Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115 F +31 30 2363 112
Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis en autorisatie-----------------------------------------------3 1.1 Gebeurtenis of voorval ----------------------------------------------------------------- 3 1.2 Autorisatie------------------------------------------------------------------------------- 3 1.3 Samenvatting --------------------------------------------------------------------------- 3 2 Inleiding ------------------------------------------------------------------5 2.1 Verantwoording onderzoek ------------------------------------------------------------ 5 2.2 Leeswijzer ------------------------------------------------------------------------------- 5 3 Het voorval ---------------------------------------------------------------6 3.1 Betrokken treinen en personeel -------------------------------------------------------- 6 3.2 Toedracht ------------------------------------------------------------------------------- 6 3.3 Afhandeling voorval -------------------------------------------------------------------- 8 4 Ingestelde onderzoeken--------------------------------------------------9 4.1 TNV-logfiles----------------------------------------------------------------------------- 9 4.2 Vervoerder -----------------------------------------------------------------------------10 4.3 ProRail----------------------------------------------------------------------------------12 4.4 Historie sein 158 -----------------------------------------------------------------------14 5 Vastgestelde oorzaken en omstandigheden -------------------------- 15 5.1 Directe oorzaak ------------------------------------------------------------------------15 5.2 Achterliggende oorzaken --------------------------------------------------------------15 5.3 Achterliggende omstandigheden------------------------------------------------------15 6 Vastgestelde tekortkomingen ----------------------------------------- 16 6.1 Vastgestelde tekortkomingen ---------------------------------------------------------16 6.2 Analyse stoptonend seinpassages -----------------------------------------------------17 7 Overzicht bijlagen------------------------------------------------------ 18 2 van 22
1 Gebeurtenis en autorisatie 1.1 Gebeurtenis of voorval Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21.00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem. Sein 158 staat voor de kruising met het baanvak Haarlem Zandvoort v.v., waar op dat moment over beide sporen een rijweg staat ingesteld. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Toedracht Op vrijdag 21 oktober 2005 krijgt de machinist op een laat moment een dienstwijziging door. Hij krijgt opdracht trein 89158 zonder reizigers van Alkmaar via Haarlem naar Den Haag te rijden. Tijdens deze rit wordt hij enkele keren telefonisch geïnformeerd over de juiste bestemming van het materieel te Den Haag. Het laatste gesprek eindigt vlak voor sein 158 te Haarlem. De machinist neemt sein 158 te laat waar en komt 15 meter voorbij het sein tot stilstand. De trein blijft vrij staan van het gevaarpunt achter dit sein, de kruising met het baanvak Haarlem Zandvoort. Oorzaken Gegevens over het voorval zijn verzameld uit verklaringen van betrokkenen en uit de opgeslagen gegevens in de geautomatiseerde systemen. In het interviewgesprek geeft de machinist aan dat hij zich heeft laten afleiden door het telefoongesprek over zijn gewijzigde dienst. Het is de machinist bekend dat het voeren van gesprekken niet is toegestaan bij snelheden tot 40 km/uur. Uit analyse blijkt het aspect afleiding een belangrijke oorzaak is voor het ten onrechte passeren van stoptonende seinen. Communicatie/communicatiesystemen worden binnen het aspect afleiding voor 21,4%als oorzaak genoemd. Dit voorval is een duidelijk voorbeeld van het fenomeen afleiding door communicatie. 3 van 22
