Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 2 december 2013

Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 2 december 2013 Zwolle, december 2013 V65441

Vooraf Mede op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie besloten Berkumstede onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een half jaar, ingaande op 19 december 2013. De raad van bestuur heeft op 18 december 2013 haar zienswijze ten aanzien van het verscherpt toezicht aan de inspectie kenbaar gemaakt. Het besluit en de zienswijze zijn als bijlage 2 aan het onderhavige rapport toegevoegd. Pagina 2 van 22

Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Aanleiding en belang 4 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 5 1.4 Toetsingskader 5 1.5 Beschrijving locatie 6 2 Conclusies 7 2.1 Overzicht van de resultaten 7 2.2 Beschouwing 7 2.3 Conclusie 8 3 Handhaving 9 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 9 3.2 Resultaatsverslag 11 3.3 Vervolgacties inspectie 11 4 Resultaten inspectiebezoek 12 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 12 4.2 Cliëntdossier 13 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 15 4.4 Medicatieveiligheid 17 4.5 Vrijheidsbeperking 19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 21 Bijlage 2 Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van Stichting Berkumstede op dit besluit 22 Pagina 3 van 22

1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 2 december 2013 een onaangekondigd herinspectie bezoek gebracht aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn te Zwolle, voorheen genaamd De Wissel. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Het herinspectiebezoek gehouden op 2 december 2013 volgt op het inspectiebezoek gehouden op 27 juni 2012. Tijdens dit bezoek zijn risico s aangetroffen en heeft de inspectie Berkumstede verzocht uiterlijk 31 augustus 2012 maatregen te treffen en de inspectie over die maatregelen te informeren. Op 29 augustus 2012 heeft Berkumstede de inspectie geïnformeerd over de getroffen maatregelen. In de periode tussen de beide inspectiebezoeken heeft Berkumstede bij het ministerie van VWS een Bopz-aanmerking aangevraagd voor 22 plaatsen voor psychogeriatrische cliënten ten behoeve van de nieuwbouw. In dit kader heeft de inspectie op 14 december 2012 een adviesbezoek gebracht ten aanzien van de normen die specifiek gelden voor de Wet Bopz. Tijdens dit bezoek is gebleken dat nog niet aan alle voorwaarden ten aanzien van de Wet Bopz was voldaan. Daarom is aan Berkumstede gevraagd deze voorwaarden op orde te brengen. Op 25 april 2013 heeft het ministerie van VWS de door Berkumstede aangevraagde Bopz-aanmerking afgegeven. Het ministerie heeft daarbij aangegeven dat de inspectie een toezichtsbezoek kan brengen om de uitvoering van de Wet Bopz te beoordelen. De uitvoering van de Wet Bopz maakte dan ook onderdeel uit van de daarop volgende herinspectiebezoek. Op 4 oktober 2013 is Berkumstede door de inspectie bezocht vanuit het landelijk project binnen de inspectie rondom het thema depotheken. 1.2 Doelstelling Doel van het herinspectiebezoek aan Berkumstede was te beoordelen in hoeverre Berkumstede voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Pagina 4 van 22

1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team) en de interim bestuurder van de raad van bestuur. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; 2013. Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; 2012. Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; 2012. Veilige principes in de medicatieketen; 2012. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen; 2007. Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2011. Pagina 5 van 22

