Kwaliteitsjaarverslag ketenzorg Diabetes Mellitus type II 2013

Transcriptie

1 1 Kwaliteitsjaarverslag ketenzorg Diabetes Mellitus type II 2013 Ketenzorg Nu Atoomweg AB Utrecht Marian Verkerk

2 2 Inhoudsopgave: 1. Inleiding a) Kwaliteitskenmerken 3 b) Historie Huisartsen coöperatie 3 2. Optimale zorg en uitkomsten a) Samenvatting 3 b) Indicatoren diabetes 4 c) Proces indicatoren 7 d) Uitkomst indicatoren Samenwerking a) Multidisciplinair 14 b) Scholing Patiënten participatie a) Spiegelgesprekken 15 b) Zelfmanagement Bestuur en organisatie Continuïteit en overdracht ICT Bijlagen 18

3 3 1.Inleiding: Kwaliteitskenmerken Dit kwaliteitsjaarverslag van Ketenzorg NU is een evaluatiedocument in het kader van de kwaliteitscirkel van Ketenzorg NU. In dit document volgen we de door de Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK) voorgestelde indeling in kenmerken, de kritische kwaliteitskenmerken (KKK s) waaruit de hoofdstukken voortvloeien (zie bijlage). De LOK (landelijke organisatie voor Ketenzorg), nu onderdeel van Ineen, heeft deze kenmerken samen met de zorggroepen die zij vertegenwoordigt en in overleg met de vier grootste verzekeraars ontwikkeld. In het verslagjaar zijn een aantal kenmerken ingevoegd en een aantal criteria tekstueel aangescherpt. Historie huisartsen coöperatie De huisartsen coöperatie ROH NW-Utrecht/CNWU bestaat sinds 2008 met een bestuur dat wordt ondersteund door een coöperatie manager en een office manager. Stapsgewijs zijn de kleinere coöperaties gestart met de implementatie van Ketenzorg Diabetes. De organisatie bestaat in 2013 uit acht rechtspersonen (voorheen Hagro s) en een stichting gezondheidscentra. Ieder lid heeft een afvaardiging in de algemene ledenvergadering van de coöperatie. In 2013 zijn op deze wijze 84 huisartsenpraktijken (circa 110 huisartsen) aangesloten en er wordt zorg verleend aan ongeveer 1400 COPD patiënten en 6300 Diabetes patiënten. Ketenzorg NU heeft contracten met meerdere preferente verzekeraars vanwege het uitgestrekte verzorgingsgebied. In 2013 is gekozen voor een organisatiemodel waarbij CNWU is overgegaan in de coöperatie Zorg NU en alle ketenzorg activiteiten zijn ondergebracht in de bv Ketenzorg NU. Er is een directeur en kwaliteitsmanager aangesteld. De kaderarts zit samen met de kwaliteitsmanager de kwaliteitswerkgroep overleggen voor. De in dit verslag beschreven Ketenzorg Diabetes werd geïmplementeerd door Ketenzorg NU en de coöperatie Zorgcirkels in Woerden. 2. Optimale Zorg en uitkomsten Gestreefd is naar optimalisatie van de zorg voor de patiënt met Diabetes Mellitus type 2. Vier modules zijn gecontracteerd door Zorgverzekeraars en opgenomen in ons zorgprogramma. - Module I Nieuwe DM 2 - Module II Stabiele DM 2 behandeling met dieet of orale medicatie - Module III Instelfase behandeling met insuline - Module IV Stabiele DM 2 behandeling met insuline Bij de begeleiding van patiënten met DM 2 lag het accent op de preventie van micro- en macro vasculaire complicaties, met name door nauwlettende aandacht voor de bloedglucosewaarden en een goed cardiovasculair risico management. Daartoe werd deze zorg proactief georganiseerd: het beleid ging verder dan het verbeteren van afwijkende onderzoek waarden en was ook gericht op het welzijn van de patiënt.

