ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Medisch Protocol Extensorpeesletsels zone 3 & 4 Boutonnière v.2-02/2016 Een boutonnière deformiteit (knoopsgatdeformiteit) beschrijft een 'zigzag'-collaps van een vinger of duim waarbij het PIP gewricht in flexie en het DIP gewricht in extensie staat als gevolg van een dysbalans van het strekapparaat van de vinger. Er zijn veel verschillende oorzaken mogelijk: 1. Traumatisch extensorpeesletsel in zone 3 in en mindere mate in zone 4 2. Degeneratieve afwijkingen van het extensorapparaat door reuma / chronische synovitis 3. Ischemische necrose van het extensorapparaat door druk / subluxaties 4. Dysbalans in het extensorapparaat door neurologische afwijkingen (spasticiteit, ALS, HMSN) De essentie van deze zigzag-collaps is dus de dysbalans in het extensorapparaat. Er is sprake van een 'pseudoboutonnière' indien deze dysbalans wordt veroorzaakt door iets anders dan het extensorapparaat: 1. na een posttraumatische contractuur van de volaire plaat van het PIP-gewricht 2. als gevolg van bowstringing van de flexorpezen na A2-pulleyruptuur/letsel 3. bij P1 schacht # met palmaire angulatie ( zie P1-schacht# protocol ) 4. na brandwonden 5. bij M.Dupuytren Dit protocol geldt alleen voor de traumatische extensorpeesletsels in zone 3 & 4 die leiden tot een boutonnière deformiteit (m.n. niet van toepassing op boutonnière deformiteiten bij reuma). Presentatie ACUUT In de acute fase van een zone 3/4 extensorpeesletsel is vaak nog géén typische Boutonnière-stand te zien. Locale drukpijn, zwelling over dorsum PIP gewricht. Soms lichte hyperextensie stand MCP. Soms enige flexiestand van het PIP gewricht van een vinger welke niet meer volledig actief gestrekt kan worden. Wel passief. Hyperextensie in DIP treedt pas in een later stadium op. Let op: aanwezige actieve extensie van het PIP gewricht in de acute fase wil NIET zeggen dat de extensorpees intact is!! Zone 4 Zone 3 STAP 1: inventarisatie Patiëntgegevens (leeftijd, dominantie, vinger, beroep/activiteiten). Scherp of stomp letsel, open of gesloten letsel. Huidwond, -crush of -verlies in zone 3 of 4. STAP 2: röntgenfoto beoordelen X-foto (PA en een goede laterale opname); Axiale alignment van P2 op PA en laterale opname. Aanwezigheid van avulsiefractuur dorsale basis P2. Preexistente degeneratieve afwijkingen IP gewrichten.
p. 2 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM STAP 3: onderzoek van de vinger Elson s test om extensorpeesletsel in zone 3 / 4 te diagnosticeren als er nog geen boutonnière deformiteit is ontstaan. Met name geschikt in (sub)acute fase onder Oberst. dd. met pseudoboutonniere (acuut posttraumatisch: bowstring / pulleyletsel, fractuur P1 met angulatie e.d.). Stabiliteit PIP gewricht beoordelen (evt. onder Oberst) o.v.v. volaire plaat of collateraal bandletsel. Intrinsic (retinacular) plus test als er een hyperextensie in het DIP gewricht bestaat. Meestal is het trauma dan al wat ouder (als DIP niet passief geflecteerd kan worden bij maximale extensie van het PIP dan is de test positief ofwel bestaat er een contractuur op basis van de retinaculaire ligamenten = stadium III boutonnière) Elson s test (= actieve vingerextensie testen met MCP in 0º en PIP in 90º flexie) Elson s test berust op het principe dat PIP en DIP extensie via het laterale strekapparaat uitgeschakeld is als het MCP in extensie en het PIP in 90º flexie gehouden wordt. Met intacte pezen kan het PIP dan nog steeds extenderen via de EDC maar het DIP kan niet meer actief extenderen. Bij EDC-letsel kan het PIP dan niet goed extenderen en het DIP juist wél! Er zijn verschillende manieren om deze test uit te voeren. Bij pijn in acute fase uitvoeren onder Oberst blokkade. De originele beschrijving is met de hand plat op tafel en alleen het PIP over de rand. In 90º flexie van het PIP wordt dan de extensieweerstand gevoeld. Nadeel is dat dit vrij subjectief is, bij pijnlijk en gezwollen PIP in acute fase soms lastig en afhankelijk van de dikte van het tafelblad is DIP niet goed te beoordelen. Een goede modificatie is om dezelfde vingers van beide handen tegen elkaar te houden en dan de positie van DIP te beoordelen.1 Nadeel hierbij is dat je de extensiekracht op PIP en DIP niet kan beoordelen. De makkelijkste manier is om zelf de betreffende vinger in de juiste positie te houden en te beoordelen. Uiteraard vergelijken met contralateraal. Gemodificeerde Elson s test 1 Intrinsic tightness test Indicaties voor conservatieve behandeling Gesloten zone 3 peesletsels met positieve Elson-test, stadium I of II, zonder fractuur en goede PIP stabiliteit. Open zone 3 of 4 partieel extensorpeesletsel met een duidelijk negatieve Elson-test en volledige PIP extensie tegen weerstand = na 1 week herbeoordelen. 