DE PERSOONS GERICHTE ZORGGROEP

Transcriptie

1 DE PERSOONS GERICHTE ZORGGROEP JAARBERICHT 2016

2 De huisarts vindt de tweede lijn op het juiste moment Allart Nugteren, voorzitter bestuur Pascal Versteegh, directeur De groeiende en complexer wordende zorgvraag van onze patiënten, vraagt om meer samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Onze focus ligt meer en meer op het bestendigen van deze samenwerking en het met elkaar verkennen van de vraag Waar vinden we de juiste zorg op het juiste moment voor onze patiënt? Op verschillende fronten zien we uiteenlopende initiatieven die bijdragen aan het leveren van effectievere - en efficiëntere huisartsenzorg. Bij de zorg voor ouderen verkennen we samen met thuiszorg, apothekers, fysiotherapeuten en specialisten hoe we voor de complexere zorgvragen de beste zorg te kunnen bieden. De huisarts voert hierbij de regie. Bij GGZ gerichte zorgvragen worden meerdere psychiaters betrokken voor korte consultatie. Voor patiënten met chronische aandoeningen werken we samen met het Amphia ziekenhuis. We voeren casuïstiek besprekingen met huisartsen, praktijkondersteuners en specialisten. We betrekken specialisten bij scholing in de eerste lijn. Allemaal initiatieven om de huisartsenzorg te kunnen blijven leveren met voldoende kwaliteit en expertise en overbodige zorg te voorkomen. Dit streven willen we voortzetten door de samenwerking met zorgverleners en zorgverzekeraars te intensiveren. Waarbij we bedachtzaam stappen vooruit maken, we blijven huisartsen uit onze regio actief betrekken, zodat we borgen dat we hen maximaal faciliteren bij veranderingen die vragen om een goed draagvlak. Dat is de kracht van onze zorggroep. Zo blijft onze groeiende organisatie gezond. Ouderenzorg Een kernteam met digitale overlegtafel voor onze oudere patiënten De huisarts organiseert de zorg voor de groeiende groep ouderen anders dan voorheen. Veel huisartsen hebben al een praktijkondersteuner voor ouderenzorg. De huisartsenpraktijk en de wijkverpleegkundige weten vaak als eerste dat de zorgvraag van een oudere patiënt toeneemt. Daarbij willen we ook ouderen met een complexere zorgvraag in een thuissituatie de zorg bieden die nodig is. Hiervoor is het van groot belang dat voor iedere oudere patiënt een kernteam van huisarts, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige en specialist ouderen geneeskunde gefaciliteerd wordt om deze zorg te kunnen bieden. ICT pilot In 2016 zijn de eerste stappen gemaakt dit team beter te faciliteren door de inzet van een digitale overlegtafel in Care2U. Een systeem dat het kernteam toegang geeft tot het zorgplan van de patiënt met als doel informatie optimaal te kunnen delen en zorg beter af te stemmen. Het beter in beeld krijgen van de kwetsbare ouderen en het delen van gegevens met keten partners is als zeer positief ervaren. Een pilot bij enkele praktijken heeft geleerd dat er nog veel technische uitdagingen liggen dit goed te faciliteren. Bij een vervolgpilot in 2017 starten weer vijf praktijken met een verbetert Informatie Systeem. De pilot doet tevens een beroep op de samenwerking van het kernteam met bijvoorbeeld het wijkteam, apothekers, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Als deze vervolgpilot aan de verwachtingen voldoet, wordt gekeken of dit onderdeel van Care2U voor de aangesloten huisartsen beschikbaar gesteld kan worden. Liesbeth Krijnen Programmamanager Ouderenzorg Kwetsbare oudere patiënten hebben vaak meer dan één behandelaar. Dat vraagt om afstemming met een coördinerende rol voor de praktijk- en/of wijkverpleegkundige. Het bij elkaar brengen van partijen, leggen van verbindingen is van belang bij ouderenzorg. Als zorggroep ondersteunen we dit proces van verbinding waar mogelijk.