4 4 Indicatoren diabetes Het ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus Type 2 Noordwest Utrecht (DM 2-NWU) is gebaseerd op de actuele NDF zorgstandaard. Deze is eind 2013 herzien waarna er een tweetal scholingsavonden hiervoor zijn ingericht. In het verslagjaar gelden nog dezelfde indicatoren als in het verslag van Met de gewijzigde zorgstandaard zullen een aantal nieuwe indicatoren actueel worden. De nieuwe NHG standaard maakt onderscheid in 3 verschillende meetwaarden Hba1c: 53 mmol/mol, 58 mmol/mol en 64 mmol/mol op basis van leeftijd, diabetesduur en behandelintensiteit. Het ketenzorgprogramma van Ketenzorg nu zal hierop worden aangepast evenals de functionaliteiten in het KIS. Net als vorig jaar worden de indicatoren van Ketenzorg NU gerelateerd aan de meest recente landelijke gegevens van het LOK op basis van de gegevens die door ongeveer de helft van de zorggroepen zijn aangeleverd. (Bron: Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM Rapportage zorggroepen over 2012) Deze indicatoren geven de mogelijkheid de praktijkresultaten van de diabeteszorg te vergelijken met landelijke resultaten en waar mogelijk te werken aan verbetering. Het LOK heeft hiertoe het initiatief genomen en een Stuurgroep Datamanagement ingericht. Deze stuurgroep heeft de gegevens uitgevraagd, daarbij ondersteund door het Platform Regionale Datacentra. De uitvraag is op vrijwillige basis. Zij is gebaseerd op de landelijke indicatorensets die zijn vastgesteld in overleg tussen het Nederlands Huisartsengenootschap en de Nederlandse Diabetes Federatie. Een van de conclusies is dat aan het betrouwbaar meten van zoveel verschillende indicatoren heel veel haken en ogen kleven. Mede door deze benchmark worden die haken en ogen steeds duidelijker en verbeteren de procedures voor registratie, extractie en weergeven van de data. Het duurt een aantal jaren voordat een zorggroep het datamanagement met al haar registratie, HIS, KIS en ICT aspecten zodanig onder de knie heeft dat sprake is van op alle onderdelen betrouwbare en vergelijkbare data. De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd, en gepresenteerd tijdens de Benchmark van de zorggroep begin maart 2014 volgend op het verslagjaar. Besluitvorming over samenwerking met een regionaal datacentrum voor aanvulling en validering van de data zal volgend jaar plaatsvinden. Voor de procesindicatoren is de noemer het aantal patiënten in het zorgprogramma en de teller het aantal patiënten bij wie bepaalde meting is geregistreerd. Voor uitkomstindicatoren is de noemer het aantal patiënten bij wie bepaalde meting is geregistreerd en de teller het aantal patiënten dat een score boven of juist beneden een bepaalde afkapwaarde had. Op basis van tellers en noemers zijn percentages voor de Ketenzorg NU in de onderstaande tabel berekend.

5 5 Spiegelinformatie Ketenzorg NU eind 2013 deel 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Percentage Ketenzorg NU 2012 percentage Ketenzorg NU 2013 Landelijk gemiddelde van 50 % van de zorggroepen in 2012

6 6 Spiegelinformatie eind 2013 DM type 2 deel 2 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Percentage Ketenzorg NU 2012 percentage Ketenzorg NU 2013 Landelijk gemiddelde van 50 % van de zorggroepen in 2012 De belangrijkste conclusies en beknopte verbeterplannen zetten we hieronder uiteen. Voor de uitgebreide plannen verwijs ik naar het kwaliteitswerkplan 2014 wat in september is opgesteld. Vergeleken met het landelijk gemiddelde prevalentie van diabetespatiënten (5% Bron: Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM Rapportage zorggroepen over 2012) heeft de CNWU een beneden gemiddelde prevalentie (ruim 3,5 % Bron: Portavita). Een (onbekend) deel van de verschillen tussen praktijken kan worden verklaard door populatie en prevalentie verschillen. Zo verschillen praktijken landelijk sterk ten aanzien van het aantal patiënten dat alleen een dieet