2 Indicaties voor chirurgie Alle open zone 3 en 4 peesletsels met positieve (of twijfelachtige) Elson-test ( dus ook als ze eerst gesloten zijn en later pas het peesletsel ontdekt wordt ) Gesloten zone 3 letsels, stadium I of II, mét avulsiefractuur en/of mét instabiliteit van het PIP gewricht. Alle stadium III boutonnière deformiteiten Bij persisterende functiebeperking na conservatieve behandeling
p. 3 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Stagering posttraumatische boutonnière / zone 3/4 extensorpeesletsel Stadium I Acute fase = Nog geen typische Boutonnière stand. Alleen centrale extensorslip letsel zone 3 /4. Positieve Elson s test. Normale passieve extensie PIP en DIP. MCP hyperextensieneiging die alle trekkracht van EDC opvangt kan al aanwezig zijn DIP nog niet in hyperextensie. Intrinsic tightness test negatief. Stadium II Subacute fase = Typische Boutonnière-stand maar goed passief te corrigeren. DIP hyperextensie door spanning op laterale slippen die nu naar volair afglijden. Intrinsic tightness test positief. PIP flexie neemt toe. Hierdoor toenemende laxiteit van de transversale retinaculaire ligamenten. Normale passieve extensie PIP en DIP. Stadium III Chronische fase = Typische Boutonnière-stand die NIET meer passief te corrigeren is. Vooral DIP maar ook PIP toenemend moeilijk passief te extenderen t/m contractuurvorming Contractuur van de (oblique) retinaculaire ligamenten van het strekapparaat ( ORL / Landsmeer ) Fixatie en contractie van de laterale slippen volair van PIP. Secundaire contracturen van de volaire plaat en collaterale ligamenten van PIP. CONSERVATIEVE BEHANDELING Volaire PIP extensiespalk met MCP en DIP vrij. Voor de conservatieve behandeling van een stadium I, II boutonnière deformiteit is een paramedisch protocol beschikbaar. CHIRURGISCHE BEHANDELING "De 10 geboden van Boutonniere chirurgie" 1. De keuze voor chirurgie berust op het type letsel, evt. onderliggend lijden, het stadium waarin de deformiteit zich bevindt, de kwaliteit van de weke delen, de kwaliteit van het gewricht, de leeftijd van de patient en het functioneel belang van de vinger. 2. Release procedures hebben de voorkeur boven reconstructieve procedures. Als geen reconstructie nodig is om functionele wens van de vinger te bereiken dan moet hier van worden afgezien (sommige auteurs adviseren boven de leeftijd van 45 jaar geen reconstructieve procedures meer te verrichten, alleen releases). 3. Chirurgie voor een Boutonnière deformiteit is berucht om tegenvallende resultaten als het niet onder optimale omstandigheden en door een terzake kundig handchirurg wordt uitgevoerd. 23 4. Reconstructieve chirurgie zou zelden nodig moeten zijn in een passief goed beweeglijke vinger. Goede conservatieve behandeling heeft verreweg in de meeste gevallen goede resultaten. 5. Chirurgie dient altijd uitgevoerd te worden binnen de context van preoperatieve en postoperatieve handtherapeutische begeleiding. Oefeningen en spalken kunnen maandenlang duren. 2 6. Chirurgie is alleen zinvol bij passief goed beweeglijk PIP gewricht. In geval van een therapieresistent stijf gewricht dient de procedure in twee tempi te worden uitgevoerd. Eerst een tenolysis/capsulolysis en daarna opnieuw het conservatieve protocol. Vaak is het tweede tempo van chirurgie niet eens meer nodig. 7. Wees voorzichtig en terughoudend met actieve PIP-flexie opofferen ten behoeve van actieve PIP-extensie. 8. Bij degeneratieve veranderingen van het PIP gewricht direkt salvage procedures overwegen. 9. Alle chirurgie betreft balancering van het extensorapparaat waarbij de hoge spanning op het DIP gewricht afgewend wordt naar het PIP. Kennis van anatomie en functie v.h. extensorapparaat is een voorwaarde. 2 10. Postoperatieve actieve DIP-flexie is essentieel voor het behoud van de gecorrigeerde functie van het PIP!
