Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015

Transcriptie

1 Bijlage 1: Tarieven, nacalculatie en reserves Artikel 1 Opbouw bekostiging De opbouw van de tariefvaststelling voor de S2 prestatie is vastgelegd in het Inkoopbeleid 2015 voor Zorggroepen, Coöperatie VGZ en bestaat in 2015 uit: - overhead; - huisartsen (vaste component); - overige (ketenpartners). De overheadkosten worden als totaalbedrag voor de Zorgaanbieder overeengekomen. Er wordt op de vaste kosten na gecalculeerd. De vaste component huisartsen is een vast basisbedrag voor alle geïncludeerde patiënten. Voor deze component geldt geen nacalculatie. De vergoeding voor de overige (ketenpartners) is gebaseerd op het overeengekomen bedrag op basis van prijs * volume (P*Q). Er wordt in beginsel na gecalculeerd op het volume (Q). De tariefvaststelling voor de S3 prestaties resultaatbeloning en vernieuwing e-health is afhankelijk van de daadwerkelijk geleverde door de Zorgaanbieder, dan wel van een behaald resultaat. Deze resultaatbeloning wordt deels voorgefinancierd en na afloop van het jaar door de Zorgverzekeraar vastgesteld, en uitbetaald/verrekend conform Tariefbeschikking TB-CU huisartsen en. De Zorgverzekeraar bepaalt of een Zorgaanbieder in aanmerking komt voor een gedeeltelijke voorfinanciering en stelt de hoogte daarvan vast. De inclusiecijfers zijn gebaseerd op het adherentiegebied van de Zorgaanbieder, te weten xxxxxx inwoners. Artikel 2 Tarieven voor de prestaties Multidisciplinaire Zorg Diabetes Mellitus II/ COPD / CVRM De in artikel 2 vermelde tarieven zijn conform de overeengekomen begroting <Naam> dd XXX, versienummer XXX, de overeengekomen begroting voor voet <naam> dd XXX en KIES de overeengekomen begroting voor labonderzoek <Naam> dd XXX. 2.1 Overhead De totale overheadkosten voor de overeengekomen Zorg zijn vastgesteld op XXX. Er worden naar verwachting in totaal circa XXXXX patiënten geïncludeerd in Zorg. Het overeengekomen overheadbedrag per geïncludeerde patiënt bedraagt derhalve XX,XX, zijnde XX,XX per gedeclareerde kwartaal-dbc. 2.2 Diabetes Tarief component huisartsen Het jaartarief voor de component huisartsen bedraagt: xxx,xx Dit is als volgt opgebouwd: - Het tarief voor de vaste component bedraagt: 173,00 - Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016 bedraagt: 32,00 Pagina 1 van 7

2 Component overige (ketenpartners) Het jaartarief voor (de) overige (keten)partners bedraagt: xx,xx Voet maakt hier onderdeel van uit, echter het jaartarief van xx,xx is voorlopig en wordt herijkt en opnieuw overeengekomen in Q3 2015, op basis van door de Zorgaanbieder aangeleverde informatie en de uitkomst van de benchmark van de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder levert de gegevens t/m Q aan via het format van de Zorgverzekeraar. Het totale kostentarief bedraagt xxx,xx per jaar per diabeet type II, verzekerd bij de Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts voor de geleverde en afgesproken Diabetes. Per kwartaal is dit xx,xx. Prestatiecode Diabetes Mellitus II Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor prestatiecode Diabetes Mellitus II 2015 is: xx,xx Opmerking [MM1]: NB dit tarief is dus exclusief de resultaat beloning 2.3 COPD Tarief component huisartsen Het tarief voor de component huisartsen bedraagt: xxx,xx Dit is als volgt opgebouwd: - Het tarief voor de vaste component bedraagt: 154,00 - Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016: 29,00 Component overige (ketenpartners) Het jaartarief voor (de) overige (keten)partners bedraagt: xx,xx Het totale kostentarief bedraagt xxx,xx per jaar per COPD patiënt, verzekerd bij de Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts voor de geleverde en afgesproken COPD. Per kwartaal is dit xx,xx. Prestatiecode COPD Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor prestatiecode COPD 2015 is: xx,xx Opmerking [MM2]: NB dit tarief is dus exclusief de resultaatbeloning 2.4 CVRM Tarief component huisartsen Het tarief voor de component huisartsen bedraagt: xxx,xx Dit is als volgt opgebouwd: - Het tarief voor de vaste component bedraagt: 84,00 (KIES: 101,00 bij alleen HVZ) - Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016: 15,00 ((KIES: 19,00 bij alleen HVZ)) Component overige (ketenpartners) Het jaartarief voor (de) overige (keten)partners bedraagt: xx,xx Het totale kostentarief bedraagt xxx,xx per jaar per CVRM patiënt, verzekerd bij de Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts voor de geleverde en afgesproken CVRM. Per kwartaal is dit xx,xx. Prestatiecode CVRM Opmerking [MM3]: NB dit tarief is dus exclusief de resultaatbeloning Pagina 2 van 7

