Aanvraagformulier Coöperatiefonds Rabobank De Kempen

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Coöperatiefonds Rabobank De Kempen U wilt graag een bijdrage uit het Coöperatiefonds van Rabobank De Kempen. Om te kunnen beoordelen of uw aanvraag in aanmerking komt, hebben wij een aantal gegevens nodig. Stuur ons het volledig ingevulde formulier met de benodigde bijlagen toe. Doelstellingen Coöperatiefonds Rabobank De Kempen: Het bevorderen en verbeteren van de leef- en werkomgeving en de vitaliteit en kwaliteit van de samenleving in het werkgebied van de bank. Denk bijvoorbeeld aan ondersteuning van duurzame projecten op een breed maatschappelijk terrein zoals op het gebied van educatie en kennisoverdracht, verenigingsleven, vrijwilligerswerk, cultuur, welzijn, samenleving en coöperatie. Het bevorderen van duurzame economische activiteiten in het werkgebied van de bank. Beoordelingscriteria: De adviescommissie Coöperatiefonds neemt alleen aanvragen in behandeling: Die passen binnen de doelstelling van het fonds. Die tenminste twee maanden voor aanvang van de start van activiteiten compleet zijn ingediend: dus een volledig en ondertekend formulier voorzien van de vereiste bijlagen Waarvan de dekking bestaat uit een eigen bijdrage (indien mogelijk), zelfwerkzaamheid en/of cofinanciering door andere partijen. Hiervan kan gemotiveerd worden afgeweken. De aanvrager moet een rechtspersoon zijn, bijvoorbeeld een vereniging of stichting. De aanvrager brengt tijdens en na afloop van het project schriftelijk verslag uit over de voortgang en het resultaat. Na ontvangst van uw volledig ingevulde aanvraagformulier met vereiste bijlagen, ontvangt u een bevestiging of uw aanvraag in behandeling wordt genomen. 1

2 Gegevens aanvrager Naam organisatie/initiatiefnemers Rechtsvorm en registratienummer in Handelsregister KvK Naam contactpersoon Man Vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer adres Website Rabobank huisbankier vereniging ja nee Rekeningnummer: Rabobank huisbankier contactpersoon ja nee Rekeningnummer: Doelstelling van uw organisatie Kernactiviteit(en) van uw organisatie Bent u BTW-plichtig? ja nee Gegevens project Welk thema uit de doelstellingen van het Coöperatiefonds Rabobank De Kempen past bij uw project (meerdere antwoorden zijn mogelijk). Educatie- en kennisoverdracht Verenigingsleven Vrijwilligerswerk Cultuur Welzijn Samenleving Coöperatie Economie 2

3 Naam van het project/initiatief waarvoor u een bijdrage vraagt Gebied waar het project plaatsvindt Gevraagde financiële bijdrage Aanleiding/probleemschets Doel van het project Doelgroep van het project Concreet resultaat van het project (wat is tastbaar aanwezig als het project afgerond is) Planning van het project (met begin- en einddatum): 3

4 Wat is de inzet van menskracht voor het project (professionals, vrijwilligers)? Werkt u in dit project samen met andere organisaties? ja nee Zo ja, welke organisaties zijn dat? Valt dit project binnen de reguliere activiteiten van uw organisatie? Ontvangt u een structurele gemeentelijke subsidie? Zo ja, hoeveel? Noem benodigde vergunningen en/of toestemming van andere organisaties (eventueel kopie toevoegen) en of deze al verleend zijn (niet van toepassing van bij aanschaf apparatuur) Zijn er risico s voor deelnemers, toeschouwers of milieu? ja nee Geef aan, indien geïnvesteerd wordt in een gebouw of andere infrastructuur, wie de eigenaar is De bank stelt het op prijs als de aanvrager een (sociaal-maatschappelijke) tegenprestatie verricht. Wat is uw voorstel voor tegenprestatie: Hoe gaat u dit project kwalitatief en kwantitatief evalueren en wanneer? 4

5 Projectbegroting Neem een projectbegroting op. U dient aan te geven waaruit de kosten en opbrengsten van het gehele initiatief bestaan en in welk jaar deze kosten worden gemaakt (dit jaar/volgend jaar). U moet tenminste de volgende opbrengsten expliciet vermelden: De gevraagde bijdrage uit het Coöperatiefonds Rabobank De Kempen. In welk jaar de kosten worden gemaakt. Bijdragen van andere partijen. (Maak duidelijk zichtbaar of deze bedragen reeds zijn toegezegd of wanneer besluitvorming hierover plaatsvindt.) De eigen middelen die uw organisatie inzet. Ondertekening Deze aanvraag is naar waarheid ingevuld op: Te: Stuur met deze aanvraag de volgende bijlagen mee: Begeleidende brief Begroting lopend jaar Begroting komend jaar (zo mogelijk) Meest recente balans en verlies- en winstrekening (indien van toepassing) Eventueel noodzakelijke vergunningen / toestemmingen Kostenbegroting aangevraagd project Minimaal 2 offertes Financierings-/dekkingsplan Projectplan Verzending Stuur het volledig ingevulde formulier met vereiste bijlagen naar communicatie.dekempen@rabobank.nl 5