7 7 gebruikt ten opzichte van het aantal dat medicatie gebruikt. (bron Landelijke Organisatie Ketenzorg 2011) Bij ons is dat verschil tussen praktijken aanzienlijk kleiner (bron factsheet Achmea 2011) Gebruik van medicatie bij DM type 2 100% 80% 60% 40% 20% 0% Geen medicatie Oraal Insuline Oraal + Insuline 1x daags Oraal + Insuline meermaal daags Van de procesindicatoren scoorden bloeddruk bepaald (94 %), BMI bepaald (91 %), bekend rookgedrag (91%) en HbA1c bepaald (85%) het hoogst, op de voet gevolgd door Lipiden bepaald (80%), Voetcontrole uitgevoerd (76,4 %) en fundus controle uitgevoerd ( 63,1%). Opvallend zijn de verschillen tussen deze percentages en die van de landelijke benchmark zorggroepen 2012 van de Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK). Zo is de proceswaarde HBA1c gemeten beduidend lager dan de landelijke benchmark en de proceswaarde BMI bepaald hoger. We weten dat het aantal bekende HBA1c waardes lager scoorde door koppelproblemen bij het importeren van lab gegevens. Hierdoor werden de indicatoren vertekend. Met behoud van aandacht voor de interne processen willen ook wij volgend jaar onze cijfers aanleveren voor de landelijke benchmark. Hierin streven we naar het spiegelen van gelijke verslagjaren mits dit met de planning en control cyclus strookt. Proces indicatoren Zoals te zien is in de grafieken hieronder toont de coöperatie een stijgende lijn in veel proces indicatoren. Hieruit kun je concluderen dat er steeds beter werd gemeten en geregistreerd. Dit is een mooi resultaat 86% 85% 84% 83% 82% 81% 80% 79% 78% 77% Patiënten HbA1c bepaald laatste jaar 76%.

8 Door koppelproblemen kwamen veel lab waarden wel in het HIS maar niet in het KIS aan. Door het uitgestrekte verzorgingsgebied waren in deze regio vier laboratoria actief waarbij door interne wijzigingen veel nieuwe data niet goed geïmporteerd kon worden in het KIS. Een aantal oplossingen van de accountmanager van Ketenzorg NU n.a.v. signalering van dit probleem tijdens de praktijkbezoeken door de directeur en kwaliteitsfunctionaris heeft in de loop van het jaar verbetering gebracht. Goede koppeling van systemen en daarmee uitwisseling van data zal een structureel aandachtspunt blijven. 81% 80% 79% 78% 77% 76% 75% 74% 73% Patiënten lipiden bepaald laatste jaar 72% In de data verkregen vanuit lab onderzoek zijn ook de patiënten meegenomen die in de loop van het jaar diabetes hebben gekregen of zijn overgenomen uit de tweede lijn. Dit in tegenstelling tot de landelijke benchmark waarin alleen de cijfers zijn meegenomen van patiënten die gedurende het hele jaar in beeld waren. Ook hier zijn de koppelproblemen te zien in de percentages. Daarbij is wel steeds de duidelijk stijgende lijn te zien. 8 Patiënten waarvan albumine/kreatinine ratio bepaald laatste jaar 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

9 9 Patiënten lipiden bepaald laatste jaar 81% 80% 79% 78% 77% 76% 75% 74% 73% 72% Patiënten funduscontrole laatste twee jaar 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Gedurende het jaar zijn onbedoeld wachtlijsten ontstaan bij een laboratorium die de funduscontrole uitvoerde, hierop is actie ondernomen. In 2014 zal dit laboratorium de vereiste capaciteit beter inzetten. De gewijzigde interval van controle eens per 2 jaar van de nieuwe NHG standaard zal nog moeten worden ingevoerd in de functionaliteiten van het KIS Portavita.