3 Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor prestatiecode CVRM (KIES HVZ) 2015 is: xx,xx 2.5 Inclusie In 2015 worden circa: - xxxxxxx patiënten voor Diabetes II ingesloten; het inclusiepercentage is X%. -.xxxxxxx patiënten voor COPD ingesloten; het inclusiepercentage is X%. - xxxxxxx patiënten voor CVRM (KIES HVZ) ingesloten; het inclusiepercentage is X%. Hogere kosten die het gevolg zijn van een hogere inclusie van het aantal patiënten dan: Diabetes: 4,5% COPD: 1,5% CVRM: 9,0% komen niet voor vergoeding in aanmerking. De afspraak is dat maximaal het hierboven vermelde percentage van de bij de deelnemende huisartsen ingeschreven verzekerden geïncludeerd kunnen worden in de keten, gerelateerd aan het marktaandeel van de Zorgverzekeraar. Opmerking [MM4]: Afwijking hierop mogelijk mits vooraf afgestemd en overeengekomen met VGZ/medisch advies De Zorgverzekeraar zal erop toezien dat in haar declaratiebestanden voor maximaal het hierboven vermelde percentage van de bij de deelnemende huisartsen ingeschreven verzekerden aangesloten bij de merken van de Zorgverzekeraar een DBC gedeclareerd wordt. Artikel 3 Tarieven voor de prestaties resultaatbeloning en Zorgvernieuwing e-health De resultaatbeloning keten en vernieuwing e-health wordt alleen toegekend aan de Zorgaanbieder wiens data-aanlevering door InEen op 31 december 2015 als betrouwbaar is aangemerkt ( donkerblauwe groep ) én die voldoet aan de eisen gesteld in de tabellen Indicatoren resultaatbeloning zoals hieronder opgenomen. Indien de Zorgverzekeraar vaststelt dat de behaalde prestatie hoger is dan vooraf aangenomen en voorgefinancierd, betaalt de Zorgverzekeraar uit conform de onderstaande tabellen. Indien de Zorgverzekeraar gerede twijfel heeft over de betrouwbaarheid van de aangeleverde data, dan stelt de Zorgverzekeraar eerst een nader onderzoek in om vast te stellen of de Zorgaanbieder recht heeft op de resultaatbeloning. De wijze van betaling van de prestaties resultaatbeloning en vernieuwing zal afgeleid worden van de afspraken die landelijk voor segment 3 worden gemaakt. Opmerking [MM5]: Toelichting: Indien de groep op 31 december 2015 als donkerblauw wordt aangemerkt door Ineen, en daarmee de data over 2015 betrouwbaar zijn, komt de groep in aanmerking voor variabele beloning. Indien de Zorgverzekeraar vaststelt dat de prestaties conform de tabellen Indicatoren resultaatbeloning niet is behaald, wordt de resultaatbeloning niet uitgekeerd dan wel teruggevorderd. Het tarief voor resultaatbeloning Diabetes Mellitus II, onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC bedraagt xx,xx en is vastgesteld conform de volgende tabel: Pagina 3 van 7

