Aanvraagformulier Uitvoeringsregels investeringsregeling Verbetering kwaliteit gevels Wederopbouwpanden Nijmegen 2013-2015 -december 2013 - Het ondertekende aanvraagformulier inclusief alle noodzakelijke bijlagen dient verzonden te worden aan: Gemeente Nijmegen T.a.v. Bureau Subsidie MO 00 Postbus 9105 6500 HG Nijmegen In te vullen door gemeente Nijmegen: Datum ontvangst: Projectnummer:
Met behulp van dit aanvraagformulier inclusief alle bijbehorende bijlagen wordt een gemeentelijke subsidie aangevraagd als bedoeld onder artikel 1 sub a van deze regeling. Deze regeling is bedoeld voor eigenaren/huurders die hun Midden- of Kleinbedrijf exploiteren vanuit een wederopbouwpand dat is gelegen in het onder artikel 1 sub d genoemd gebied. Let op! Uitgesloten van subsidie zijn stichtingen, verenigingen of bedrijven die deel uit maken van een (landelijke) keten met meer dan 10 werknemers. Gegevens aanvrager Naam aanvrager Postadres Postcode en plaats Bezoekadres Postcode en plaats Naam contactpersoon Functie Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Nummer geldig legitimatiebewijs van de contactpersoon Kopie als bijlage bijvoegen Rekeningnummer van de aanvrager waarop de subsidie wordt uitgekeerd Kopie van recent bankafschrift als bijlage bijvoegen (maximaal drie maanden oud) Is voor de aanvrager een verzoek om surséance van betaling of faillissement ingediend? Welke omschrijving is voor de aanvrager van toepassing? Inschrijvingsnummer en datum inschrijving Handelsregister Kamer van Koophandel Kopie van inschrijving als bijlage bijvoegen (maximaal twaalf maanden oud) Rechtsvorm van de aanvrager Korte omschrijving van de bedrijfsactiviteiten Rekening/IBAN nummer: Ten name van: Plaatsnaam: Ja Eigenaar van het pand waarvoor een subsidie wordt aangevraagd kopie van eigendomsbewijs als bijlage bijvoegen. Huurder van het pand waarvoor subsidie wordt aangevraagd kopie van huurcontract als bijlage bijvoegen Inschrijvingsnummer: Datum inschrijving: eenmanszaak VOF BV NV Anders, nl. Aantal medewerkers in loondienst...fte 2
Bent u onderdeel van een groep/keten? Bent u BTW-plichtig? Ja, naam groep/keten Aantal medewerkers groep (FTE s): Ja, BTW-nummer is: Indien ja, kopie van opgave BTW-nummer door Belastingdienst als bijlage bijvoegen Gegevens bedrijfspand/wederopbouwpand waarop de aanvraag betrekking heeft Adres Postcode Plaatsnaam Gegevens met betrekking tot de aanvraag Korte omschrijving en opsomming van de investeringen aan de buitengevel van het pand waarvoor een subsidie wordt aangevraagd 1. 2. 3. Totale kosten investeringen Is voor deze investeringen/verbouw een vergunning nodig? Ja, te weten... Indien Ja, is deze vergunning reeds aangevraagd? Ja, aanvraagdatum... Binnen welke periode worden de investeringen gerealiseerd? Graag een ruime termijn hanteren i.v.m. mogelijke uitloop van de werkzaamheden De gevraagde subsidie bedraagt: (maximaal 25% van de kosten met een maximum van 20.000 euro, het minimuminvesteringsbedrag is 2.000,-) Startdatum: Einddatum: Uitvoeringsregels Investeringsregeling verbetering gevelkwaliteit Wederopbouwpanden Gemeente Nijmegen 2014-2015 3
Overige financiering wordt opgebracht door: Naam... bedrag:... Naam... bedrag:... Naam...bedrag:... Heeft u de laatste drie jaar reeds eerder een bijdrage ontvangen van een overheid en/of in het kader van een subsidieregeling? Steun verleend uit de Investeringsregeling betreft zogenaamde de - minimis steun. Dit betekent dat steun alleen verleend kan worden wanneer uw onderneming gedurende het lopende belastingjaar en de twee voorafgaande belastingjaren niet reeds meer dan 200.000 aan overheidssteun heeft ontvangen. Eventueel teveel ontvangen steun moet worden teruggevorderd., de - minimisverklaring bijvoegen. Ja Kopie van beschikking op ontvangen subsidie als bijlage toevoegen Verwacht Resultaat De vragen hieronder hebben betrekking op het verwachte resultaat van de geplande investeringen. Verwachte Resultaten Verwachte procentuele stijging jaarlijkse omzet: % Verwachte toename werkgelegenheid (FTE): Beoogde effect na voltooiing project op het vestigings- en verblijfsklimaat Uitvoeringsregels Investeringsregeling verbetering gevelkwaliteit Wederopbouwpanden Gemeente Nijmegen 2014-2015 4
Ondertekening Ondergetekende verklaart dit aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met alle voorwaarden en regelgeving behorende bij de Uitvoeringsregels investeringsregeling verbetering kwaliteit gevels wederopbouwpanden Nijmegen 2013-2015 Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats Datum Naam Handtekening aanvrager: Bij dit aanvraagformulier dienen de volgende bescheiden te worden meegestuurd: Graag aangeven welke bijlagen zijn toegevoegd: Algemeen Kopie geldig legitimatiebewijs contactpersoon Kopie van een recent bankafschrift Indien van toepassing kopie huurcontract/eigendomsbewijs Kopie van opgave BTW-nummer door de Belastingdienst Kopie van vergunningen, noodzakelijk voor de uitoefening van de bedrijfsactiviteiten Indien relevant kopie van beschikking op eerder ontvangen subsidie De - minimisverklaring* Specifieke informatie Ondernemersplan, alleen voor startende ondernemer. Investerings- en kostenbegroting, inclusief een specificatie van de kosten van de investeringen. Deze specificatie dient te worden onderbouwd met offertes Financieringsplan Kopie( omgevings) vergunning indien van toepassing Bij een bestaande onderneming een kopie van de laatste jaarstukken of een kopie van de laatste aangifte inkomstenbelasting * Een blanco de - minimisverklaring is bij dit aanvraagformulier gevoegd. U dient deze in te vullen, te ondertekenen en samen met het aanvraagformulier in te leveren. Maak voor uzelf een kopie van dit aanvraagformulier en alle bijgevoegde bescheiden. Onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen! Uitvoeringsregels Investeringsregeling verbetering gevelkwaliteit Wederopbouwpanden Gemeente Nijmegen 2014-2015 5