10 10 Patiënten met voetcontrole laatste jaar 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% Er is veel energie gestoken in het opzetten van de multidisciplinaire voetzorg met de gedelegeerde aansturing en uitbetaling van de pedicure door de podotherapie. Naar aanleiding van de beleidswijziging vanuit VWS heeft de kwaliteitswerkgroep samen met de podotherapeuten de voetmodule ontwikkeld. Daarnaast is ook een inhoudelijke voetscholing georganiseerd door de kwaliteitswerkgroep. De voetscholing (25 deelnemers) is dit jaar begeleid met een schriftelijke toets. Mede door deze aanpak is ook hier de duidelijk stijgende lijn gecontinueerd. Patiënten bloeddruk gemeten laatste jaar 96,00% 95,50% 95,00% 94,50% 94,00% 93,50% 93,00% 92,50% 92,00% De uitzondering hierop vormde het aantal patiënten waarbij in het KIS een bloeddrukbepaling is geregistreerd in het laatste jaar. Hierbij lijkt het plafond bereikt. Het nog steeds zeer hoge percentage haalt niet meer de waarde van Wat hier zichtbaar wordt is een zeker loslaten van de streefaantallen en het richten op andere meetwaarden zoals bijvoorbeeld de voetcontrole en rookstatus. Tijdens de spiegelbijeenkomst worden al deze grafieken gepresenteerd en zal hier

11 aandacht voor worden gevraagd. Daarnaast werden tijdens de praktijkbezoeken van de directeur en de kwaliteitsfunctionaris deze indicatoren besproken en waar nodig verbeterplannen geformuleerd. 11 Uitkomst indicatoren HbA1c: De uitkomstindicator HbA1<53 mmol/mol is gemiddeld 56,1 %. Het aantal mensen met een goede glucose regulatie steekt zeer gunstig af in vergelijking met gegevens uit internationale literatuur. In het verslagjaar werd de basis cursus Langerhans Insulinetherapie in de 1e lijn aangeboden aan leden. De opkomst was hoog (24 deelnemers). Tevens heeft de diabetes werkgroep aangegeven dat alle deelnemende praktijken de cursus behoren te volgen. Waarvan patiënten met HbA1c laatste meting < 53 mmol/mol 56,50% 56,00% 55,50% 55,00% 54,50% 54,00% 53,50% 53,00% 52,50% 52,00% 6,00% Waarvan patiënten met HbA1c laatste meting > 69 mmol/mol 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

12 Het aantal mensen dat binnen de gestructureerde zorg een bloeddruk haalde onder de gestelde norm is fors gestegen. Toch lijkt nog een achterstand te bestaan met de landelijke uitkomstwaarden. Mogelijk heeft dit met de gedurende het jaar instromende patiënten te maken. De komende jaren zal met het individueel zorgplan ook een zekere individualisering van de streefwaarden ontstaan. Binnen de kwaliteits werkgroep zal worden onderzocht welk draagvlak er is om deze uitkomstwaarde actief te beïnvloeden. Mogelijk is ook de doelpopulatie ouder en verandert dit beeld met de fasering van de streefwaarden in de nieuwe NHG standaard. 59,50% Waarvan patiënten met gemiddelde syst bloeddruk < ,00% 58,50% 58,00% 57,50% 57,00% 56,50% 56,00% 6,00% Waarvan patiënten met gemiddelde syst bloeddruk > 160 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% Dezelfde overwegingen gelden voor de bovendruk. De benchmark met de landelijke cijfers zal onderlegger zijn voor de inhoudelijke discussie binnen de kwaliteitswerkgroep.