Ten aanzien van dit punt is door de de volgende tekortkoming vastgesteld: Tekortkoming /T1 NS Reizigers Mede als gevolg van afleiding wordt sein 158 ten onrechte stoptonend gepasseerd door trein 89158. Dit is een overtreding van de regelgeving. De machinist moet stoppen voor een rood sein. Na waarneming ter plaatse blijkt dat sein 158 niet voldoet aan de eisen zoals die zijn geformuleerd door ProRail ten aanzien van zichtbaarheid. Door een bossage langs het spoor is sein 158 te laat zichtbaar. Ten aanzien van dit punt is door de de volgende tekortkoming vastgesteld: Tekortkoming /T2 ProRail Het niet voldoen van sein 158 aan de zichtbaarheid is een afwijking op de regelgeving van ProRail, de Algemene voorschriften. ProRail wordt gevraagd hoe zij het proces van het waarborgen van goed zichtbare seinen beheerst. 4 van 22
2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen is nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, het onderbouwen van mogelijke sancties en als leermoment voor de op het spoor actieve partijen. In 2004 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 283 keer voorgekomen. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een rood licht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB Eerste Generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een rood sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een rood sein brengt echter grote risico s met zich mee, waardoor deze voorvallen door de altijd worden geregistreerd in de database. Roodlichtpassages met verhoogd risico of met grotere gevolgen, zoals dit voorval te Haarlem, worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek. 2.2 Leeswijzer In hoofdstuk 3 worden de gebeurtenissen van het voorval beschreven. In hoofdstuk 4 worden de ingestelde onderzoeken beschreven en de feiten geanalyseerd. Hoofdstuk 5 formuleert de directe oorzaak en de achterliggende oorzaken. Hoofdstuk 6 beschrijft de vastgestelde tekortkomingen en signalen aan de betrokken bedrijven. 5 van 22
3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Betrokken treinen en personeel Bij het voorval is NS Reizigerstrein 89158, bestaande uit ledig materieel, betrokken. De trein rijdt van Alkmaar naar Den Haag en passeert Haarlem via de verbindingsbaan, zonder het station aan te doen. De trein bestaat uit 2 stellen Stadsgewestelijk Materieel (Sprinter) 2889 en 2887, waarvan het achterste stel wordt gesleept. De trein wordt gereden door een machinist met volledige bevoegdheid met Amsterdam als standplaats. De machinist rijdt regelmatig op het baanvak Alkmaar - Haarlem Den Haag De treindienstleiding te Haarlem vindt plaats vanuit de treindienstleidingspost te Alkmaar. Verantwoordelijk voor bediengebied waar het voorval plaats heeft gevonden is de treindienstleider Haarlem. 3.2 Toedracht Op vrijdag 21 oktober 2005 krijgt de machinist in afwijking op zijn dienstkaartje van het bureau bijsturing personeel en materieel de opdracht om ledig materieel trein 89158 naar Den Haag te brengen. Trein 89158 bestaat uit 2 stellen Stadsgewestelijk Materieel (Sprinter), die naar de werkplaats in Leidschendam gereden moet worden. Het achterste driewagenstel (2889) is defect en wordt gesleept door een ander driewagenstel (2887). Dit slepen houdt in dat het voorste stel volledig remt, elektrodynamisch en pneumatisch, terwijl het achterste stel alleen pneumatisch remt. Onderweg richting Haarlem wordt de machinist telefonisch benaderd en krijgt een voicemail bericht. De bijsturing van de machinistendiensten te Den Haag vraagt de machinist of hij de stellen te Den Haag wil omrijden. In eerste instantie is de machinist niet goed te