3 Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) DM 2 CVRM PP CVRM SP Diabetes Mellitus type 2 (DM) HBa1C Bloedruk Lipidenprofiel MDRD Voetonderzoek Funduscontrole 98,1 96,7 93,3 94,3 95,7 94,3 90,6 85,0 44,5 Vertrouwen in zorgverleners 2016 was het jaar van Het roer moet om. individueel zorgplan. Door transmuraal Minder registreren en meer vertrouwen in overleg, door consultatie, door learning de zorgverleners. Kortweg: minder vinken on the job wordt geïnvesteerd in en meer vonken. In de diabeteszorg zijn kwaliteit. Aandacht voor betere selectie bij alle praktijken de zorgprocessen op van patiënten voor preventieve voetzorg. orde. Aandacht voor korte lijntjes tussen zorgverleners. Tijd om te investeren in zorg op maat! Samenwerking met als doel kwaliteitsverbetering in de zorg voor patiënten Voor ouderen, voor analfabeten, voor rokers. Patiënten krijgen steeds vaker een met diabetes. Bloeddruk 85,4 Glucose Nuchter 96,8 Lipidenprofiel 86,8 MDRD 97,8 80,6 71,9 Mate van bewegen 67,7 Bloeddruk 81,1 < 80 jaar met syst. Bloeddruk 140 mm Hg 68,5 LDL bepaald 92,7 < 80 jaar met LDL 2,5 mmol/l 29,0 Mate van bewegen gecontroleerd 58,1 Nierfunctie 93,7 74,5 dat rookt 14,8 Peildatum staat in teken van primaire preventie CVRM Dit jaar stond voornamelijk in het teken van het opstarten van het zorgprogramma Cardiovasculair Risico management primaire preventie (CVRM PP). Van het voorbereiden door nascholen en inrichten in de dagelijkse praktijk, tot de daadwerkelijke implementatie op 1 juli In de grafiek zijn de eerste stijgingen in de trendlijnen van de indicatoren sinds de start van het programma al zichtbaar. Daar mogen we terecht trots op zijn. Bij het monitoren van het zorgprogramma CVRM SP (secundaire preventie) werd een lichte daling van voornamelijk het registreren van bloeddruk en rookgedrag duidelijk. Gelukkig is er sinds de start van CVRM PP ook hier weer een voorzichtige verbetering in de trendlijn van deze indicatoren te zien. Komend voorjaar is er een nascholingscarrousel in samenwerking met de kaderarts DM; betere samenwerkingsafspraken met de cardiologen ten aanzien van hartfalen en de nieuwe richtlijn CVRM gebaseerd op de nieuwste Europese afspraken. Peter Haagh Manager zorgprogramma s De wereld van de eerstelijnszorg is dynamisch. Zonder uitzondering zijn er in alle zorgprogramma s veel ambities om de chronische zorg verder te ontwikkelen, met aandacht voor de individuele patiënt. Het nascholings programma is aangepast door twee grote nascholingscarrousels in het voor- en najaar te organiseren. Andere onderwerpen zijn deskundigheidsbevordering insulinetherapie en stoppen met roken. Ook de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn staat hoog op de agenda.