13 13 Waarvan patiënten totaal cholesterol > 5,0 mmol/l 25% 25% 24% 24% 23% 23% 22% 22% 21% 21% 20% We sturen hier nog niet actief op de cholesterol indicatoren. Dit zou een aandachtspunt voor 2014 kunnen zijn. Met de voorgenomen uitrol van Ketenzorg VRM in 2014 zal er bij de praktijken die deze zorg willen aanbieden meer gerichte aandacht zijn voor risicocommunicatie en cholesterolwaarden. Ook zal dit onderwerp binnen de kwaliteitswerkgroep diabetes worden geagendeerd. Waarvan gestopt met roken in laatste jaar 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% De stoppen met roken cursus (NGH en gecertificeerd voor kwaliteit register SMR) werd dit jaar aangeboden. Er was een licht stijgende lijn te zien in 2013 in het toch al hoge percentage mensen met bekend rook gedrag dat op het moment van navraag tijdens de laatste controle gestopt blijkt te zijn. Vanwege de evidente gezondheidswinst heeft dit de aandacht. Het percentage dat nog wel zou

14 roken zou volgens deze meting rond de 13% liggen uitgaande van de diabetici binnen de ketenzorg. Dit is fors lager dan het landelijk gerapporteerde percentage rokers Samenwerking Ketenzorg NU heeft een zorgprogramma en een multidisciplinair werkdocument voor huisarts en POH en podotherapeut. Binnen de Kwaliteitswerkgroep Diabetes van Ketenzorg NU organiseerden we dit jaar scholingen voor Ketenzorg. Volgend jaar willen we dit doen in afstemming met de agenda van de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH). De kwaliteitswerkgroep genereerde ook input voor de samenwerkingsafspraken met de tweedelijn wat resulteerde in transmurale afspraken met het Hofpoort ziekenhuis en het Antonius ziekenhuis. De werkgroep Diabetes was in 2012 nog monodisciplinair, er werd een aanzet gemaakt om de werkgroep multidisciplinair te maken, dit is in 2013 gerealiseerd. Er werd goed gebruik gemaakt van de in 2012 gerealiseerde Interne consultatiefunctie van de kaderarts en de functionaliteiten hiervoor in Portavita. Tijdens de spiegelbijeenkomsten waren vrijwel alle praktijken van de zorggroep vertegenwoordigd. De indicatoren zijn gepresenteerd met hierop volgend een scholing zelfmanagement en individueel zorgplan. Ook zijn deze avond terugkijkend op 2013 de scholingswensen uitgevraagd. Volgend jaar willen we de scholing agenda mede richten op deze behoefte. De besprekingen en onderhandelingen met nieuwe ketenpartners bleek een tijdrovend proces, waarvan het eerste resultaat nu staat. Zo is er betere samenwerking gerealiseerd met diëtisten, en een derde podotherapiepraktijk. Door een gecombineerde aanvraag van Funduscontrole en lab is er nog een verhoging van het aantal lab aanvragen te verwachten. De samenwerking is in SLA s vastgelegd. De huisartsen verwijzen via Portavita naar de diëtetiek en podotherapie waardoor ook de verslaglegging en terugrapportage plaats vindt in Portavita. Aan het eind van het verslagjaar kwam de nieuwe NHG standaard waarin onderscheid wordt gemaakt in 3 verschillende meetwaarden Hba1c: 53 mmol/mol, 58 mmol/mol en 64 mmol/mol op basis van leeftijd, diabetesduur en behandelintensiteit. Hiervoor heeft de kwaliteitswerkgroep 2 scholingen aangeboden. Het ketenzorgprogramma van Ketenzorg NU zal hierop worden aangepast evenals de functionaliteiten in het KIS. Scholing Stoppen met roken ( gecertificeerd voor kwaliteit register) NHG scholingen nieuwe standaard Basis cursus instellen insuline 1e lijn ( Langerhans) Motivational interviewen ( Individueel zorgplan ) Oefensessie generiek IZP voorbereid/ontwikkeld Zelfmanagementprofielen en individueel zorgplan Jaarlijkse spiegelbijeenkomst over 2013 met presentatie van de indicatoren op individueel en zorggroep niveau begin 2014 Communicatieplan: Er zijn gesprekken geweest met verschillende communicatiebureau s met als doel in 2014 tot een communicatieplan te komen om interne en externe ketencommitment te vergroten. Als voorwerk is er tijdelijke herziening van de website uitgevoerd om tegemoet te komen aan te korte termijn wensen van leden, ketenpartners en inspectie. Afhandeling van klachten binnen de keten zal een onderdeel worden binnen dit communicatieplan.