bereiken, omdat hij zich in de Velsertunnel bevindt. Het gesprek met bijsturing vindt plaats tussen Santpoort Zuid en Bloemendaal en eindigt als de trein het emplacement Haarlem op rijdt. De machinist heeft tijdens het gesprek sein 134, het inrijsein van Haarlem, waargenomen terwijl dit sein Geel toont. Hierna beëindigt de machinist het gesprek en neemt direct daarna sein 158 Rood waar. Hij is het sein echter zo kort genaderd, dat hij niet meer normaal remmend voor het stoptonend sein tot stilstand kan komen. Hij voert een snelremming uit, maar kan niet voorkomen dat hij sein 158 ongeveer 15 meter passeert. Sein 158 staat voor de kruising met het baanvak Haarlem Zandvoort v.v., waar op dat moment over beide sporen een rijweg staat ingesteld. Voor trein 6364 is een rijweg ingesteld van Haarlem naar Zandvoort en voor trein 6383 van Zandvoort naar Haarlem. Door de passage van het stop tonend sein 158 worden de seinen 100 en 162 aan het begin van de beide rijwegen in de stand stop gezet. Een 3 e rijweg is ingesteld van Haarlem richting Leiden, deze rijweg kruist ook het spoor achter sein 158. Doordat de ledig materieel trein 15 meter voorbij sein 158 stopt, komt hij niet in de rijwegen voor deze treinen. 6 van 22
Trein 2283 Trein 6383 Sein 158 Trein 6364 Trein 89158 Sein 134 Afbeelding 1: Trein 89158 rijdend over de verbindingsbaan te Haarlem. Achter dit sein staan op dat moment 3 kruisende rijwegen ingesteld. Afbeelding 2: Kruising van de sporen Haarlem Zandvoort v.v. ongeveer 70 meter achter sein 158 te Haarlem. 7 van 22
3.3 Afhandeling voorval De treindienstleider constateert het ten onrechte passeren van sein 158. Hij neemt contact op met de machinist om het te melden. Om de versperring van de diverse sporen te beperken laat de treindienstleider in overleg met netwerkbesturing de machinist de trein terugplaatsen achter sein 158. Verder wordt het voorval gemeld aan betrokken partijen. 8 van 22
4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. 4.1 TNV-logfiles Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Analyse van de rijweginstelling en de situatie te Haarlem op het moment van het voorval. Door middel van een interface kunnen opgeslagen gegevens uit het beveiligingssysteem gevisualiseerd worden tot een herkenbare beeldweergave van de situatie op een bepaald tijdstip. Dit programma heet TNV-replay. Dit programma laat zien dat voor trein 89158 op 21 oktober 2005 een rijweg is ingesteld tot aan sein 158. Op het moment dat de trein sein 158 passeert toont dit "rood. Tevens zijn de kruisende rijwegen die op dat moment zijn ingesteld zichtbaar, waardoor het voor de treindienstleider niet mogelijk is een rijweg in te stellen voor trein 89158. Afbeelding 3: Trein 89158 bevindt zich om 21.00 uur voor sein 158 te Haarlem. 9 van 22
Afbeelding 4: Enkele seconden later passeert trein 89158 rood sein 158. De kruisende rijwegen zijn achter dit sein zichtbaar, sein 162 en 182 tonen geel. Conclusies met betrekking tot de rijweginstelling: Voor trein 89158 is geen rijweg ingesteld voorbij sein 158 en het sein wordt rood gepasseerd. Op het moment dat sein 158 ten onrechte wordt gepasseerd, zijn 3 kruisende rijwegen ingesteld over het spoor achter het sein. 4.2 Vervoerder Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen van de oorzaken die bijgedragen hebben aan het ten onrechte passeren van stoptonend sein 158. Op 27 oktober 2005 is te Amsterdam een interview gehouden met de betrokken machinist. Bij het interview zijn aanwezig namens NS Reizigers: een vakondersteuner en een veiligheidskundige, beiden werkzaam te Amsterdam. Toelichting over het voorval: De machinist verklaart dat hij circa 2 minuten voor vertrek uit Alkmaar van het Regelcentrum te Amsterdam een dienstwijziging door krijgt. Hij krijgt opdracht om twee treinstellen van Alkmaar via Haarlem naar Leidschendam te rijden. De machinist moet naar Den Haag met trein 89158, waarvan het achteroplopende stel 2889 wordt gesleept. Het eerste stel 2887 remt volledig, elektrodynamisch en pneumatisch en het gesleepte stel remt alleen pneumatisch. 10 van 22