p. 4 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Bij fracturen, open letsels en weke delen verlies Bij voorkeur percutane fixatie en immobilisatie van de fractuur met 0,9 mm K-draden. Evt. exploratie van interpositie en reïnsertie EDC-pees danwel ORIF van fractuur. Ligamentair herstel bij instabiliteit en immobilisatie met oblique 0,9 mm K-draad. Bij weke delenverlies is de primaire behandeling gericht op gevasculariseerde bedekking van blootliggend peesweefsel of open gewricht m.b.v. een homodigitale gevasculariseerde transpositie techniek. In alle gevallen MCP en DIP vrij houden. Release procedures vlgs Curtis (1983) In stadium III Boutonniere waar redressie geen verbetering meer geeft. Bij goede passieve PIP functie en stijfheid in DIP flexie. Intrinsic tightness test positief. Release-sequentie intrinsic stiffness bij Boutonniere volgens Curtis 4 Procedure onder Oberst om actieve DIP flexie en PIP extensie te beoordelen. Als een PIP-extensiedeficit < 20º resteert na een stap, dan stopt de procedure. > stap 1. tenolysis van alle extensorslippen, de transversale en oblique retinaculaire ligamenten. > stap 2. doornemen van de transversale retinaculaire ligamenten > stap 3. Fowler/Dolphin tenotomie 5, 6, 7, 8, 9 - Oblique incisie over dorsum P2 - Identificatie en tenolyse van het lig.triangulare en beide laterale slippen - Oblique of V-vormige tenotomie juist op het moment van samenkomen van de laterale slippen en niet verder distaal. Hiermee blijft de DIP extensie via de retinaculaire ligamenten intact. - Actieve DIP flexie testen. Huid sluiten met Ethilon 5-0. - 1 week immobilisatie met DIP in 45º flexie, PIP in 0º en MCP in flexie - Afhankelijk van overige procedures PIP verder immobiliseren. - Anders afneembaar DIP spalkje voor de nacht en direkt oefenen. Reconstructieve chirurgie alleen bij goede PIP en DIP mobiliteit, anders redressie of release procedures. ~ 1. Hechten EDC Extensorpeesherstel in zone 3 of 4 In Stadium 1 bij open verwonding = acuut / primair herstel Mobiliseren EDC en laterale slippen niet nodig. > De klassieke Bunnell heeft risico van 'bunching up' vd pees. > vlgs Doyle (1999) 4 : 2x 5-0 core en een 5-0 Silverskjöld voorkomt 'opkruipen'. 2 > Reïnsertie EDC in dorsale basis P2 met pull-through of Mitek. In Stadium 2 bij gemistte open letsels of onvoldoende conservatief resultaat = secundair herstel EDC en laterale slippen moeten gemobiliseerd worden. > vlgs Elliot (1970) 5 maar al beschreven door Mason in 1930. > vlgs Snow (1973) 6 met omklap-plastiek van proximale EDC.