15 15 4. Patiënten participatie Elke controle afspraak bij de POH is een onderdeel van de gehele Ketenzorg met het doel de patiënt te betrekken bij zijn eigen ziekteproces. Omdat we dit onderdeel van groot belang vinden bij het werken aan kwalitatief hoogwaardige zorg, hebben we hiervan voor 2014 een speerpunt gemaakt binnen het werkplan van de organisatie. Hierin zullen IZP ( individueel zorgplan), digitaal logboek Portavita, patiënt perspectief en communicatie centraal staan. Zoals het overzichtje hierboven aangeeft is voor alle leden is de stoppen met roken scholingsmodule aangeboden. Daarnaast ook de geaccrediteerde scholing Motivational Interviewen. Binnen de Zon MW pilot van ketenzorg COPD is gebruik gemaakt van een multidisciplinair papieren individueel zorgplan (IZP) met doelenschema, ontwikkeld door de projectgroep. In 2013 is het digitale generieke IZP dat in samenwerking met het NHG en Vilans is ontwikkeld, ingebouwd door de KIS leverancier. Om het gebruik van dit instrument te vergemakkelijken is eind 2013 een oefenscholing individueel zorgplan ontwikkeld. Tijdens de oefensessie bleken nog een fors aantal knelpunten te bestaan. Het invulveld is nog niet geïntegreerd in alle functionaliteiten van het KIS en kan daardoor nu nog suboptimaal worden ingezet. Ook bleek het inzetten van coachende competenties tijdens het spreekuur nog niet zo gebruikelijk. Bovenstaande vraagt om een paradigmashift onder de gelederen. Tijdens de IZP oefensessie is een voorselectie gedaan (alleen bekend bij de eigen zorgverlener) van patiënten die via de praktijk benaderd kunnen worden voor een oefensessie zelfmanagement en IZP in Ook de patiënttevredenheid zal dan, mits het KIS dit toelaat, gemeten worden. Verder zal patiënt participatie in 2014 worden opgenomen in het communicatieplan Patiënten met zelfcontroles in laatste jaar 7,42% 7,40% 7,38% 7,36% 7,34% 7,32% 7,30% 7,28% 7,26% 7,24% Klacht: Er is een klacht over ketenzorg afgehandeld door een praktijkondersteuner in een van de praktijken aangesloten bij Ketenzorg NU. Het betrof een klacht over onvoldoende informatie over extra kosten. Een pedicure heeft naast de diabeteszorg extra kosten in rekening gebracht bij een klant voor voetzorg die buiten de ketenzorg viel. Hierover voelde de patiënt zich niet voldoende geïnformeerd. De landelijke discussie of zorggroepen ook zorginstellingen zijn en derhalve aansprakelijk kunnen worden gesteld voor inhoud van zorg op praktijkniveau is bij deze klacht