Onderweg richting Haarlem wordt de machinist telefonisch benaderd en hij ontvangt een voicemail bericht. De bijsturing van de machinistendiensten te Den Haag wil aan de machinist vragen, de treinstellen in Den haag om te rijden. Dit gesprek vindt plaats tussen Santpoort Zuid en Bloemendaal. De bijsturing vertelt ook dat er geen ander personeel ter beschikking is. Daarom stemt de machinist in. Dit gesprek eindigt na het passeren van geel tonend sein 134 te Haarlem. De machinist heeft het sein 134 geel goed gezien en waargenomen. Vervolgens neemt hij direct na het beëindigen van het telefoongesprek sein 158 stoptonend waar. Hij is het sein dan echter al zo kort genaderd, dat hij niet meer normaal remmend voor het stoptonende sein tot stilstand kan komen. Daarom voert de machinist een snelremming uit. Hij kan echter niet voorkomen dat de trein circa 15 meter voorbij het stoptonende sein 158 tot stilstand komt. De machinist geeft aan dat hij de route via de verbindingsbaan in Haarlem niet vaak berijdt (ongeveer 1à 2 keer per jaar), maar hij kent het betreffende baanvak wel goed. De weersomstandigheden en de zichtbaarheid van sein 158 zijn volgens de machinist goed. De afleiding door het telefoongesprek heeft wel een rol gespeeld. De machinist is niet vermoeid en heeft voldoende rust gehad tussen deze en zijn vorige dienst. De machinist is meer dan 7 jaar volledig bevoegd machinist. Hij is medisch en psychologisch goed gekeurd en niet eerder bij een soortgelijk voorval betrokken geweest. Regelgeving ten aanzien van communicatiemiddelen in het handboek machinist (hoofdstuk4, artikel 6.5): Tijdens het rijden van een trein is het gebruik van de gsm niet toegestaan bij snelheden tot 40 km/u en/of bij een geel cabinesein in de ATB. Bij defecte of ontbrekende ATB is het gebruik van de gsm tijdens het rijden van een trein niet toegestaan. U beperkt het voeren van gesprekken tot het hoogst noodzakelijke. Conclusies met betrekking tot het handelen van de machinist: De machinist neemt direct na het beëindigen van het telefoongesprek sein 158 stoptonend waar. Hij is het sein dan echter al zo kort genaderd, dat hij niet meer voor het stoptonende sein tot stilstand kan komen. De machinist laat zich afleiden door een telefoongesprek als gevolg van een dienstwijziging, terwijl de automatische treinbeïnvloeding (ATB) een geel cabinesein toont. De machinist geeft aan dat hij de route via de verbindingsbaan in Haarlem niet vaak rijdt (ongeveer 1à 2 keer per jaar), maar hij kent het betreffende emplacementspoor goed. De machinist is meer dan 7 jaar volledig bevoegd machinist. Hij is medisch en psychologisch goedgekeurd en niet eerder bij een soortgelijk voorval betrokken geweest. 11 van 22
4.3 ProRail Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Vaststellen of sein 158 voldoet aan de eisen zoals geformuleerd door ProRail. Ter plaatse is door de Inspectie een controle uitgevoerd van de seinen 134 en 158 te Haarlem. Over het spoor van de verbindingsbaan rijden een beperkt aantal treinen per dag. Daarom is de waarneming uitgevoerd vanaf het schouwpad in plaats vanuit een treincabine. De eisen voor de zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid van een sein en het bijbehorende seinbeeld staan beschreven in paragraaf 2.4 van de Algemeen Voorschriften AV133.1 van ProRail Inframanagement. De meest relevante teksten van deze eisen zijn: Paragraaf 2.4.2 Zichtbaarheideisen Maximumsnelheid 40 km/h minimale zichtbaarheidafstand 200 