p. 5 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Reconstructie centrale extensorslip in zone 3 volgens Elliott 5 ( = voorkeurstechniek ) Alleen bij beperkte defecten van EDC. Vereist aanwezigheid van zowel een centrale als beide laterale extensorslippen Passieve PIP en DIP functie dient normaal te zijn. Anders eerst conservatieve redressie of techniek vlgs Curtis volgen. > regionale anaesthesie, bloedleegte, lazy-s incisie over dorsum PIP > 1. vrijprepareren van verlittekende EDC en laterale slippen > 2. release transversale retinaculaire ligamenten, ORL intact laten > 3. klieven verlittekende EDC en mobiliseren over P1 naar proximaal ( Let op: hierna is Snow niet meer mogelijk! ) > 4. 0,9 mm. oblique K-draad door PIP ( MCP en DIP vrij houden ), alléén als je geen SAM nabehandeling wil > 5. Advancement EDC, resectie (of niet) van verlittekende deel (max. 3 mm.) > 6. reinsertie (of reven) EDC met Ethilon 4-0 > 7. mediale segmenten van laterale slippen onder 45º DIP flexie dorsaal fixeren thv. het lig.triangulare en thv PIP > huid sluiten met Ethilon 5-0 > Indien SAM protocol: PIP én DIP ingipsen in 0º extensie en na 1 week SAM-protocol starten. > Indien K-draad, MCP en DIP vrijhouden. Na 6 weken K-draad verwijderen. Conservatieve protocol volgen. Elliott stap 2 Elliott stap 5 Elliott stap 6 Reconstructie centrale extensorslip in zone 3 volgens Snow 6 Als EDC defect te groot of restpees te zwak is voor Elliott plastiek. Passieve PIP en DIP functie dient normaal te zijn. > Stap 3 van Elliott techniek overslaan > Bij stap 5 omklapplastiek snijden van EDC ( 3 x 20 mm ) > Bij stap 6 omklapplastiek over reïnsertie inhechten en donorsite sluiten. > verder hetzelfde als bij Elliott-techniek. ~ 2. Reconstructie met laterale slip transpositie In Stadium 2 (of soms ook 3) bij verlies van, of onbruikbare, EDC. Centralisatie van dorsale gedeelte van beide laterale slippen Snow techniek > vlgs Hellmann (1964) 7, Aiache (1970) 8 = splijten van de laterale slippen. Dorsale helften van distaal naar proximaal naar elkaar toe te hechten. Het splijten niet te ver naar proximaal. Palmaire helften glijden dan teveel naar palmair. De palmaire helften blijven PIP flexie faciliteren. > vlgs Salvi (1969) 9, laterale slippen dorsaal van PIP-as fixeren mbv transversale retinaculaire ligamenten. Peestranspositie van de laterale slip naar EDC insertie > vlgs Littler (1964, 1967) 14 : beide laterale slippen vlak voor het samenkomen op P2 doornemen. Retinaculaire ligamenten intact laten. De beide slippen naar dorsaal mobiliseren en inhechten in de insertie van de EDC. > vlgs Matev (1964) 10 : ulnaire slip losmaken en verbinden met EDC. radiale slip distaal verplaatsen naar ulnair.
p. 6 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM ~ 3. Reconstructie met FDS slip transpositie Peestranspositie van FDS slip door boorgat P2 in proximale EDC > vlgs Stack 1971 11 ~ 4. Reconstructie met peestransplantaat - palmaris longus graft In Stadium 2 of 3 bij onbruikbare EDC vlgs Nichols (1951) 12, boorgat in P2 en kruislings ingevlochten in EDC vlgs Weeks (1967) 13, modificatie met graft ook door laterale slippen. vlgs Fowler (1956) alleen met laterale slippen als motor, geschikt bij slechte weke delen dorsaal (bv. bij brandwonden) vlgs Suzuki (1973) 14 en Flatt (1983), groot PL interponaat inclusief deel van de fascia palmaris om ook de laterale slippen dorsaal te stabiliseren. M.n. bij uitgebreide defecten. Weeks techniek Salvage chirurgie Bij PIP degeneratie of niet-redresseerbare stadium III PIP contractuur. PIP artrodese i.c.m. Fowler/Dolphin tenotomie Totale PIP artroplastiek i.c.m. Elliott of Snow reconstructie Direkt postoperatief beleid zelfde dag ontslag, postoperatieve instructiefolder meegeven. postop. controle afspraak na 1 