16 minder relevant. Hierbij gaat het namelijk om zorg die door Ketenzorg NU georganiseerd is. Door activiteiten te bedenken die het ketencommitment vergroten kan ook met de betreffende ketenpartners een informerende en ondersteunende relatie worden opgebouwd. Het komende jaar zal hiervoor een netwerkbijeenkomst worden georganiseerd. De vraag of we als zorggroep actief klachten en incidenten zouden moeten ophalen staat voor 2014 op de agenda. Ketenzorg NU heeft zich aangesloten bij de klachtenregeling midden Nederland. De klachten procedure is op de website beschikbaar gemaakt Bestuur en organisatie Na verkenning 2012 is een meer professionele organisatie structuur gerealiseerd in Dit resulteerde in het onderstaande bestuursmodel. Dit resulteerde in het onderstaande bestuursmodel in De te contracteren/gecontracteerde zorg is ondergebracht in de BV Ketenzorg NU. De nieuw te ontwikkelen ketenzorg en coöperatiezaken zijn ondergebracht in de coöperatie Zorg NU. Hierbij hebben de werkgroepen en commissies een adviserende rol. Naast het bestaande bureau met financiële administratie; secretariaat; office- en accountmanagement is er een directeur aangesteld voor Ketenzorg NU BV. Halverwege 2013 is een kwaliteitsfunctionaris aangenomen voor de professionalisering van de kwaliteit Ketenzorg, hulp bij het uitvoeren en formuleren van verbeterplannen en voor het technisch voorzitterschap van de kwaliteitswerkgroepen. Volgens de regels van Good Governance is als toezichthoudend orgaan een Raad van Commissarissen ingesteld met een achtergrond in het bestuur van zorginstellingen en patiëntenverenigingen.

17 17 6. Continuïteit en overdracht De accountmanager van Ketenzorg NU is in samenspraak met de kwaliteitswerkgroep gestart met het maken van transmurale afspraken met Internisten. Hierbij zijn o.a. verwijs- en terugverwijscriteria op basis van de LTA (Landelijke Transmurale Afspraken) opgenomen in SLA s met de internisten van het Zuwe hofpoort ziekenhuis te Woerden en het St. Antoniusziekenhuis in Utrecht. Binnen de deelnemende praktijken is het duo huisarts/praktijk ondersteuner een centraal aanspreekpunt voor patiënten. Door nauwe samenwerking binnen het ketenzorgprogramma is de continuïteit daarmee geborgd. 7. ICT Het KIS ( keteninformatie systeem) is in 2010 geïmplementeerd. Voor startende praktijken en een aantal internisten werden Portavita (Keten Informatie Systeem) cursussen aangeboden. Er is een actieve gebruikers groep met delegaties vanuit verschillende zorggroepen waardoor er een aantal verbeterslagen gemaakt zijn. Hierbij hangt de urgentie van systeemaanpassingen af van de hoeveelheid gebruikers die bepaalde systeemwijzigingen vragen. Dat dit nog de nodige beperkingen oplevert mag duidelijk zijn. Het blijft dan ook een traag proces om gewenste aanpassingen uitgevoerd te krijgen in het tempo van de ontwikkeling van de geïntegreerde zorg. Hieraan zal continu aandacht moeten worden besteed in de verbetercyclus. Van ketenpartners vraagt dit onderwerp blijvende inspanningen om gegevens zo volledig mogelijk in te voeren. De helpdeskfunctie is nog steeds naar volle tevredenheid bij de Stichting Diamuraal ingekocht.