1.5 Beschrijving locatie Stichting Berkumstede bestaat uit één locatie in de wijk Berkum. Stichting De Wissel Vastgoed is eigenaar van de grond en de opstallen. Stichting Berkumstede huurt deze van Stichting De Wissel Vastgoed. Het huidige woonzorgcentrum is recent uitgebreid en vernieuwd en omvat nu tevens meerdere koop- en huurwoningen. In augustus 2013 zijn de bewoners naar het nieuwe deel verhuisd. Het nieuwe gedeelte van Berkumstede bestaat uit drie verdiepingen, waar 51 cliënten worden gehuisvest. Op de eerste verdieping verblijven veertien cliënten met een zorgzwaartepakket (ZZP) 6 waarvan twee cliënten met de functiebehandeling. Op de tweede verdieping bevindt zich de Bopz-afdeling met 22 plaatsen. Twee groepen met ieder elf cliënten. De cliënten hebben een ZZP 5 of 7. Op de derde verdieping verblijven vijftien cliënten met een ZZP 4 of 5 zonder behandeling. In het oudere gedeelte van Berkumstede wonen 30 cliënten met een wisselende ZZP variërend van 3 tot 6, waar ook echtparen kunnen verblijven. Deze cliëntengroep wordt in het kader van scheiden wonen en zorg afgebouwd. Daarnaast wordt thuiszorg geboden aan circa 50 cliënten in de aan Berkumstede gelegen wijk. Berkumstede heeft geen eigen behandeldienst. Deze wordt betrokken van de te Zwolle. De specialist bezoekt één maal per week gedurende twee tot vier uur Berkumstede. De andere leden van de behandeldienst komen zowel op consultbasis als op afroep naar Berkumstede. Er is geen contract tussen Berkumstede en een tandarts. De medicatie voor de cliënten wordt geleverd door apotheek uit Zwolle. Daarnaast is onder verantwoordelijkheid van deze apotheek een uitgiftepunt gevestigd in Berkumstede. Stichting Berkumstede is nauw verbonden met Stichting De Wissel Vastgoed. Stichting De Wissel Vastgoed verhuurt en beheert op dit moment 67 aanleunwoningen. Voor de zorgverlening wordt samengewerkt met Stichting Berkumstede. Stichting Berkumstede en Stichting De Wissel Vastgoed zijn vanwege nieuwe eisen en inzichten bezig met de realisatie van een project van renovatie, nieuwbouw en organisatieverandering. Inmiddels zijn alle woningen van Stichting De Wissel Vastgoed gerenoveerd en is het nieuwe woonzorgcentrum van Berkumstede gereed. Binnen de organisatie hebben het afgelopen jaar enkele wijzigingen plaatsgevonden. Sinds mei 2013 is een nieuwe locatiemanager aangesteld. De raad van bestuur wordt vertegenwoordigd door een interim bestuurder. Deze bestuurder blijft aangesteld tot 31 december 2013, dan vindt de fusie plaats met organisatie Stichting Driezorg te Zwolle. Ook de raad van toezicht van Berkumstede beëindigt dan haar taak als toezichthouder. Op 4 november 2013 zijn de juridische fusiedocumenten ondertekend tussen Stichting Driezorg en Berkumstede. Voor de bestuurlijke fusie tussen Stichting Driezorg en De Wissel Vastgoed is een apart formeel traject gelopen. Op 30 december 2013 zal bij de notaris de fusie worden geformaliseerd. Per 1 januari 2014 gaat het integratietraject van start. Pagina 6 van 22

2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgt een paragraaf met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 2 0 1 Cliëntdossier: 10 normen 3 7 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 3 8 0 Medicatieveiligheid: 10 normen 1 7 0 2 Vrijheidsbeperking: 11 normen 5 4 1 1 Aantal normen 2.2 Beschouwing Constateringen binnen Berkumstede reden voor grote zorg Binnen Berkumstede is in de afgelopen periode hard gewerkt om de verhuizing naar de nieuwbouw voor de cliënten soepel te laten verlopen. De nieuwbouw is ruim opgezet en ziet er uitnodigend uit. Ook is ingezet op het wegnemen van de door de inspectie geconstateerde risico s in eerdere inspectiebezoeken. Echter door de verhuizing naar de nieuwbouw, de voorgenomen fusie met Stichting Driezorg, de heersende cultuur waarbinnen (zorg)medewerkers elkaar niet of nauwelijks aanspreken, en het ontbreken van de borging is blijvend resultaat uitgebleven. Taken en verantwoordelijkheden zijn niet of onvoldoende duidelijk belegd. Binnen Berkumstede is afspraak niet altijd afspraak. Daarnaast ontbreekt het aan intern toezicht en controle om vast te stellen of afspraken ook worden nagekomen. Pagina 7 van 22

Voorbereidingen fusie nog onvoldoende gevorderd Op 31 december 2013 wordt de fusie met Stichting Driezorg definitief. Tijdens het inspectiebezoek is in de gesprekken naar voren gekomen dat de voorbereidingen op een aantal punten, ten aanzien van de continuering van de uitvoering van de zorgverlening, nog niet zijn begonnen of in een beginnend stadium zijn. Zaken die geregeld hadden moeten zijn, zijn mede door de aankomende fusie te lang uitgesteld, dit leidt tot risico s op onverantwoorde zorg. Geconstateerd is dat na anderhalf jaar de zorgleefplannen nog niet op orde zijn. De inspectie stelt vast dat ten tijde van het bezoek nog nauwelijks met de voorbereiding van de aanpassing van de zorgleefplan(systematiek) is gestart. Een vereiste voor een goede uitvoering van de zorgverlening zijn duidelijke zorgleefplannen. Dit geldt ook voor het Bopz-beleid, hiervoor geldt dat de evaluatie niet heeft plaatsgevonden in afwachting van de fusie met Stichting Driezorg. Daarnaast gaf het management aan dat het nieuwe behandelteam, op de s.o. na, nog niet bekend is. Medicatieveiligheid in het geding door niet nakomen afspraken in de keten leidt tot onprofessioneel handelen De inspectie heeft vastgesteld dat zowel apotheek, arts als zorgmedewerkers hun taken en verantwoordelijkheden niet altijd nemen om de medicatieveiligheid te borgen. Men spreekt elkaar ook binnen de keten niet/onvoldoende aan op het niet nakomen van afspraken en waar men dit wel doet niet opschaalt daar waar afspraken niet worden nagekomen. Daar waar niet systematisch wordt afgetekend door het zorgpersoneel, de arts verzuimt bij mutaties een recept uit te schrijven en de apotheek geen duidelijke deellijsten aanlevert met hierop eenduidig de deeltijden per medicament, is het professioneel handelen in het geding. 2.3 Conclusie Berkumstede voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 8 van 22