4 COPD en Astma Spirometrie 75,6 COPD MRC CCQ 76,0 75,5 87,4 84,7 Inhalatietechniek 52,1 Spirometrie 62,7 ASTMA MRC ACQ Roken Inhalatietechniek 27,2 50,8 81,1 66,7 50,6 23,2 Remco Djamin Longarts Amphia ziekenhuis Zorgprogramma Astma en COPD In 2016 hebben de praktijken veel werk gestoken in het optimaliseren van de astma en COPD-zorg, met een positieve trend op alle indicatoren. In 2017 willen we deze trend vasthouden en zijn onze streefwaarden aangescherpt. Afgelopen jaar was het eerste volledige jaar voor het zorgprogramma astma, waarin belangrijke slagen gemaakt zijn in de intensivering van de zorg voor astmapatiënten. De deelname is nu 94, komend jaar streven we naar participatie zorgplannen belangrijk thema s. Ze waren verwerkt in de onderwerpen ziektelastmeting, voorkomen van longaanvallen en beweegprogramma s. Beweegprogramma s worden nu opgepakt door fysiotherapeuten, die met een gestructureerd programma komen. Daarnaast volgen we de ontwikkelingen op het gebied van ziekte lastmeting nauwlettend om dit instrument te kunnen integreren zodra het beschikbaar is. Gestructureerd overleg met de huisartsen en longartsen in de vorm van Transmuraal Overleg was in 2016 succesvol. Samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is heel belangrijk bij de zorg voor patiënten met astma en COPD. Als longarts en longverpleegkundige kunnen wij tijdens transmuraal overleg onze expertise toevoegen aan de expertise van huisarts en praktijkondersteuner. De zorg voor individuele patiënten wordt daarmee beter. Bovendien kunnen onnodige verwijzingen voorkomen worden. Wat mij betreft mag de samenwerking nog verder worden uitgebouwd! van alle leden. Het overleg geeft een betere samenwerking en draagt bij aan het doorbreken In onze scholingscarrousel waren van de muur tussen eerste- en tweede patiëntenparticipatie en individuele lijnszorg. GGZ faciliterend deel POH-GGZ Enthousiast gebruik e-health en consultatie GGZ In 2016 hebben onze praktijken veelvuldig gebruik gemaakt van het faciliterende deel POH-GZZ via HZG Breda. Het aantal praktijken dat hier gebruik van maakt, is in 2016 uitgebreid naar 44 praktijken. Dat POH s GGZ graag gebruik maken van de e-health mogelijkheden zien we niet alleen terug in een toename van de inzet van e-health modules, het heeft er ook toe geleid dat het aanbod onder andere is uitgebreid met modules voor anderstaligen. Afgelopen jaar laat ook een toename van het aantal consultaties bij de psychiater zien. Huisartsen kunnen eenmalig via een (schriftelijk) consult advies inwinnen bij psychiaters of instellingen over medicatie en behandeling van hun GGZ-patiënt. Niet alleen de huisarts maar ook de patiënt is met de consultatiemogelijkheid geholpen. Huisarts, POH-GGZ en patiënt kunnen de begeleiding in de eerste lijn voortzetten waarbij de patiënt actief betrokken wordt bij het herstel. Zowel de praktijken als patiënten zijn enthousiast over e-health en consultatie! De zorggroep blijft zich inzetten voor het uitbreiden van de afspraken met zorgaanbieders rondom GGZ-zorg.

5 Keteninformatiesysteem zorg op maat en wijkgericht Het keteninformatiesysteem (KIS) van Care2U biedt de mogelijkheid om zorg op maat te regelen bij een patiënt. De huisartsenpraktijken en andere zorgverleners rondom de patiënt, hebben in 2016 in het kader van de pilot ouderenzorg samengewerkt in de digitale overlegtafel in het KIS. Dit krijgt een vervolg in Een aantal praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen hebben deelgenomen aan de pilot casemanager Care2U. Er zijn drie waardevolle bijeenkomsten voor praktijkondersteuners georganiseerd. Feedback wordt mee genomen in de doorontwikkeling in het KIS. Heleen Weijers Coördinerend-POH Coördinerend POH Aukje Verplanken en Angeline Driessen over de ervaringen van het afgelopen jaar. Naast DM, COPD en CVRM SP is astma toegevoegd aan ketenzorg. Dit betekent een uitbreiding van het spreekuur en de administratieve taken van de POH. Het KIS neemt een steeds meer centrale rol in. Er is ook aandacht besteed aan het maken van rapportages in het KIS. De rapportages zijn mooie handvatten tijdens de praktijkbezoeken van de coördinerend POH. Niet meer alleen praten over de cijfers, maar vooral bouwen aan verbetering en inzicht krijgen hoe dit te realiseren is met een plan van aanpak. Dit werd als zeer waardevol ervaren door de huisarts en praktijkondersteuner. Ook weten huisarts en praktijk ondersteuner ons steeds beter te vinden. De meerwaarde van KIS rondom de patiënt In het KIS kan er goed geregistreerd worden. Met als gevolg een helder en duidelijk overzicht van de patiënt. In het systeem kun je goed zien of er zaken missen zoals de tensiecontrole. Er is ook zicht op wanneer de patiënt voor het laatst is geweest. Als dat (te) lang geleden is, kan er weer uitgenodigd worden. Het KIS biedt een vangnet zodat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft. Ketenzorg vanuit het oogpunt van de patiënt Meneer Janssen is 59 jaar en heeft diabetes type 2. In het voorjaar van 2016 zag het er naar uit dat hij moest gaan starten met insuline. Er was nog een laatste mogelijkheid en dat was afvallen. Praktijkondersteuner Angeline heeft meneer Janssen geadviseerd om samen met diëtiste Rita gericht te kijken naar zijn eetpatroon. Ook heeft de diëtiste hem aangespoord meer te gaan bewegen. Meneer Janssen: Ik ben gaan wandelen. Met een speciaal computerprogramma kan ik wandelroutes zetten op mijn smartwatch. Ik ga samen met mijn buurvrouw eropuit om de routes te lopen. Mijn horloge houdt alle gegevens bij. Zo kan ik zien wat ik heb gegeten en wat ik aan calorieën verbrand. Ik ben nu bijna 15 kilo afgevallen en gebruik veel minder medicijnen. Ik heb meer energie en voel me fitter. De heer Janssen is zeer tevreden over de begeleiding die hij ontvangt van de praktijkondersteuner en de diëtiste. Angeline: Door regelmatig met elkaar in contact te treden weten we van elkaar waar we mee bezig zijn en waar we kunnen bijsturen. Rita: Het contact met de huisartsenpraktijk verloopt erg goed en de verwijzingen via het KIS verlopen soepel, zo is alle relevante informatie direct beschikbaar. Angeline en Rita in gesprek met Dhr. Janssen