4 Tabel Indicatoren resultaat beloning Diabetes Mellitus II Ingeschatte realisatie door Zorgverzekeraar o.b.v Voorlopig toegekende resultaatbeloning Maximale beloning via S3 /resultaatbeloning keten Prestatiecode Opbouw DM II resultaatbeloning 1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie 2. Doel is: MDRD* >= 90%, Voeten** >= 80% én Fundus*** >= 80% Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014, bedraagt de vergoeding: 3,75 3.De vergoeding voor de PI Verdeling eerste-tweede lijn: Hoofdbehandelaar HA >= 85%. Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014, bedraagt de vergoeding: 3,50 voorfinanciering mogelijk 7,50 voorfinanciering mogelijk 7,50 7,00 Maximale resultaatbeloning ,00 Zorgvernieuwing e-health * De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in programma bij wie de kreatinineklaring is berekend of bepaald ** De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in programma met een voetonderzoek *** De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in programma met een funduscontrole in de afgelopen twee jaar Het tarief voor resultaatbeloning COPD onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC bedraagt xx,xx en vastgesteld conform de volgende tabel: Tabel Indicatoren resultaatbeloning COPD Opbouw COPD resultaatbeloning 1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie 2. De vergoeding voor de PI Rookgedrag vastgelegd >= 80%, én Functioneren of gezondheidsstatus is vastgelegd >=70% Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel Ingeschatte realisatie door Zorgverzekeraar o.b.v Voorlopig toegekende resultaatbeloning voorfinanciering mogelijk 7,50 Maximale beloning via S3 /resultaatbeloning 7,50 Prestatiecode Zorgvernieuwing e-health Pagina 4 van 7

5 gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014, bedraagt de vergoeding: 3,75 3. Verdeling eerste-tweede lijn, en geen geregelde zijn als indicator aangeleverd 4,00 Maximale resultaatbeloning ,00 Het tarief voor resultaatbeloning CVRM (KIES: HVZ) onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC bedraagt xx,xx en vastgesteld conform de volgende tabel: Tabel Indicatoren resultaatbeloning CVRM Opbouw CVRM resultaatbeloning 1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie Ingeschatte realisatie door Zorgverzekeraar o.b.v Voorlopige toegekende resultaatbelo ning voorfinancieri ng mogelijk 7,50 Maximale beloning via S3 /resultaatbeloning multidisciplinair e 2. Verdeling eerste-tweede lijn, en geen geregelde zijn als indicator aangeleverd 4,00 Maximale resultaatbeloning ,50 Prestatiecode Zorgvernieuwi ng e-health Resultaatbelo ning multidisciplina ire Prestatiecodes resultaatbeloning en vernieuwing Het totale voorlopige tarief keten (Diabetes Mellitus II, COPD en CVRM) bedraagt: XX,XX per jaar en XX,XX per kwartaal; Het totale voorlopige tarief Zorgvernieuwing e-health (individueel plan) bedraagt: 0,00 per jaar en 0,00 per kwartaal. Artikel 4. Nacalculatie Nacalculatie is van toepassing op: 4.1 Overheadkosten De overheadkosten zijn opgebouwd uit vaste en variabele kosten. Er wordt op de vaste kosten na gecalculeerd indien en voor zover er meer of minder dan het overeen gekomen totale bedrag door de Zorgverzekeraar is vergoed via de gedeclareerde DBC s én indien de vaste kosten ook daadwerkelijk door de Zorgaanbieder zijn gerealiseerd. De nacalculatie op de overhead is gebaseerd op het totaal aantal DBC s. Het aantal kwartaal DBC s per pad is: Diabetes Mellitus type 2: XXX COPD: XXX CVRM: XXX Pagina 5 van 7