week voor starten van SAM protocol.15 postop. controle afspraak na 2 weken voor hechtingen verwijderen. postop. controle afspraak na 6 weken voor K-draden verwijderen (indien aanwezig). Complicaties CRPS; Pengatinfect / osteomyelitis (in geval van K-draad); Insufficiënte repositie / fixatie (in geval van fractuurbehandeling); Huidproblemen / nageldeformiteiten; Flexiebeperking PIP en/of DIP; Persisterend extensiedeficit PIP Postoperatieve handtherapie Alle patiënten met een peesherstel, -reconstructie of -transpositie worden nabehandeld door een ter zake kundig handtherapeut. ASSESSMENT 6 wkn AROM MCP, PIP en DIP Pijn (VAS rust en VAS max) 3 mnd, 6 mnd AROM MCP, PIP en DIP Pijn (VAS rust en VAS max) Knijpkracht stand 2 Quick Dash
p. 7 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM ALGORITME EXTENSORPEESLETSEL ZONE 3 / 4 Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Trauma zone 3 / 4 dorsum vd vinger Oud letsel Acuut letsel X foto X foto Fractuur PIP degeneratie POS Elsontest NEG na 1 week NEG Elsontest # behandeling salvage expectatief POS PIP soepel PIP stijf Gesloten Open Intrinsic tightness test Stadium 3 Stadium 1 Primair peesherstel DIP stijf DIP soepel Pseudoboutonniere Release (Curtis) Stadium 2 Conservatief protocol Behandeling onderliggend letsel Persisterende Boutonniere EDC goed EDC weg Secundair herstel (Elliott, Snow) Reconstructie (Transpositie, Graft)
p. 8 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Samenvatting 1. Zone 3 en 4 extensorpeesletsel in de acute fase kan ontdekt worden met de Elson test. 2. Gesloten zone 3 en 4 peesletsels zonder bijkomend letsel altijd eerst conservatief behandelen. 3. Chirurgie in acute fase alleen bij open letsels en gedisloceerde fracturen i.c.m. PIP instabiliteit. 4. Stadium 2 en 3 Boutonniere ook eerst conservatief behandelen voordat chirurgie overwogen wordt. 5. De keuze voor peesherstel, -reconstructie, -release of salvageprocedures hangt van vele factoren af en vereist een terzake kundig en ervaren handchirurg Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 1 Schreuders TAR, Soeters JNM, Hovius SER, Stam HJ. A modification of Elson's test for the diagnosis of an acute central slip injury. Br J Hand Ther 2006; 11(4): 111-3 2 Strauch RJ. Extensor tendon injury. In: Wolfe SW, ed. Green's Operative Hand Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2011: 159-88 3 Souter WA. The problem of Boutonniere deformity. Clin Orthop Rel Res 1974; 104: 116-33 4 Doyle JR. Extensor tendons - acute injuries. In: Green D, ed. Operative Hand Surgery. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1999: 195-98 5 Elliott RA. Injuries to the extensor mechanism of the hand. Orthop Clin North Am 1970; 1(2): 335-54. 6 Snow JW. Use of a retrograde tendon flap in repairing a severed extensor in the PIP joint area. PRS 1973; 51: 555-8. 7 Hellmann K. Die wiederherstellung der strecksehnen im bereich der fingermittelgelenke. Langenbecks Arch Chir 1964; 309: 36 8 Aiache A, Barsky AJ, Weiner DL. Prevention of the Boutonniere deformity. PRS 1970; 46(2): 164-7 9 Salvi V. Technique for the buttonhole deformity. the Hand 1969; 1: 96 10 Matev I. Transposition of the lateral slips of the aponeurosis in treatment of long-standing boutonniere deformity of the fingers. Br J Plast Surg 1964; 17:281 11 Stack HG. Buttonhole deformity. The Hand 1971; 3: 152-4 12 Nichols HM. Repair of extensor-tendon insertions in the fingers. JBJS 1951; 33A: 836-41 13 Weeks PM. The chronic boutonniere deformity: a method of repair. PRS 1967; 40(3): 248-51 14 Suzuki K. Reconstruction of posttraumatic boutonniere deformity. The Hand 1973; 5(2): 145-8 15 Evans RB. Early active short arc motion for the repaired central slip. JHS 1994; 19A(6): 991-7 Europees erkend Hand Trauma Centrum