6 HZG in getallen Patiënten Totaal ingeschreven Diabetes CVRM SP (HVZ) CVRM PP (VVR) COPD Astma Zorgverleners Huisartsen 98 Praktijkondersteuners 81 Assistentes 176 POH-GGZ 27 Diëtisten 28 Podotherapeuten 17 HZG Bestuur en directie 7 Bureaudienst 10 Wat doen we in 2017? Stoppen met roken Stoppen met roken is een belangrijke interventie, zowel in het kader van preventie als in de behandeling van chronische aandoeningen. In 2017 investeren we in trainingen en groepsbegeleiding. Met deze extra aandacht voor dit belangrijke onderwerp streeft HZG Breda er naar om in onze regio in 2020 onder het landelijk gemiddelde aantal rokers te zitten. Aandacht voor laaggeletterdheid in de huisartsenpraktijk Laaggeletterdheid van patiënten bij huisartsen en praktijkondersteuners onder de aandacht brengen, met als doel gezondheidswinst behalen bij laaggeletterden. Het bespreekbaar maken van laaggeletterdheid is een eerste stap naar meer zelfredzaamheid van de patiënt, beter medicijngebruik, een betere gezondheid en vitaler ouder worden. NHG Praktijkaccreditatie De zorggroep wil de huisartsenpraktijk ondersteuning bieden door te faciliteren en begeleiden met het behalen van het certificaat voor NHG praktijkaccreditatie. Door gezamenlijk aan kwaliteit te werken wordt de huisartsen praktijk nog beter georganiseerd en kan hierdoor huisartsenzorg meetbaar maken en verbeteren. ICT Care2U heeft voor 2017 gebruikersvriendelijkheid hoog op de agenda staan, daarom volgt in januari het nieuwe behandelplan 3.0. Tevens wordt de overdacht van medicatie en ICPC-codes verbeterd voor alle Medicom praktijken. De labkoppeling voor DM en CVRM patiënten wordt onderzocht en het wordt mogelijk om longfunctieapparatuur te koppelen aan het KIS. Daarnaast komt er een vervolgpilot voor ouderenzorg. Colofon Allart Nugteren Voorzitter Bestuur en huisarts Pascal Versteegh directeur Birgitte Evers-Roeten kaderarts CVRM Berry van der Steen Kaderarts DM Hans Bressers Kaderarts COPD en astma Peter Haagh Programmamanager CVRM, DM, COPD en astma Marie-Elise Heijboer-Fürst Bestuurslid en huisarts Peter Willems Kaderarts ouderenzorg Remco Djamin Liesbeth Krijnen Carlijn Laauwen Let van Leeuwen Marianne Wouters Angeline Driessen Heleen Weijers Aukje Verplanken Longarts Amphia Ziekenhuis Programmamanager ouderenzorg Bestuurslid en huisarts Programmamanager GGZ Applicatiemanager Coördinerend POH Coördinerend POH Coördinerend POH