3 Handhaving Op 27 juni 2012 heeft een inspectiebezoek plaatsgevonden. Naar aanleiding van dit bezoek heeft Berkumstede verbetermaatregelen aangekondigd. Aangezien Berkumstede tijdens het inspectiebezoek van 2 december 2013 nog steeds hoge risico s scoort op onverantwoorde zorg, is de inspectie genoodzaakt maatregelen te treffen. Temeer gelet op de aanstaande fusie per 1 januari 2014, een overgangsperiode die mogelijk extra risico s op onverantwoorde zorg met zich brengt. De inspectie stelt dan ook verscherpt toezicht in voor een periode van 6 maanden. In die periode van en na verscherpt toezicht zal de inspectie aangekondigd of onaangekondigd bezoeken brengen. In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Berkumstede binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan vóór 19 januari 2014 moet zijn voldaan: Het betreft de volgende normen met betrekking tot de medicatieveiligheid: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Normen waaraan vóór 19 juni 2014 moet zijn voldaan: Sturen op kwaliteit en veiligheid; 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Cliëntdossier: 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. Pagina 9 van 22

2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 Periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan vindt plaats. Deskundigheid en inzet personeel: 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Medicatieveiligheid: 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Vrijheidsbeperking: 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 10 van 22

3.2 Resultaatsverslag Om de voortgang te kunnen bewaken verwacht de inspectie resultaatsverslagen van u (dus geen plan van aanpak) waarin per norm staat: - Of aan de norm is voldaan. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u vóór 19 januari 2014 aan moet voldoen uiterlijk 26 januari 2014. Voor de normen waar u vóór 19 juni 2014 aan moet voldoen verwacht de inspectie het resultaatsverslag uiterlijk 9 mei 2014 van u. Uiterlijk 19 maart 2014 verwacht de inspectie een voortgangsrapportage van de op dat moment bereikte resultaten. 3.3 Vervolgacties inspectie Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Daarnaast vindt een gesprek plaats met de raad van bestuur 1.. 1 Op 12 december 2013 heeft inmiddels een gesprek plaatsgevonden met de raad van bestuur a.i. van Stichting Berkumstede, de zorgmanager van Berkumstede en de sectormanager zorg van Stichting Driezorg. Pagina 11 van 22

4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Het systeem van Mic-meldingen is ten behoeve van de analyses niet gebruikersvriendelijk. Aan de inspectie is aangegeven dat het niet mogelijk is een uitdraai met de gewenste managementinformatie te maken. Ook heeft de inspectie kunnen vaststellen dat niet alle medicatie-incidenten worden gemeld. Zo wordt bijvoorbeeld het niet aftekenen op de medicatiedeellijst niet altijd gemeld. De meldingen worden onvoldoende systematisch geanalyseerd waardoor patronen en oorzaken niet altijd duidelijk worden. In het verlengde hiervan is het niet mogelijk doeltreffend te verbeteren op basis van deze analyse. Pagina 12 van 22

1.8 De wensen en behoeften van de cliënt ten aanzien van de dagbesteding zijn niet vastgelegd in het zorgdossier. Door de activiteitenbegeleider wordt aangegeven dat deze informatie op een andere plaats wordt bewaard. Voor de cliënten van bijvoorbeeld de pg-afdeling is geen individueel dagbestedingsprogamma aanwezig. Voor cliënten die verblijven op de eerste verdieping, zo wordt gemeld, is men zoekende naar een passende invulling. 4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 Periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan vindt plaats. Pagina 13 van 22