6 Totaal aantal kwartaal DBC s XXX Ingeval er meer kwartaal DBC s zijn gedeclareerd en betaald dan hierboven totaal is vastgelegd, dan betaalt de Zorgaanbieder het bedrag (aan vaste overheadkosten) per kwartaal DBC vermenigvuldigd met het aantal kwartaal DBC s, zoals hierboven vermeld, aan de Zorgverzekeraar terug. Ingeval er minder kwartaal DBC s zijn gedeclareerd en betaald dan hierboven is vastgelegd, dan betaalt de Zorgverzekeraar het bedrag (aan vaste overheadkosten) per kwartaal DBC vermenigvuldigd met het aantal kwartaal DBC s, zoals hierboven vermeld, aan de Zorgaanbieder na. De Zorgaanbieder moet aantonen dat hij deze overheadkosten daadwerkelijk heeft gemaakt conform de begroting en dat hierdoor een financieringstekort is ontstaan ten aanzien van de kosten in de begroting. 4.2 Inzet overige (ketenpartners) Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar komen per onderaannemer een budget overeen gebaseerd op prijs * volume (P*Q). De nacalculatie is gebaseerd op werkelijk gerealiseerde ingekochte hoeveelheid (Q). Indien de Q door de Zorgaanbieder niet inzichtelijk gemaakt wordt/kan worden, wordt na gecalculeerd op basis van het verschil tussen niet gemaakte kosten en de overeengekomen begrote kosten op het niveau van de afzonderlijke gecontracteerde onderaannemers / prestaties. Dit dient per groep onderaannemers terug te vinden te zijn in de jaarrekening. Direct zodra de Zorgaanbieder tussentijds- voorziet dat de realisatie van de geleverde (Q) hoger zal uitkomen dan overeengekomen, treden Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar met elkaar in overleg over de redelijkheid en billijkheid van het alsnog door de Zorgverzekeraar vergoeden van dit surplus aan (hierbij uitgaande van het met de Zorgverzekeraar overeengekomen tarief). Indien de Zorgaanbieder de vermoedelijke overschrijding niet meldt, zal de Zorgverzekeraar voor het betreffende deelbudget geen nabetaling verrichten via nacalculatie. 4.4 Inclusie Indien de gerealiseerde inclusie hoger is dan overeengekomen inclusie conform artikel 2.5 geldt nacalculatie op deze hogere instroom. 4.5 Wijze van terugbetalen/nabetalen In 2016 zal op basis van de jaarrekening 2015 en op basis van vaststelling door de Zorgverzekeraar of de Zorgaanbieder aanspraak kan maken op de gehele variabele beloning, worden bekeken of er een nacalculatie conform artikel 3 lid 1, 2 en 3 dient plaats te vinden. Opmerking [MM6]: Indien de groep hogere inclusie heeft, dan dient dit met medisch advies te worden overlegd en met VGZ vooraf te worden overeengekomen Als dit inderdaad van toepassing is, kan dit worden geëffectueerd: - via een opslag per DBC - via een afslag per DBC OF - via het terugstorten van het verschil door de Zorgaanbieder op een door de Zorgverzekeraar te noemen rekeningnummer. De mogelijkheden zullen in goed overleg worden besproken. Een tariefsaanpassing als gevolg van de nacalculatie over het jaar 2015 vindt plaats in Q3 en/of Q4 van Pagina 6 van 7

7 Artikel 5 < tekst volgt> BTW Artikel 6 Reserves De Zorgaanbieder krijgt met het oog op financiële stabiliteit en mogelijke risico s de mogelijkheid om: - een positief bedrijfsresultaat aan te wenden voor de opbouw van een risicoreserve Aanvaardbare Kosten (RAK) ten behoeve van onvoorziene uitgaven. Het percentage is afhankelijk van de omvang en risico s van de Zorgaanbieder, alsmede de toekomstverwachtingen met een door de Zorgverzekeraar gehanteerd maximale groei van 2% per jaar van de gerealiseerde omzet tot een maximumhoogte van 10% van de jaaromzet. - op basis van afspraken andere (geoormerkte) reserves op te bouwen die bijvoorbeeld kunnen zijn bestemd voor innovatie en R&D of andere doeleinden. De reserves moeten terug te vinden zijn op de balans van groepen en zijn gebaseerd op richtlijnen van erkende accountantsorganisaties. De bestemming van de reserves komt overeen met de twee bovenstaande beschreven punten. Pagina 7 van 7