RZMH. Vastgesteld 27 mei

9 Kwaliteitsteam Diabetes mellitus II Mevr. B. Ruting (kaderarts Diabetes) Mevr. A. P.M. Hendrikse (diabetesverpleegkundige) COPD Dhr. R.A. Kerseboom (kaderarts Astma/COPD i.o) Mevr. C. Muit (praktijkverpleegkundige) Beleidsmedewerker Mevr. B. Koopmans Bestuur 2013 Dhr. G.M. Maissan Mevr. A. van Putten Bestuur vanaf Mevr. M. van Vliet Raad van Commissarissen Dhr. H.M.N.M. Groothuis (voorzitter) Dhr. R. Snoeker Mevr. P.A.W. van Hessen Vastgesteld 27 mei