Opmerking: Binnen Berkumstede wordt gewerkt met een elektronisch cliëntdossier en een papieren cliëntdossier. Echter beide dossiers bevatten samen niet alle voor de cliënt relevante informatie. Zo wordt de lijst waarop de observaties plaatsvinden ten aanzien van het defecatiepatroon op de medicijnkar bewaard, de informatie over de hobby s en dergelijke van de cliënt in een aparte map op de afdeling. De (para)medici rapporteren weer op een andere plaats. Daarnaast trof de inspectie twee formats van het zorgplan aan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De zorg-/ ondersteuningsdoelen passen niet of onvoldoende bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De wensen en behoeften zijn onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier. 2.4 De aangetroffen risico-inventarisaties zijn niet geschikt om mogelijke gezondheidsrisico s preventief op te sporen en te beheersen. Illustratief is bijvoorbeeld de vraag of er meer dan drie keer een MIC-melding voor vallen is gedaan in het afgelopen kwartaal. Uit de gesprekken met zorgmedewerkers heeft de inspectie kunnen afleiden dat de deskundigheid op het gebied van risico-inventarisatie en preventie onvoldoende is. 2.5 De acties voortvloeiend uit zorgdoelen zijn niet altijd voldoende specifiek verwoord. Zo wordt door de arts in het MDO aangegeven dat een cliënt maximaal 1500 cc vocht per dag mag innemen. Een actie hierop is in het zorgplan niet aangetroffen. Het ECD biedt de mogelijkheid om op doelen te rapporteren. Niet systematisch wordt op alle doelen gerapporteerd. Evaluaties per zorgdoel zijn niet in het cliëntdossier aangetroffen. 2.6 In de door de inspectie ingeziene zorgdossiers zijn opdrachten van betrokken disciplines niet of onvoldoende terug te vinden. De opdrachten die de inspectie heeft gezien worden niet altijd conform de opdracht uitgevoerd. Dit wordt in gesprekken aan de inspectie bevestigd. Relevante informatie als: (samenvattingen van) diagnoses, (samenvattingen van) onderzoeken van alle betrokken zorgverleners zijn niet in het cliëntdossier aanwezig. 2.8 Historische gegevens, of een samenvatting hiervan, over de zorg- /ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties zijn niet duidelijk en volledig opgenomen. 2.9 Er is niet vastgelegd wie verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 In het Multidisciplinair overleg (MDO) worden niet alle zorgdoelen systematisch en tijdig geëvalueerd, waardoor de zorgbehoeften van de cliënt niet altijd tot hun recht kwamen. Zo heeft de inspectie kunnen constateren dat bij een cliënt met een zeer complexe zorgvraag zich acht maanden tussen de beide MDO s bevond. Ten behoeve van de evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg/ondersteuningsplan is niet of onvoldoende aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken werden nageleefd. In het verlengde hiervan werden de resultaten van de bedoelde toetsing niet gebruikt voor verbetering van de (naleving van de)zorgafspraken. Pagina 14 van 22

4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers zijn onvoldoende deskundig op het gebied van risicosignalering en preventie. Dit blijkt ondermeer uit het feit dat het voorkomt dat de specialist ouderengeneeskunde (s.o.) in situaties waarin decubitus zich manifesteert te laat wordt geraadpleegd. Of zorgmedewerkers in een situatie waar het risico op ondervoeding speelt, de cliënt extra tussendoortjes aanbiedt in de vorm van bouillon en fruit en geen diëtist wordt betrokken. Pagina 15 van 22

Uit de gesprekken heeft de inspectie kunnen opmaken dat de kennis ten aanzien van vrijheidsbeperking tekort schiet. Kennis over ziektebeelden ontvangen zorgmedewerkers via klinische lessen gegeven door de psycholoog. De medewerkers hebben geen training ontvangen in het omgaan met agressie. 3.4 Medewerkers weten niet of onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moet worden, waarom die nodig zijn en hoe ze gebruikt moeten worden. De zorgmedewerkers kennen het Basis protocol mondverzorging van Vilans zoals dat binnen Berkumstede geldt, niet. 3.5 Er is niet of onvoldoende geborgd dat alleen bekwaam en bevoegd personeel voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoert. Medewerkers houden bevoegd- en bekwaamheden bij middels het persoonlijke BIGboekje. Een centraal overzicht of registratie van bevoegd- en bekwaamheden van medewerkers is niet aanwezig. Medewerkers zeggen het boekje in hun postvakje te bewaren. Volgens het interne protocol horen de boekjes op een centrale plaats te worden bewaard. Het overzicht met voorbehouden en risicovolle handelingen in het BIG-boekje komt niet overeen met het overzicht in de beleidsnotitie van augustus 2012. 3.6 Uit de gesprekken blijkt dat niet alle medewerkers op de pg-afdeling scholing over de Wet Bopz hebben ontvangen. Ook mondzorg maakt structureel geen onderdeel van het scholingsplan uit. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn niet of onvoldoende beschikbaar wanneer nodig. Zo is er geen contract met een tandarts en bezoeken de cliënten de tandarts niet periodiek. 3.9 Ten aanzien van de aankomende fusie op 31 december 2013 speelt een taakherschikking met betrekking tot de functie behandeling. Ten tijde van het inspectiebezoek heeft het management geen aantoonbaar beleid rond de verdeling van taken en verantwoordelijkheden van de bij de functiebehandeling betrokken professionals. 3.10 Zorgmedewerkers schakelen niet altijd tijdig andere disciplines in. Zorgmedewerkers beslissen zonder overleg met de specialist ouderengeneeskunde (s.o.) dat een MDO later dan na zes maanden kan worden gehouden. 3.11 Zorgmedewerkers geven aan niet bekend te zijn met de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties. Pagina 16 van 22