18 18 Bijlage 1: Samenvatting verbeterpunten voor 2014 en 2015 KKK Samenvatting verbeterpunten voor kwaliteitscirkel Wanneer en hoe 1 Optimale zorg en uitkomsten 2 Optimale zorg en uitkomsten 3 Optimale zorg en uitkomsten 4 Optimale zorg en uitkomsten 5 Optimale zorg en uitkomsten 6 Optimale zorg en uitkomsten 7 Optimale zorg en uitkomsten 8 Optimale zorg en uitkomsten 9 Patiënt participatie 10 Patiënt participatie Met behoud van aandacht voor de interne processen willen ook wij volgend jaar onze cijfers aanleveren voor de landelijke benchmark. Hierin streven we naar het spiegelen van gelijke verslagjaren mits dit met de planning en control cyclus strookt Aanpassen van het zorgprogramma van Ketenzorg NU aan de nieuwe NHG Persoonlijke doelen van de patiënt zijn vastgelegd in het digitale IZP Dit vraagt om een paradigmashift onder de gelederen Meten van de patiënt tevredenheid Gericht onderzoek naar registratieproblemen tijdens de praktijkbezoeken. Monitoren of de extra spreekuren funduscontrole zijn ingericht en de wachtlijsten zijn verdwenen. De gewijzigde interval van controle eens per 2 jaar van de nieuwe NHG standaard zal nog moeten worden ingevoerd in de functionaliteiten van het KIS Portavita. Bloeddruk: De komende jaren zal met het individueel zorgplan ook een zekere individualisering van de streefwaarden ontstaan. Binnen de kwaliteits werkgroep zal worden onderzocht welk draagvlak er is om deze uitkomstwaarde actief te beïnvloeden. Cholesterol: Door de voorgenomen uitrol van ketenzorg VRM in 2014 bij de startende praktijken preventie door verbetering cholesterolwaarden stimuleren. De benchmark met de landelijke cijfers zal onderlegger zijn voor de inhoudelijke brainstorm binnen de kwaliteitswerkgroep diabetes. Oefensessie IZP voor patiënten. Ook het onderdeel patiënt participatie opnemen in het communicatieplan De vraag of we als zorggroep actief klachten en incidenten zouden moeten ophalen agenderen. Ketenzorg NU heeft zich aangesloten bij de klachtenregeling midden Nederland. De klachten procedure is op de website beschikbaar gemaakt. Communicatie klachtenregeling April 2014/ en daaropvolgend onderzoeken hoe validering van data m.b.v. Regionale Datacentra Begin 2014, kaderarts, kwaliteitswerkgroep Zie jaarplan 2014,2015 en implementatieplan IZP Eind 2014 mits het KIS dit toelaat. Agenda praktijkbezoeken 2014 Eind 2013 begin 2014 en doorlopend Agenda kwaliteitswerkgroep eind 2014 en begin 2015 Agenda kwaliteitswerkgroep eind 2014 en begin 2015 Projectplan IZP 2013 en 2014 Teamagenda eind Samenwerking 12 Samenwerking Netwerkbijeenkomst voetzorg worden organiseren. Halverwege 2014 Scholingsagenda Ketenzorg NU in afstemming met de WDH agenda opstellen Halverwege ICT Blijvende aandacht voor ICT knelpunten en koppeling systemen van ketenpartners Gebruikerscommiss ie Portavita, Bestuurlijk overleg Portavita, Saltro en Ketenzorg Nu 2014

19 19 Bijlage 2. Prioriteiten geformuleerd vanuit het kwaliteitsjaarverslag 2012 door het team en de kwaliteitswerkgroepen: deze zijn opgenomen in het werkplan 2014.

20 Bijlage 3: Kritische kwaliteitskenmerken LOK Optimale Zorg en uitkomsten: 20 Gezamenlijk zorgprogramma gebaseerd op de zorgstandaard Zorggroep maakt Feedbackrapportage Zorggroep geeft feedback per praktijk Ondersteuning in de uitvoering van Ketenzorg met stafcapaciteit Praktijken hebben een adequaat zorgteam Zorggroep biedt scholing aan zorgverleners Persoonlijke zorgdoelen van de patiënt zijn vastgelegd De zorggroep concretiseert het beleid t.a.v. zorgverleners die blijvend onvoldoende presteren. 2. Samenwerking Samenwerkingsafspraken en kwaliteitseisen met alle ketenpartners Trainingen die gaan over zorginhoud en samenwerking worden multidisciplinair aangeboden 3. Patiënten participatie/klantperspectief Klachtenregeling De zorggroep zorgt ervoor dat de patiënt is geïnformeerd Zorggroep werkt aan een beleid o.h.g. van zelfmanagement 4. Continuïteit en Overdracht Verwijs en terug verwijsafspraken Er is een centrale zorgverlener 5. Bestuur en Organisatie Visie, missie en jaarplan Kwaliteitsjaarverslag Zorggroep is statutair vastgelegd De zorggroep heeft beleid ontwikkeld om incidenten op te halen 6. Informatiesysteem Zorggroep voldoet aan de privacy richtlijnen Verzamelt en rapporteert landelijke indicatoren