meter De seinen moeten vanaf de zichtbaarheidafstand tot ter plaatse van het sein continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar zijn. Paragraaf 2.4.3 Herkenbaarheideisen Plaatsing van de seinen is rechts van het spoor waarvoor het sein geldt. Op een emplacement waar meerdere sporen parallel lopen, moeten de seinen voor dezelfde richting op dezelfde kilometrering worden geplaatst. Paragraaf 2.4.4 Opvallendheideisen Een sein moet zodanig geplaatst worden dat andere lichten in de omgeving van het sein het waarnemen van het sein niet kunnen bemoeilijken of ten onrechte zelf voor een sein aangezien kunnen worden. Afbeelding 5: Sein 134 is het inrijsein van Haarlem. 12 van 22
Beoordeling van sein 134 Sein 134 gaat sein 158 vooraf en toont geel op het moment dat trein 89158 dit sein passeert. Dit sein voldoet aan de eisen zoals uit in de Algemene Voorschriften. Beoordeling van sein 158 Na het passeren van sein 134 nadert trein 89158 sein 158. Dit sein is geplaatst rechts van het spoor, voor en nabij het sein ligt het spoor in een boog. In de binnenboog van dit spoor bevindt zich begroeiing en struiken die het zicht verslechteren op ongeveer 100 tot 150 meter voor het sein. De afbeeldingen 6 en 7 laten respectievelijk de situaties zien op ongeveer 100 en 150 meter voor sein 158. Deze opnamen zijn gemaakt vanaf het schouwpad. De minimale zichtbaarheidafstand moet 200 meter zijn, hieraan voldoet sein 158 niet. Een sein moet vanaf de zichtbaarheidafstand tot de plaats waar het sein staat continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar zijn. Op ongeveer 70 meter achter sein 158 bevindt zich het gevaarpunt van het kruisende baanvak Haarlem Zandvoort. De situatie rond sein 158 is voorgelegd aan ProRail om een beoordeling te doen. Afbeelding 6: Sein 158 gezien op een positie ongeveer 100 meter voor het sein. 13 van 22
Afbeelding 7: Sein 158 gezien op een positie ongeveer 150 met voor het sein. Conclusies met betrekking tot de zichtbaarheid van sein 158: In de binnen boog voor sein 158 bevindt zich struiken die de zichtbaarheid van het sein negatief beïnvloeden. De minimale zichtbaarheidafstand moet 200 meter zijn, hieraan voldoet sein 158 niet. 4.4 Historie sein 158 Volgens de database van de is sein 158 sinds 1994 niet eerder stoptonend gepasseerd. 14 van 22
5 Vastgestelde oorzaken en omstandigheden In dit hoofdstuk stelt de in de paragrafen 5.1 t/m 5.3 de directe en indirecte oorzaken alsmede de achterliggende omstandigheden van het ongeval vast. 5.1 Directe oorzaak De machinist van trein 89158 neemt sein 158 te laat stoptonend waar en kan daardoor de trein niet voor het sein tot stilstand brengen. 5.2 Achterliggende oorzaken De machinist voert tijdens het rijden naar een stoptonend sein een gesprek via de telefoon in verband met de op het laatste moment gewijzigde dienst. 5.3 Achterliggende omstandigheden Sein 158 is niet optimaal waarneembaar. Als gevolg van struiken in de binnenboog van het spoor wordt de zichtbaarheid negatief beïnvloed. Hiermee voldoet het sein niet aan de eisen zoals deze zijn vastgelegd in de Algemene Voorschriften. 15 van 22
6 Vastgestelde tekortkomingen 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. De machinist laat zich tijdens de rit naar sein 158 afleiden door communicatie met de besturingsorganisatie, als gevolg van een dienstwijziging op een laat moment. Het is de machinist bekend dat hij bij snelheden onder de 40 km/u geen telefoongesprekken mag voeren. De machinist handelt in strijd met het veiligheidszorgsysteem / interne regelgeving van de NS. Uit analyse blijkt het aspect afleiding een belangrijke oorzaak is voor het ten onrechte passeren van stoptonende seinen. Communicatie/communicatiesysteem is binnen het aspect afleiding goed voor 21,4%. Dit onderzoek