4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.1 De jaarlijkse medicatiebeoordeling vindt niet aantoonbaar plaats voor alle cliënten. 4.4 Er is geen procedure waarin de aspecten rondom uitzetten, afspraken rondom de tweede controle en wijze van registreren zijn beschreven volgens de veilige principes uit de medicatieketen. Het is niet duidelijk waarom bijlage 1 Omgaan met geneesmiddelen tijdens de zwangerschap in het protocol Farmaceutische Zorg is opgenomen. De bijlagen 2 en 3 ontbreken in het protocol. Pagina 17 van 22

4.5 Er zijn geen actuele medicatieoverzichtslijsten en volledige medicatietoedienlijsten van de apotheek. Handmatig zijn wijzigingen in de medicatie en toedieningstijdstip of -dag aangebracht zonder paraaf van de arts. Soms was op de toedienlijst helemaal geen toedieningstijdstip vermeld. Bij wijzigingen in de medicatie is er niet altijd binnen 24 uur een nieuw medicatieoverzichtlijst en toedieningsformulier aanwezig. 4.7 Voor de niet gebaxterde medicatie zijn geen duidelijke afspraken met de apotheken over het toepassen van de tweede controle. De tweede controle wordt meestal niet uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. 4.8 Wijzigingen lopen niet via arts en apotheek. Handmatige wijzigingen door de medewerkers zijn op de deellijsten aangetroffen. Een voorbeeld hiervan is de halvering van een dosering Temazepam. Een paraaf van de arts ontbrak. Ook bleek van deze mutatie geen recept naar de apotheek te zijn gezonden. 4.9 Er is niet per toegediend middel geparafeerd. De inspectie kon op de deellijst waarnemen dat bijna dagelijks paraferingen ontbraken, kruisjes werden gezet of vraagtekens zijn geplaatst. De inspectie heeft hier naar aanleiding van een eerder inspectiebezoek reeds opmerkingen over gemaakt. 4.11 De koelkast waarin medicatie wordt bewaard wordt op temperatuur gecontroleerd en stond tijdens het inspectiebezoek op 10 graden. Op de dagelijkse registratie heeft de inspectie kunnen zien dat de temperatuur vaker te hoog is geweest. Uit de gesprekken is gebleken dat dit niet tot acties of overleg met de apotheek heeft geleid. Reeds meerdere malen heeft de inspectie geconstateerd dat de temperatuur van de koelkasten niet binnen de vereiste bandbreedte blijft. In de koelkast waren zeer veel, niet op naam gestelde, insulinepennen aanwezig. Pagina 18 van 22

4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Bopz-beleid is aanwezig. Uit het beleidsdocument blijkt niet welke visie Berkumstede heeft als het gaat over het toepassen van psychofarmaca bij a-specifieke onrust. De in het beleidsdocument voorgestelde evaluatie heeft niet plaatsgevonden. 5.2 Bij de meeste cliënten is de kamer afgesloten en zijn op deze kamer de meeste kastjes afgesloten. Uit de (probleem)analyse komt niet naar voren wat het gevaar is dat met deze maatregel wordt afgewend. Ook waren deze maatregelen niet genoteerd in het zorgplan of op het middel- en maatregel registratieformulier. Pagina 19 van 22

5.3 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.10 Werkinstructies (protocollen) over het toepassen van de vrijheidsbeperkende maatregelen waren aanwezig. De in het protocol voorgestelde evaluatie heeft niet plaatsgevonden. Pagina 20 van 22