is een duidelijk voorbeeld van het fenomeen afleiding door communicatie. Ten aanzien van dit punt wordt volgende tekortkoming vastgesteld. Tekortkoming /T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Mede als gevolg van afleiding wordt sein 158 ten onrechte stoptonend gepasseerd door trein 89158. Dit is een overtreding van de regelgeving. De machinist moet stoppen voor een rood sein. NS Reizigers Door ProRail wordt bevestigd dat sein 158 niet voldoet aan de zichtbaarheideisen, zoals gesteld in de Algemene Voorschriften. De struiken voor sein 158 zijn in week 49 gesnoeid. In het contract met de procesaannemer is opgenomen dat er gecontroleerd dient te worden op de zichtbaarheid van seinen. Dit onderwerp zal door ProRail opnieuw besproken worden met de procesaannemer. De volgende tekortkoming wordt vastgesteld: 16 van 22
Tekortkoming /T2: Omschrijving: Betrokken organisatie: Het niet voldoen van sein 158 aan de zichtbaarheid is een afwijking op de regelgeving van ProRail, de Algemene voorschriften. ProRail wordt gevraagd hoe zij het proces van het waarborgen van goed zichtbare seinen beheerst. ProRail 6.2 Analyse stoptonend seinpassages Het ten onrechte passeren van een stoptonend sein wordt altijd onderzocht. De gegevens uit deze onderzoeken worden opgeslagen in een gegevensbestand. Een analyse is uitgevoerd op deze gegevens over de periode 2001 2004. Uit deze analyse blijkt dat ten aanzien van afleiding het volgende kan worden gezegd: Van 986 ten onrechte stoptonende seinpassages waarvan de oorzaak duidelijk is geworden, wordt 337 keer afleiding als een van de oorzaken voor het voorval vermeld. Afleiding van de machinist kan op meerdere manieren een rol hebben gespeeld, maar van de 337 is het 72 keer voorgekomen dat communicatiesystemen als oorzaak wordt genoemd. Met andere woorden in 21,4% van de voorvallen waarbij afleiding als oorzaak wordt genoemd voor de stoptonend seinpassage heeft communicatiesystemen een rol gespeeld. Ten aanzien van het foutief waarnemen van het sein door de machinist blijkt uit de analyse: Van 986 ten onrechte stoptonende seinpassages waarvan de oorzaak duidelijk is geworden, wordt 654 keer waarnemen als oorzaak genoemd. Voor het foutief of onjuist waarnemen kunnen meerdere oorzaken worden gegeven, maar in 24 gevallen wordt belemmeringen buiten de bestuurderscabine zoals hekken, bomen, struiken of opgesteld materieel als oorzaak aangegeven. Met andere woorden in 3,7% van de voorvallen waarbij waarnemen als oorzaak wordt genoemd voor de stoptonend seinpassage hebben belemmeringen buiten de bestuurderscabine een rol gespeeld. Uit analyse blijkt het aspect afleiding een belangrijke oorzaak is voor het ten onrechte passeren van stoptonende seinen. Communicatie/communicatiesystemen worden binnen het aspect afleiding voor 21,4%als oorzaak genoemd. Dit voorval is een duidelijk voorbeeld van het fenomeen afleiding door communicatie. 17 van 22
7 Overzicht bijlagen Aansluitend zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Onderzoeksgegevens Gevolgen Project vermindering stoptonend seinpassages. 18 van 22
Bijlage 1: Onderzoeksgegevens Algemeen Seinbeeld: Stop tonend Soort locatie: Emplacement Type incident: Ten onrechte passage van sein Type spoor: Emplacementspoor Layout spoor: enkelspoor Bedienlaag: VPT Beveiligingssysteem: Relaisbeveiliging ATB_baan: Aanwezig Neerslag: Ja Zichtomstandigheden: Goed Zichtafstand: Het was donker Temperatuur: 5 en 15 C Wind: Onbekend Spoorgebruik: Via de verbindingsbaan Dienstregeling: Extra ingelegde trein Betrokken medewerkers van deelnemers aan het railverkeerssysteem Medewerker 1 Werkzaam bij NS Reizigers Standplaats: Amsterdam Functionele benaming: Machinist Tijdens het incident uitgeoefende functie: Machinist In relatie tot de uitgeoefende functie bevoegd sinds: 1998 PO geldig: 27-02 2008 MO geldig: 27-02-2008 Materieel Trein 1 Treinnummer: 89158 Soort trein: Ledig materieel trein Snelheid tijdens voorval: < 40 km/u Geduwd (tractie achterop)?: n.v.t. Aantal wagens/rijtuigen: 6, SGM Aantal stellen/lokken: 2 ATB materieel aanwezig: Ja Stand frontseinen: Aan Stand sluitseinen: Aan Samenstelling trein 89158 Wagen/rijtuig/stel 1 2 Nummer: 2887 2889 19 van 22
Voorbij stoptonend sein Nummer sein STS: 158 Seinbeeld: Rood Stand seinverlichting: Laag Type sein: Hoog sein Lichttechniek: Conventioneel Positie sein: Rechts Aanvullende seinen: N.v.t. Voldoet aan het plaatsingsvoorschrift: Nee Het sein is zichtbaar op: 150 Meter Positie van het sein: In een boog Het sein staat loodrecht op de rijrichting: Nee Er staan meerdere seinen naast elkaar: Nee Er is sprake van een verwarrende situatie: Nee Volgens de database MISOS is dit sein reeds eerder betrokken geweest bij een STS: Nee Het volgende sein ging aan sein 158 vooraf. Nummer sein: 134 Seinbeeld: Geel Cijfer: N.v.t. Afstand van sein 134 tot sein 158: ± 1500 m 20 van 22
Bijlage 2: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra, Projectleider inspectie/onderzoek; Onderzoeker: N.J.A. Kuijper, Senior Inspecteur. Verloop van het onderzoeksproces: Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 21 oktober 2005. Op 15 december 2005 waren de relevante gegevens beschikbaar. Interviews De inspectie heeft interviews gehouden met de navolgende personen: Machinist NS Reizigers, Amsterdam; Vakondersteuner NS Reizigers, Amsterdam. Afhandelingen onderzoek De conceptrapportage is aan de relevante betrokken bedrijven voorgelegd en de open aanmerkingen zijn voor zover van toepassing verwerkt in de definitieve versie. 21 van 22
Bijlage 3: Project vermindering stoptonend sein passages Rood licht passages Het aantal roodlicht passages kent de afgelopen jaren een stijgende tendens. In het onderstaande overzicht wordt deze trend weergegeven (de zwarte lijn geeft het 5- jaarsgemiddelde van het aantal meldingen weer, en de rode lijn het 5-jaarsgemiddelde van het aantal meldingen per 100 miljoen treinkilometers). 400 350 aantal STS passages 300 250 200 150 100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 jaar Figuur: Een overzicht van de ontwikkeling van de aantallen STS passages. De lichtgekleurde bovenkant representeert voor de jaren 2002 2004 de roodsein passages ten gevolge van afgevallen en herroepen seinen. Aangetoond wordt dat er een duidelijke stijging is van het aantal rood licht passages. Tot 1995 lag het vijfjaars gemiddelde rond de 150. Vanaf die tijd loopt dit gemiddelde op tot bijna 250 per jaar. De dalende tendens zoals die zich vanaf 2000 laat zien, wordt in 2003 niet doorgezet. In 2003 zijn er 281 rood licht passages geweest. Het ten onrechte passeren van een rood sein draagt een potentieel risico in zich. Hoewel verreweg de meeste roodlicht passages zonder gevolgen blijven, omdat het veelal gaat om het slechts enkele meters door het rode sein schieten, kan een dergelijke passage kan leiden tot botsingen tussen treinen. Vanaf eind 2003 is door de inspectie samen met ProRail, vervoerders en het ministerie van Verkeer en Waterstaat onderzocht of op korte termijn maatregelen getroffen kunnen worden om het aantal rood licht passages te verminderen en de gevolgen van rood licht passages te beperken. In de werkgroep Stop STS worden maatregelen voorbereid en ter beslissing voor gelegd aan de Stuurgroep STS. Hieruit komen een aantal punten naar voren: 1) Emplacementanalyse; 2) Aanpak ongewenste deelrijwegen; 3) Ontwikkeling machinistenprogramma (training van machinisten); 4) Uitbreiding functionaliteit ATB systeem voor de meest risicovolle situaties; 5) Verbeteren zichtbaarheid van seinen. 22 van 22